Введение к работе
Актуальность проблемы.
Значимость материнской смертности в современном мировом сообществе сложно переоценить. Её уровень является ярким и основополагающим индикатором социального благополучия, экономического развития и цивилизованности любого государства. Указом Президента РФ от 28.06.2007 N 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ» показатель материнской смертности включен в критерии оценки деятельности губернаторов субъектов РФ.
Приходится признать, что мировые достижения в области снижения материнской смертности (МС) в период последних десяти лет достаточно скромны. Россия принадлежит к числу государств, в которых данная проблема стоит особенно остро. Так, уровень МС в России сегодня на 60% выше, чем в европейских странах, в 3 раза превышает таковой в странах Евросоюза и в 4 раза выше, чем в скандинавских странах (О.В. Шарапова, А.А. Корсунский, Н.Г. Баклаенко, Л.В. Поспелова 2004; И.А. Кульбаева, 2005; Abou Zahr C. and Wardlaw T., 2001; Raftery J. 2004). В связи с этим, проблема МС по-прежнему остается чрезвычайно актуальной для практического здравоохранения и отечественной науки (Н.Г. Баклаенко, 2001; В.Н. Серов, 2001; А.Л. Гридчик, 2002; М.А. Репина, 2005; Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 2008; А.П. Милованов, 2008; В.Е. Радзинский, 2009).
Запланированное ВОЗ в 1970 году снижение уровня МС в странах мирового сообщества к 2000 году в 2 раза – с 500 тысяч до 250-ти не увенчалось успехом, и в 2001 году число умерших женщин в мире возросло до 590 тысяч. Реализация ряда организационных мероприятий в некоторых субъектах РФ за период с 1997 по 2007 гг. способствовала положительным тенденциям в динамике МС - отмечалось существенное снижение показателя МС в Красноярском крае (с 95,9 до 27,5 на 100000 родившихся живыми), в Курской области (с 89,4 до 8,1 на 100000 живорожденных). Однако, несмотря на принимаемые меры по повышению качества оказания медицинской помощи в родах, число случаев материнских смертей в целом по РФ не уменьшилось, а снижение показателя МС с 2005 по 2007 гг. с 25,4 до 22,1 на 1000000 живорожденных произошло лишь за счет увеличения числа родившихся живыми (более чем на 130,5 тысяч). К 2015 году специалисты прогнозируют уменьшение количества материнских смертей лишь на 5,5%.
В Ростовской области при сопоставимом с РФ росте рождаемости показатель МС с 2000 по 2007 гг. сократился в 6,5 раз и оказался в 2,4 раза ниже среднероссийского (22,1 на 100000 живорожденных). Динамика показателя МС в Ростовской области хотя и впечатляюща, однако освещает лишь статистическую сторону, так как не раскрывает истинных причин, приводящих к смерти конкретных женщин. Остаются открытыми вопросы: почему в развитом обществе, где имеются специальные знания и доступны ресурсы, позволяющие предупредить материнские смерти, женщины продолжают гибнуть от осложнений беременности и родов? За счет каких реализованных мероприятий, технологий или программ удалось добиться устойчиво низкого уровня МС в Ростовской области на протяжении нескольких лет? Насколько их эффективность оказалась долгосрочной? Имеются ли резервы ее дальнейшего снижения? Для уточнения данных вопросов было предпринято настоящее исследование.
Цель исследования: разработать, внедрить, оценить эффективность комплекса мероприятий по снижению уровня материнской смертности, и научно обосновать резервы её дальнейшего снижения.
Задачи исследования:
-
Проанализировать динамику показателя и структуру причин материнской смертности в период ее наивысшего уровня (2000-2003 гг.) и оценить клиническую и экономическую эффективность комплекса мероприятий, приведших к снижению материнских потерь (2004-2007 гг.) по данным официальной статистики МЗ Ростовской области.
-
Провести клинический анализ случаев материнских смертей в зависимости от нозологических причин за период с 2000 по 2007 гг.
-
Оценить роль формулировки и рубрикации заключительного клинического диагноза в лечебной тактике и формировании структуры материнских потерь.
-
Провести углубленный клинико-патологоанатомический анализ случаев материнских смертей.
-
Обосновать выбор своевременной и дифференцированной лечебной тактики септицемии в родах и послеродового сепсиса.
-
Проанализировать результаты анкетного опроса специалистов службы родовспоможения о приоритетных факторах, определяющих материнскую смертность.
-
Провести анализ случаев «Едва не умерших» женщин и обосновать его значимость в снижении материнских потерь на региональном уровне.
-
Определить степень индивидуального и комплексного влияния дефектов лечебно-диагностического процесса на исходы беременности и родов в группах предотвратимых и непредотвратимых материнских потерь и случаев «Едва не умерших» корреляционным многофакторным анализом.
Научная новизна.
-
Впервые, с применением сравнительного клинического и углубленного патологоанатомического анализа случаев материнских смертей, проведено изучение эволюции причин и структуры материнской смертности в Ростовской области за 2000-2007 гг.
-
Уточнен нозологический профиль материнских смертей и интенсивные показатели материнской смертности в Ростовской области.
