Содержание к диссертации
Список сокращений 4
Введение 6
Глава 1. Современные представления о состоянии репродуктивной системы у женщин, больных хроническим тонзиллитом (XT). Обзор литературы 15
1.1. Физиологические особенности регуляции репродуктивной системы
у женщин в возрастном аспекте 15
1.2. Современные представления об иммуно-гормональном гомеостазе
в женском организме 34
1.3. Влияние XT на формирование патологии репродуктивной системы
и методы ее коррекции 49
Этиопатогенез хронического тонзиллита 49
Небные миндалины ~ иммуно—компетентный орган 50
Иммунная функция небных миндалин при XT 54
Изменение иммунной реактивности организма при XT 55
Хронический тонзиллит - преморбидный фон в формировании
патологии репродуктивной системы 57
1.4. Методы лечения больных с нарушением менструальной функции
на фоне XT и с тонзиллэктомией в анамнезе 59
Глава 2. Материалы и методы исследования 64
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных больных и
группы контроля в периоде полового созревания 71
Данные анамнеза ^ .... 72
Физическое и половое развитие обследованных девушек 73
Менструальная функция (МФ) обследованных больных 75
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) 77
Данные анамнеза и МФ обследованных больных 78
Характеристика физического и полового развития пациенток подгруппы «А» 82
Состояние репродуктивных органов у больных с ДМК и XT
и пациенток группы контроля ^ 83
3.4.4. Гормональное состояние репродуктивной системы у больных
сДМКиХТ 90
3.4.4.а. Функции яичников 90
3.4.4.6. Функция надпочечников 94
3.4.4.6. Гонадотропная функция гипофиза 94
3.4.4.2. Функция высших регулирующих центров и ЭЭГ 99
3.4.4. д. Состояние мембрано-рецепторного комплекса
Т-лимфоцитов и биологические показатели у больных с ДМК и XT . . 100
3.5. Олигоменорея (ОМ) 104
Данные анамнеза и МФ обследованных пациенток 104
Характеристика физического и полового развития пациенток подгруппы «Б» 108
Состояние репродуктивных органов у больных с ОМ и XT и пациенток подгруппы «Б» 109
Гормональное состояние репродуктивной системы
у больных с ОМ и XT 112
3.5.4.а. Функция яичников 112
3.5.4.6. Функция надпочечников 116
3.5.4.6. Гонадотропная функция гипофиза 116
3.5.4.2. Функция высших регулирующих центров и ЭЭГ 121
3.5.4. д. Состояние мембрано-рецепторного комплекса
Т-лимфоцитов и биологические показатели у больных с ОМ 123
3.6. Вторичная аменорея (АН) - 127
Данные анамнеза и МФ обследованных больных 127
Характеристика физического и полового развития пациенток подгруппы «В» 131
Состояние репродуктивных органов у больных подгруппы «В»
и пациенток группы контроля 132
3.6.4. Гормональное состояние репродуктивной системы
у больных с All и XT . 135
3.6.4.а. Функция яичников 135
3.6.4.6. Функция надпочечников 136
3.6.4.8. Гонадотропная функция гипофиза 136
3.6.4.г. Функция высших регулирующих центров и ЭЭГ 139
3.6.4. д. Состояние мембрано-рецепторного комплекса Т-лимфоцитов и
биологические показатели у больных с All и XT 142
Глава 4. Лечение больных с нарушением менструальной функции
на фоне XT и ТЭ в анамнезе 146
Глава 5. Состояние репродуктивной системы у женщин с нарушением
менструальной функции и XT в анамнезе 164
5.1. Состояние репродуктивной системы у окенщин с ДМК и XT в анамнезе . . 164
5.1.1. Оценка состояния репродуктивной системы у «здоровых» женщин
с ДМК иХТ в анамнезе (I группа) .165
5.1.2. Оценка состояния репродуктивной системы у «больных» женщин
с ДМК и XT в анамнезе после комплексной терапии
при отрицательном ее эффекте (II группа) 171
5.2. Состояние репродуктивной системы у окенщин с ОМ и XT в анамнезе . . 176
