Введение к работе
Актуальность проблемы
Привычное невынашивание беременности (ПНБ) – одна из ведущих проблем современного акушерства. В последние годы, благодаря успехам в понимании этиологии и патогенетических механизмов, лежащих в основе привычного невынашивания беременности, достигнуты значительные успехи в лечении, а ранняя диагностика и терапия способствовала увеличению частоты доношенных беременностей и своевременных родов в данной группе женщин. В структуре причин привычного невынашивания беременности одними из основных являются аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, требующие длительной, на протяжении всей беременности, терапии гепарином или комбинированного лечения гепарином и глюкокортикоидами. Возможным побочным эффектом такой терапии является снижение минеральной плотности костной ткани с развитием остеопении и остеопороза.
Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), основными проявлениями которого являются переломы костей, нередко выявляется у женщин репродуктивного возраста. Помимо известных факторов риска (наследственность, дефицит эстрогенов, недостаток кальция в пище и др.), снижению МПКТ у женщин способствуют физиологические изменения во время беременности. Предполагается, что потеря костной массы, при неосложненной беременности, восстанавливается после родов. В случае исходно низких показателей МПКТ до беременности из-за вторичных причин восстановление МПКТ после родов не происходит.
Актуальность изучения состояния костной ткани при беременности обусловлена, с одной стороны, наступлением беременности у женщин с исходной остеопенией или остеопорозом, с другой стороны – использованием препаратов, вызывающих снижение МПКТ во время беременности. Особое значение изучаемая проблема приобретает на фоне широкого внедрения и совершенствования вспомогательных репродуктивных технологий, следствием чего стало возможным наступление беременности у женщин с заболеваниями, сопровождаемыми гипоэстрогенией и, как следствием, остеопенией или остеопорозом. Это, прежде всего: аменорея различного генеза, в том числе синдром Шерешевского-Тернера, преждевременное истощение яичников. Нередко у женщин с бесплодием эндокринного генеза беременность наступает в результате экстракорпорального оплодотворения. В анамнезе у этих пациенток неоднократные курсы такой терапии, как агонисты ГнРГ, вызывающие остеопению. Несмотря на успехи в изучении состояния костной ткани у женщин вне беременности, надежные критерии диагностики, а также частота остеопении и остеопороза во время беременности, в том числе при привычном невынашивании, не определены.
Таким образом, проблема профилактики и терапии остеопении и остеопороза у женщин с привычным невынашиванием беременности – одна из актуальных проблем современного акушерства и гинекологии (Сидельникова, В.М., 2008; Лазебник С.Б., 1997; Jerome, С.P., 2004). Необходимость понимания патогенеза и своевременной диагностики остеопении у женщин с привычным невынашиванием беременности, обусловлена тем фактом, что патологические изменения костной ткани, наблюдаемые на фоне длительной терапии гепарином и глюкокортикоидами являются предрасполагающими факторами для развития остеопороза в последующем. Поэтому, весьма актуальным представляется изучение состояния костной ткани на разных сроках беременности у женщин с привычным невынашиванием аутоиммунного и аллоиммунного генеза на фоне монотерапии низкомолекулярными гепаринами или в сочетании с глюкокортикоидами.
Цель исследования: оценить влияние терапии низкомолекулярным гепарином и глюкокортикоидами на костную ткань у беременных с привычным невынашиванием.
Задачи исследования:
-
Представить клиническую характеристику женщин с ПНБ аутоиммунного и аллоиммунного генеза с учетом оценки факторов риска остеопороза до беременности в сравнении со здоровыми женщинами контрольной группы.
-
Проанализировать факторы риска остеопороза и их взаимосвязь с МПКТ у женщин с ПНБ аутоиммунного и аллоиммунного генеза до беременности.
-
Определить МПКТ по данным денситометрии у женщин с привычным невынашиванием беременности и в контрольной группе здоровых женщин до беременности и после родов.
-
Определить уровни маркеров костного ремоделирования у женщин с привычным невынашиванием беременности и в контрольной группе здоровых женщин в разные сроки беременности и после родов.
-
Выявить наиболее значимый маркер костного ремоделирования и показатели денситометрии для оценки МПКТ у беременных женщин с привычным невынашиванием беременности.
Научная новизна
В работе оценена распространенность остеопении, изучены факторы риска остеопороза и их взаимосвязь в группе женщин с привычным невынашиванием беременности. Впервые для оценки костной ткани у женщин с привычным невынашиванием беременности использован метод рентгеновской двухэнергетической денситометрии с одновременной оценкой МПКТ в двух областях скелета: поясничных позвонках и шейке бедренной кости. Также изучены изменения процессов костного ремоделирования и МПКТ у женщин с физиологически протекающей беременностью.
Установлены патогенетические механизмы снижения МПКТ на фоне сочетанного применения гепарина и ГК. За счет динамической оценки уровней маркеров костного ремоделирования в каждом триместре беременности и после родов, отмечена преобладающая роль процессов костной резорбции на фоне терапии гепарином и ГК. Выявлены особенности костного ремоделирования как при неосложненной беременности, так и при использовании гепарина и ГК у женщин с ПНБ. Установлено усиление процессов костной резорбции при отсутствии изменений процессов костеобразования на фоне терапии гепарином и ГК при беременности. Таким образом, доказана необходимость использования дополнительных критериев подбора адекватной дозы ГК и гепарина во время беременности.
Практическая значимость работы
В работе доказана высокая информативность оценки факторов риска остеопороза для прогнозирования остеопении у женщин с ПНБ. На основании установленной достоверной взаимосвязи между МПКТ и отдельными факторами риска остеопороза выделен дополнительный фактор риска остеопороза у женщин с ПНБ: длительная терапия гепарином и ГК во время предшествующих беременностей. Определены наиболее информативные денситометрические критерии: значения МПКТ в поясничных позвонках, позволяющие выявлять пациенток, с повышенным риском развития остеопении. Доказано, что денситометрия до беременности и определение уровней дезоксипиридиналина (ДПД) и кальция в моче во время беременности может применяться как для подбора доз ГК и гепарина, так и для обоснования использования более высоких доз кальция и витамина Д при беременности у женщин с ПНБ. Внесены дополнения в программу подготовки к беременности и ведения беременности у женщин с привычным невынашиванием аутоиммунного и аллоиммунного генеза.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и основные рекомендации, разработанные на их основе, внедрены в учебно-методическую работу кафедры ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 144 источника, из которых 71 – на русском и 73 – на английском языке.
Положения, выносимые на защиту:
-
У женщин с привычным невынашиванием беременности, обусловленным АФС и сенсибилизацией к ХГЧ, снижены значения минеральной плотности костной ткани, а остеопения выявляется чаще по сравнению со здоровыми женщинами такого же возраста, что обусловлено длительной терапией гепарином и/или глюкокортикоидами во время предыдущих беременностей.
-
Терапия низкомолекулярным гепарином и глюкокортикоидами у беременных с привычным невынашиванием, обусловленным АФС и сенсибилизацией к ХГЧ, вызывает снижение минеральной плотности костной ткани с развитием остеопении после родов, обусловленное усилением процессов костной резорбции.
-
Прогностическими критериями развития остеопении у женщин с привычным невынашиванием беременности, требующим длительного применения гепаринов и глюкокортикоидов являются: значения минеральной плотности костной ткани в поясничных позвонках ниже нормы до беременности, а также повышенные уровни экскреции дезоксипиридинолина и кальция с мочой в третьем триместре беременности.