-
Проведена клинико-морфологическая оценка и иммуногистохимическая верификация двух основных нозологических форм сепсиса с различными входными воротами инфекции – септицемии в родах и послеродового сепсиса как первоначальных причин материнских смертей.
-
Научно обоснована целесообразность систематического анализа случаев «Едва не умерших» пациенток ввиду доказанного сходства факторов, приведших к летальному исходу в случаях предотвратимых материнских смертей и к его высокому риску у «Едва не умерших» пациенток.
Практическая значимость.
-
Показана клиническая и экономическая эффективность разработанных и реализованных мероприятий в снижении показателя материнской смертности в Ростовской области.
-
Установлено, что реализованным резервом снижения материнской смертности в Ростовской области стала разработка и внедрение «Клинико-диагностических стандартов в акушерстве и гинекологии», «Стандартов ведения родов (акушерский протокол)», методических пособий, позволивших сократить количество предотвратимых материнских потерь, частоту ошибок в составлении заключительных клинических диагнозов.
-
Обоснована необходимость своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетического лечения двух основных нозологических форм сепсиса – септицемии в родах и послеродового сепсиса, позволяющих локализовать системную воспалительную реакцию на этапе первичного очага.
-
Выявлено, что внедрение с 2004 года жесткого мониторинга как средства максимально полного выявления пациенток групп риска и контроля эффективности их ведения позволило увеличить количество выездных консультаций и обеспечить своевременный перевод пациенток групп риска из сельских акушерских стационаров в учреждения родовспоможения III уровня.
-
Разработана компьютерная Программа мониторинга беременных.
-
По результатам анонимного анкетного опроса специалистов службы родовспоможения определена необходимость пересмотра и коррекции системы постдипломного образования.
положения, выносимые на защиту:
-
Реализация ряда резервов (разработка региональных директивных документов, клинико-диагностических стандартов, улучшение клинической и патологоанатомической диагностики причин материнских смертей) способствовала сокращению числа материнских потерь от акушерских кровотечений (в 2,8 раза), сепсиса (в 3,6 раза), гестоза – (в 3,8 раза), осложнений анестезии (в 2,2 раза), экстрагенитальной патологии (в 7,7 раза) и в целом определила выраженное снижение показателя материнской смертности в Ростовской области.
-
Ошибки в составлении заключительного клинического диагноза случаев материнских смертей (нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, неправильная трактовка первоначальной причины) объективно определяют дефекты диагностики и отражают ошибочную лечебную тактику.
-
Недостаточная диагностика сепсиса, недоучет случаев разрыва матки и технических дефектов операций, гипердиагностика преэклампсии и экстрагенитальных заболеваний как первоначальных причин летальных исходов искажают нозологический профиль и интенсивные показатели материнской смертности в Ростовской области.
-
Клинико-морфологическая оценка и иммуногистохимическая верификация двух основных нозологических форм сепсиса – септицемии в родах и послеродового сепсиса с различными входными воротами инфекции определяют необходимость их своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетически обоснованного лечения.
-
Резервом дальнейшего снижения уровня материнских смертей следует считать тщательный клинический анализ случаев «Едва не умерших» пациенток, целесообразность которого подтверждается однонаправленной корреляционной зависимостью между неблагоприятным исходом и дефектами лечебно-диагностического процесса, допущенными в случаях предотвратимых материнских смертей и его высоким риском у «Едва не умерших» женщин.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на VII и IX Российских форумах «Мать и дитя», г. Москва (2005, 2007), на 9 ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН; научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологи и педиатрии», г. Ростов-на-Дону (2004), 10-ой Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии», Саратов (2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», г. Ростов-на-Дону (2005, 2007), в рамках итоговых Коллегий Минздрава Ростовской области (2007; 2008); Междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, перинатологии и реаниматологии в неонатологии (Владикавказ, 2009).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ – 11.
Внедрение результатов в практику.
Результаты исследования положены в основу решений Коллегий и положений приказов МЗ Ростовской области в период с 2000 по 2007 годы, направленных на улучшение качества акушерско-гинекологической помощи в регионе:
- «О неотложных мероприятиях по снижению материнской смертности в Ростовской области». Приказ МЗ РО от 24.12.2001 №330;
- «О патоморфологической диагностике операционного материала». Приказ МЗ РО от 04.02.2003 г. № 31;
- «Об утверждении протоколов ведения беременных в женской консультации». Приказ МЗ РО от 31.03.2005 г. № 142;
- «Об утверждении клинико-диагностических протоколов в гинекологии». Приказ МЗ РО 10.10.2007 г. № 448;
- «Об областной целевой программе «Развитие службы детства и родовспоможения Ростовской области на 2008-2010 годы». Решение коллегии Администрации Ростовской области от 14.04.2008 г. №13.
Основные положения диссертации использованы для подготовки ежегодных итоговых отчетов Отдела охраны здоровья матери и ребенка МЗ Ростовской области, в качестве обучающего материала на заседаниях областных комиссий родовспоможения и акушерских семинарах, в лекционных курсах, практических и семинарских занятиях на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС РостГМУ, в практической деятельности учреждений службы родовспоможения Ростовской области.
Объем и структура диссертации.