5.2.1. Оценка состояния репродуктивной системы у «здоровых» женщин
с ОМ и XT в анамнезе (I группа) 176
5.2.2. Оценка состояния репродуктивной системы у «больных» женщин
с ОМ и XT в анамнезе после комплексной терапии
при отрицательном ее эффекте (II группа) 182
5.3. Состояние репродуктивной системы у окенщин с All и XT в анамнезе. . . 187
5.3.1. Оценка состояния репродуктивной системы у «здоровых» женщин
с All и XT в анамнезе (I группа) 188
5.3.2. Оценка состояния репродуктивной системы у «больных» женщин
с АН и XT в анамнезе после комплексной терапии
при отрицательном ее эффекте (II группа) 194
Глава 6. Течение беременности и родов у женщин с нарушением МФ
и XT в анамнезе 198
Особенности течения беременности иродову окенщин с ДМК и XT в анамнезе 199
Особенности течения беременности и родов у окенщин с ОМ и XT в анамнезе 204
Особенности течения беременности и родов у окенщин с АН и XT в анамнезе 209
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 213
Выводы 266
Практические рекомендации 269
Приложение 272
Литература 281
Список сокращений
P - половое оволосение РОК - розеткообразующие
клетки PC - репродуктивная система СК - стволовые клетки СПМ - сочетанная патология
матки СРГ - соматолиберин СТГ - соматотропный гормон Тк - Т-киллеры Тл - Т-лимфоциты ТРГ=ТРФ - тиреолиберин Тс - Т-супрессоры ТТГ - тиреотропный гормон Тх - Т-хелперы ТЭ - тонзиллэктомия УЗИ - ультразвуковое
исследование ФГА - фитогемаглютинин ФСГ - фолликулостимули-
рующий гормон ФТ - физиотерапия
ХВГП - хроническая внутриутробная гипоксия плода
ХПН - хроническая плацентарная недостаточность
XT - хронический тонзиллит
ЦАМП- циклическая
аминопептидаза
ЦАМФ- циклическая аденозин-монофосфорная кислота
ЦВТ - циклическая
витаминотерапия
ЦГМФ- циклический
гуанозинмонофосфат
ЦГТ - циклическая
гормонотерапия
ЦК - цервикальный канал
ЦН - циклические нуклеотиды
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭЭГ - электроэнцефалограмма
ЮК - ювенильное кровотечение
Введение к работе
Актуальность проблемы: В охране здоровья женщины важнейшим аспектом является профилактическое направление гинекологии. С этих позиций трудно переоценить значение пубертатного периода в формировании репродуктивной системы, когда она высокочувствительна к неблагоприятным факторам.
Среди них ведущую роль играют острые и хронические заболевания и, особенно, хронический тонзиллит (XT). Он занимает одно из первых мест как по частоте - 16,5-35% (И.Б.Солдатов, 1997; А.В.Головнев, 2001; И.В.Фанта и соавт., 2001), так и по разнообразию патогенных воздействий на другие органы и системы, в том числе и репродуктивную систему (В.С.Дергачев, 2000; А.Н.Славский, 2000).
Актуальность проблемы обусловлена также тем, что частота нарушений в системе репродукции женщин с XT достигает 60% (А.Н.Славский, ~ 2000). Хроническое поражение небных миндалин сопровождается всасыванием бактериальных токсинов и может оказывать существенное отрицательное воздействие на эндокринную функцию генеративной системы (В.Г.Орлова и соавт., 1981; В.С.Дергачев, 2000; А.Н.Славский, 2000).
В трудах ряда ученых показано, что XT может вызывать нарушение менструальной функции (МФ) у девочек в периоде полового созревания (Н.Г.Красильникова, 1985; Н.М.Веселова, 1989) с последующим бесплодием в детородном периоде (Н.С.Тарасенкова и соавт., 1977; А.В.Захарова и соавт., 1981).
Но другие исследователи (НЛУланова и соавт., 1976), не отметив влияния XT на менструальную функцию (МФ) девочек, обратили внимание на значительное число среди них больных с ожирением I—III степени.
