Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5-10
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭНДОМЕТРИТЕ ПОСЛЕ
РОДОВ 11-39
Послеродовой эндометрит: этиопатогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение 11-27
Применение естественных цитокинов в медицине 27-39
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40-49
Материал исследования 40-43
Методы исследования 43-49
ГЛАВА 3. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА 50-63
3.1. Оценка факторов инфекционного риска 50-61
3.2 Профилактика эндометрита 61-63
ГЛАВА 4. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА б4~91
4.1 Клинические формы эндометрита 64-66
Диагностика послеродового эндометрита на основании комплексного эхографического исследования (биометрия и допплерометрия) 66-72
Диагностика эндометрита на основании цитоморфологического исследования и определения ИЛ-1 метроаспирата 72-76
Диагностика амниальной инфекции на
основании цитоморфологического и
Hf\ 70
гистологического исследований последа
4.3 Комплексное лечение послеродового 79-87
эндометрита с местным применением
цитокинов
4.4 Лечение послеродовой субинволюции матки 88-91
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 92-99
ВЫВОДЫ 100
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 101-102
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 103-122
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГСЗ - гнойно-септические заболевания
ДМ - допплерометрия
ИЛ-1, 2 - интерлейкины
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия
Ig - иммуноглобулин
ИР - индекс резистентности
ИФН- интерферон
КЕЦ - комплекс естественных цитокинов
КС - кесарево сечение
КОЕ/мл - колониеобразующие единицы в мл
ЛТВ - лейкотриены
МИФ - фактор, ингибирующий миграцию макрофагов
ПГЕ - простогландины
ПИ - пульсационный индекс
ПЭ - послеродовой эндометрит
ПОЛ - перекисное окисление липидов
СДО -систолодиастолическое отношение
СИ - субинволюция матки
ТФР - трансформирующий фактор роста
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФИ - фагоцитарный индекс
ФНО - фактор некроза опухоли
ФЧ - фагоцитарное число
Введение к работе
Послеродовые гнойно-септические заболевания представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как до сих пор являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Несмотря на достигнутые успехи профилактики и лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний, частота этой патологии в последние годы не снижается. В структуре причин материнской смертности септические осложнения занимают 2-4-е место [30, 31, 34, 72, 73, 83, 84, 89, 165, 168, 181, 184, 197].
Одной из наиболее распространённых форм гнойно-воспалительных заболеваний пуэрперия является послеродовой эндометрит. Частота его после самопроизвольных родов составляет 3-8%, после кесарева сечения - свыше 10-20%, а у родильниц с высоким инфекционным риском - 13,3-54,3% [5, 30, 32, 45,83,84,89, 106,133, 181, 184].
Несмотря на постоянное совершенствование диагностики послеродовых
осложнений, внедрение в акушерскую практику таких высокоинформативных
методов обследования, как эхография и гистероскопия, ряд вопросов,
связанных с ранними диагностическими критериями эндометрита после родов,
остается нерешённым. В настоящее время для совершенствования
ультразвукового исследования предложены новые диагностические
технологии, наиболее доступной из них является допплерометрия маточного и
микроциркуляторного кровотока. Отсутствие диагностических
допплерометрических критериев при физиологическом и осложнённом течение пуэрперия, препятствует её широкому использованию для диагностики осложнений послеродового периода.
Лечение гнойно-септических осложнений является одной из наиболее важных проблем в современном акушерстве и рассматривается с позиций учения об инфицированной ране [73, 78, 88, 106]. Область плацентарной площадки полости матки при физиологическом течении послеродового периода
6 представляет асептическую рану, а при развитии эндометрита гнойную рану. «Акушерская рана», находящаяся в матке, при послеродовом эндометрите имеет присущие только ей особенности, так как развивается одновременно с деструкцией децидуальной ткани и остатков гравидарного эндометрия. Хирургическая обработка раневой поверхности при лечении эндометрита направлена на удаление патологических включений из полости матки. Это может быть осуществлено различными способами: внутриматочным диализом, выскабливанием или вакуум-аспирацией содержимого полости матки [73, 79, 88,92,97,137, 181].
В настоящее время в осуществлении защиты макроорганизма от инфекции большое значение придаётся местным неспецифическим факторам защиты. В процессе инфекционного заболевания, механического повреждения тканей организм формирует неспецифическую воспалительную реакцию, которая направлена на обезвреживание, связывание и удаление из организма инфекционного агента [22, 27, 144, 155, 156]. От адекватности данной реакции зависит исход заболевания. Инициируют развитие первичной воспалительной реакции эндогенные цитокины: интерлейкины - 1, 2, 4, 6, 8; фактор некроза опухоли и гамма - интерферон, обладающие иммунокорригирующим, антибактериальным, противовирусным действием [21, 22, 27 , 48, 49, 134, 144, 146, 156].