Серьезного внимания заслуживает информация о формировании у больных с XT гипоталамического синдрома (С.Н.Нуритдинов, 1972; А.М.Моненков, 1979; А.В.Винницкий и соавт., 1991). В его течении выделя-
ют 3 формы: вегетативно-сосудистую, нейроэндокрино-обменную и нейро-трофическую (С.Н.Нуритдинов, 1972).
Ведущая роль в развитии гипоталамического синдрома на фоне XT отводится токсико-инфекционным процессам (А.В.Винницкий и соавт., 1991; А.М.Монаенков, 1979) и эндогенной метаболической интоксикации (Халед Авад Эль Махри, 2001).
В настоящее время невропатологи рассматривают XT как один из трех ведущих факторов в формировании гипоталамического синдрома (ГС) наряду с вирусными заболеваниями и травмой (И.В.Терещенко, 1989; Н.В.Арты-мук и соавт., 1997).
Однако в описании клиники ГС тонзилогенной этиологии у женщин отсутствует информация о состоянии их репродуктивного здоровья, течении беременности и родов и перинатальных исходах. В патогенезе ГС у женщин с XT не рассматривается роль иммунной системы.
В исследованиях отоларингологов в последнее десятилетие большое внимание уделяется изменениям в иммунном статусе больных с XT (А.А.Шейхаметов, 2001; В.С.Дергачев, 2000; М.М.Жафаров, 1993; В.Р.Де-менков и соавт., 2000; О.Ф.Мельников, 1980). Воздействие на иммунную систему используется авторами в лечении больных с XT (В.Р.Деменков и соавт., 2000; В.С.Дергачев, 2000).
Наряду с консервативной используется и оперативная тактика лечения больных XT — тонзиллэктомия (ТЭ). Последняя широко распространена, несмотря на имеющиеся данные об отсутствии восстановления иммунного статуса ни сразу после операции, ни в более отдаленные сроки (А.В .Черныш, 1996).
Источники информации, посвященные влиянию ТЭ на репродуктивную систему девушек и женщин малочисленны. Существуют лишь единичные работы о комплексном лечении девушек с XT с целью регуляции МФ и санации носоглотки (Н.М.Веселова, 1989), но отсутствует анализ отдаленных
результатов этой терапии в зависимости от формы XT и характера нарушений МФ в анамнезе.
До настоящего времени не определены патологические аспекты нарушений основных функций репродуктивной системы больных с XT и потому отсутствует системный подход к вопросам их профилактики и лечения.
В связи с этим актуальным является изучение методов патогенетической терапии больных с дисфункцией яичников на фоне XT и ТЭ в анамнезе на основе оценки взаимосвязи иммунной и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в хронологическом аспекте.
Такой подход позволит ускорить решение проблемы профилактики поражения системы репродукции у девочек с XT. Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не обнаружили анализа состояния иммунной и ней-роэндокринной систем у больных XT в возрастном аспекте: в пубертатном и детородном периодах, при консервативной и оперативной тактиках лечения XT. Отсутствует также информация о течении у них гестации, родов и состоянии новорожденных.
Таким образом, представляется актуальным изучение состояния репродуктивной системы женщин в возрастном аспекте до и после комплексной терапии по поводу нарушения МФ в пубертатном периоде на фоне XT и после ТЭ с оценкой их репродуктивного здоровья в детородном периоде.
Цель исследования: Оптимизация диагностики, лечения и профилактики осложнений в репродуктивном здоровье у девушек и женщин с нарушением менструальной функции на фоне хронического тонзиллита.
Задачи исследования:
1. Изучить преморбидный фон, состояние репродуктивной системы (PC) и клеточного звена иммунитета у девочек с нарушением менструальной функции (НМФ) на фоне XT и ТЭ в анамнезе до и после лечения - комплексной терапии (КТ).
Изучить патогенез НМФ у больных с XT и ТЭ в анамнезе, выделить группы риска по формированию гипоталамо-тонзилляторного синдрома (ГТС).
Оценить отдаленные результаты комплексной терапии путем анализа состояния репродуктивной системы больных в динамике: в пубертате и в детородном периоде (спустя 10-15 лет) после ТЭ и консервативного лечения XT с учетом клинических форм XT и нарушении менструальной функции в детстве (ДМК, олигоменорея, вторичная аменорея).
Провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения XT (консервативного и оперативного) по глубине клинических проявлений гипоталамо-тонзиллярного синдрома (ГТС) у девушек в пубертатном и детородном периодах жизни.
Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с XT и ТЭ в анамнезе после комплексной патогенетической терапии, проведенной в пубертатном периоде.
Разработать алгоритм обследования и пути профилактики нарушений репродуктивной системы у больных с XT.
Научная новизна: Впервые обоснован патогенез новой нозологической формы: гипотоламо-тонзиллярного синдрома (ГТС), сформировавшегося у больных с XT вследствие гипофункции гипоталамуса при снижении функции Т-лимфоцитов, приводящей к мультиорганному поражению репродуктивной системы.
Благодаря 15-летнему наблюдению за больными с нарушением МФ на фоне XT с пубертатного до детородного периода включительно:
Проведена комплексная оценка состояния репродуктивной системы больных в динамике и особенностей их менструальной и детородной функции;
Определена частота и структура гинекологических моно- и муль-тиорганных заболеваний и их динамика в возрастном аспекте в зависимости от форм нарушения менструальной функции (ДМК, ОМ, АП) и особенностей течения XT (КФХТ, ДФХТ, ТЭ, проведенной в различные возрастные периоды).
Впервые выделены группы риска по формированию ГТС. К ним относятся девочки с нарушением МФ с отягощенной наследственностью по XT у родителей и нарушением МФ у матерей при КФХТ с длительностью заболевания более 3-х лет в период становления МФ и ТЭ в период, близкий к менархе, и больные с ДФХТ.
Обоснование патогенеза ГТС проведено благодаря интерпретации собственных клинико-лабораторных данных на основе достижений гинекологической эндокринологии, оториноларингологии, иммунологии, нейро- ' иммуно-эндокринологии, цитологии, мембранологии, биоритмологии, физики магнитных полей, электрофизиологии.
Анализ наших наблюдений с использованием синтеза научных достижений смежных дисциплин позволил нам предложить гипотезу о веду- s щей роли иммунной системы в определении времени запуска цирхорального ритма аркуатных ядер гипоталамуса, приводящего к овуляторному выбросу гонадотропных гормонов и к завершению созревания гипоталамических центров гипоталамуса.
Впервые изучена динамика ГТС в хронологическом аспекте (пу
бертатном и детородном) при длительности наблюдения в 10-15 лет за каж
дой больной и установлено нарастание числа патологических звеньев в сис
теме репродукции от моно- к мульти- и панорганному ее поражению с вы
ключением детородной функции и снижением качества жизни за период на
блюдения в случаях отрицательного результата КТ у большинства больных.
Беременность и роды протекают патологически у большинства пациенток с ГТС в связи с нарушением процесса адаптации к беременности у этой категории женщин.
Предложена КТ больных с XT и нарушением МФ и показано,
что лечение эффективно у пациенток без глубоких органических поражений
в системе репродукции, а потому должно проводиться как можно раньше с
появлением нарушения МФ (во избежание формирования мультиорганной
патологии).
Сравнение консервативной и оперативной тактики лечения XT показало, что ТЭ является стрессом для иммунного статуса и особенно нежелательна в период, близкий к менархе (±1 год).
Разработан алгоритм клинико-лабораторного обследования в про
цессе динамического наблюдения за больными с нарушением МФ и ТЭ с
целью профилактики формирования ГТС и своевременного лечения пациен
ток с этой патологией гинекологом и лор-врачом.
Практическая значимость работы:
Материалы исследований позволили обосновать комплексную патогенетическую терапию (КТ) больных с нарушением МФ на фоне XT и ТЭ в анамнезе.
Выделены группы риска поражения нейро-эндокринной системы у девочек с XT. Это больные с декомпенсированной формой XT и с КФХТ, продолжающегося более 3-х лет, а также девочки с ТЭ, проведенной в период, близкий к менархе.