В многочисленных исследованиях, посвященных проблеме терапии послеродовых ГСЗ доказана необходимость применения препаратов, направленных на коррекцию нарушений иммунитета [4, 21, 42, 43, 53, 60, 62, 64, 91, 103, 105, 146]. Наиболее перспективными являются средства, воздействующие на фагоцитарную систему, так как фагоцитоз играет решающую роль в элиминации внеклеточных бактерий, а активация клеток моноцитарно-макрофагального ряда вызывает стимуляцию всех компонентов иммунной системы. Несмотря на большой арсенал иммунокорригирующих средств, поиск новых наиболее эффективных и безопасных продолжается [4].
Открытие системы цитокинов привело к разработке нового направления в иммунофармакологии-цитокинотерапии, локальное применение последних обеспечивает максимальный эффект действия этих иммунопентидов на клеточные элементы [85, 107, 116, 127, 147, 155, 156, 196].
Применение комплекса естественных цитокинов с успехом может быть использовано для профилактики и лечения послеродового эндометрита, а определение их содержания, как инициаторов первичной воспалительной реакции, является одним из методов его ранней диагностики.
В то же время многие вопросы, связанные с возможностью применения естественных цитокинов при ведении пациенток из группы высокого инфекционного риска после родов, не разработаны, отдельные положения по их клиническому использованию нуждаются в клинической апробации. Успешное решение данных вопросов позволит существенно улучшить результаты профилактики и лечения послеродового эндометрита, что и определило цель и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптимизация диагностики, профилактики и терапии послеродового эндометрита.
Для решения поставленной цели определены следующие задачи.
ЗАДАЧИ
Выявить особенности клинического течения послеродового эндометрита.
Выделить группы риска по развитию послеродового эндометрита.
Изучить допплерометрические параметры кровотока в маточных артериях и микроциркуляторном русле, цитоморфологический тип метроасиирата и активность интерлейкина-1 маточных лохий для ранней диагностики эндометрита после родов.
Провести сравнительную оценку эффективности местного применения естественных цитокинов и традиционной терапии послеродового эндометрита.
5. Разработать и внедрить в акушерско-гинекологическую практику комплексный метод диагностики, профилактики и терапии послеродового эндометрита.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА В работе впервые:
определены допплерометрические показатели маточного кровотока при физиологическом и осложненном течении послеродового периода;
установлены критерии распространённости воспалительного процесса в матке на основании энергетической допплерометрии;
подтверждены количественные критерии активности интерлейкина-1 маточных лохий, позволяющие диагностировать развитие доклинической стадии эндометрита после родов;
обоснован метод локальной иммунокорригирующей профилактики и терапии послеродового эндометрита, основанный на внутриматочном применении комплекса естественных цитокинов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На основании полученных результатов предложен алгоритм диагностических, профилактических и лечебных мероприятий но ведению родильниц с осложнённым течением послеродового периода.
Разработанные критерии диагностики воспалительного процесса в матке на основании эхографической допплерометрии маточного и микроциркуляторного кровотока позволяют определить степень распространённости инфекционного процесса.
Определение активности интерлейкина-1 маточных лохий помогает диагностировать стертые формы эндометрита, а также контролировать эффективность лечения.
Местное применение естественных цитокинов в комплексе профилактических и лечебных мероприятий позволяет снизить частоту тяжёлых форм эндометрита, сократить количество оперативных
внутриматочных вмешательств, повысить эффективность профилактики и лечения послеродового эндометрита, сократить сроки пребывания родильниц в акушерском стационаре.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Эффективность профилактики и терапии послеродового эндометрита
определяется выделением групп высокого риска, своевременной и
дифференцированной профилактикой, ранней диагностикой инфекционного
процесса на доклинической стадии его развития и рациональным лечением с
включением естественных цитокинов.
2. Диагностика эндометрита после родов на доклинической стадии его
развития на основании допплерометрии маточного и мнкроциркуляторного
кровотока, а также определения активности инициаторов первичной
воспалительной реакции и цитологического типа мстроаспирата позволяет
своевременно и адекватно проводить комплексную профилактику и терапию
заболевания.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, патологической анатомии, на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии.
Материалы диссертации докладывались: на 8 Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (2001), 3 Российском научном форуме «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» (2001), научно-практической конференции молодых учёных (Смоленск, СГМА, 2003).
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, отражающих основные положения исследования.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Разработанные методы внедрены в клиническую практику акушерско-гинекологического стационара МЛПУ «Клиническая больница №1» и МЛПУ «Клинический родильный дом» г. Смоленска, учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 197 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 12 рисунками.