Выделены группы риска по формированию мультиорганной патологии репродуктивной системы - больные с ГТС при отрицательном эффекте КТ.
Выделены группы риска по патологии беременности и родов - больные с ГТС.
Показано, что XT является маркером патологии иммунной системы организма, а ТЭ не сопровождается ее нормализацией и может расцениваться как дополнительный стресс для неироэндокриннои и иммунной систем и не приводит к нормализации менструальной функции у больных с ГТС.
Разработан алгоритм обследования больных с XT, базирующийся на возрастном подходе при планировании объема исследований.
Внедрение результатов исследований в практику: Материалы диссертации включены в учебную программу и используются в преподавании для студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедрах акушерства и гинекологии № 1 и № 2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, а также в циклах лекций для практических врачей - детских гинекологов -России в НЦАГиП РАМН.
Результаты работы используются в повседневной практике в
гинекологических отделениях Городской клинической больницы № 53,
Городской клинической больницы № 67, Клинике акушерства и гинекологии
ММА им. И.М.Сеченова и в работе женских консультаций № 7 и № 12 г.
Москвы.
Апробация материалов диссертации:
- Материалы диссертации обсуждались на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, а также были доложены и обсуждены:
- на I Всесоюзной научно-практической конференции детских гинекологов «Актуальные вопросы гинекологии детей и подростков». 1982. Ереван;
- на Научно-практической конференции оториноларингологов Нечерноземья РСФСР. 1982. Калуга;
- на Активе акушеров и гинекологов Бабушкинского района г.Москвы
«Принципы организации профилактической помощи и лечения гинеколо
гических заболеваний детей и подростков». 1983. Москва;
- на V съезде гинекологов Украины. 1988. Ворошиловград;
- на I конференции Ассоциации гинекологов-ювенологов. 1995. Москва;
- на семинаре детских гинекологов «Репродуктивное здоровье девочек и девушек: норма и патология». 1996. Москва;
- на VII Европейском конгрессе педиатров и детских гинекологов. 1997. Вена, Австрия;
- на XII Всемирном конгрессе педиатров и подростковых гинекологов. 1998. Хельсинки, Финляндия;
- на VIII Европейском конгрессе педиатров и детских гинекологов. 2000. Прага, ЧР.
- на XIII Всемирном конгрессе педиатров и подростковых гинекологов. 2001. Буэнос-Айрес, Аргентина.
Публикации: По теме диссертации опубликована 31 печатная работа. По результатам работы имеется авторское свидетельство № 1395326 «Способ лечения нарушений менструальной функции центрального генеза» от 15.01.88. в соавторстве с М.Н.Кузнецовой, В.А.Бурлевым, Н.М.Веселовой.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Изменения иммунной и нейроэндокринной системы у больных со
стойким нарушением МФ и декомпенсированной формой XT являются пато
генетической основой ГТС с последующим формированием мультиорганной
патологии репродуктивной системы женщин.
Изменения иммунного и эндокринного статуса у больных с XT и нарушением МФ могут не сопровождаться формированием ГТС при КФХТ с длительностью заболевания менее двух лет.
Комплексная терапия (КТ), включающая иммуномодулятор (дека-рис), циклическую витаминотерапию (ЦВТ), психотропные средства и санацию ротоглотки, является патогенетически обоснованной и должна прово-
диться больным с XT и нарушением МФ как можно раньше, до формирования органической патологии в системе репродукции.
ТЭ является дополнительным стрессом для нейроэндокринной системы, которая особенно уязвима в период, близкий к менархе.
Течение беременности и родов у больных с XT и ТЭ в анамнезе при дисфункции яичников в пубертате носят патологический характер.
Структура и объем диссертации: Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 7-ми глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы.
Диссертация изложена на 315 страницах печатного текста, содержит 63 таблицы в основном тексте и 9 таблиц в Приложении, а также 15 рисунков с графиками и диаграммами.
Список литературы включает 406 литературных источников: 238 отечественных и 168 зарубежных авторов.
