Содержание к диссертации
Стр.
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: СОВРЕМЕГШЫИ ВЗГЛЯД НА
ДТЗ 10
Синдром тиреотоксикоза 10
Диагностика ДТЗ у беременных ___^_ 12
Течение тиреотоксикоза при беременности 16
Осложнения беременности и родов при ДТЗ 17
Лечение ДТЗ 21
Принципы ведения беременных с ДТЗ 29
Перинатальные аспекты при ДТЗ 35
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 42
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ДТЗ 5 6
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ФПК У
БЕРЕМЕННЫХ С ДТЗ 80
ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
ОТ МАТЕРЕЙ С ДТЗ 113
ГЛАВА 6. АЛГОРИТМ НАБЛЮДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ДТЗ 137
ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 146
ВЫВОДЫ 161
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 162
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 163
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:
Известно, что эндокринной системе принадлежит важнейшая роль в обеспечении репродуктивной функции в процессе гестации. Возникающие во время беременности тесные гормональные взаимоотношения между матерью и плодом, проявляющиеся в функционировании фетоплацентарного комплекса (ФПК), обеспечивают физиологическое течение беременности и благоприятный исход для матери и плода.
Заболевания щитовидной железы (ЩЖ), сопровождающиеся нарушением её функции, оказывают выраженное отрицательное воздействие на процессы эмбриогенеза, плацентации и гестации, что значительно ухудшает перинатальный исход [136].
Беременность, в свою очередь, негативно влияет на течение эндокринных заболеваний и приводит к срывам компенсаторных процессов в организме.
Беременность у женщин с заболеваниями ЩЖ развивается на фоне значительных нарушений её функции и взаимосвязи в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, установленных еще до наступления беременности [28].
Заболевания ЩЖ являются самой частой эндокринной патологией, при этом их отличает большая распространенность среди женщин репродуктивного возраста [30].
Нарушение функции ЩЖ приводит к развитию таких тяжелых осложнений беременности, как угроза прерывания, преждевременные роды, раннее развитие гестоза, фето-плацентарной недостаточности (ФПН), гипотрофии и гипоксии плода, что ухудшает перинатальный исход и определяет высокую перинатальную смертность [17, 50].
5 .
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — органспецифическое аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой [2]. Частота ДТЗ во время беременности не превышает 0,2% [47, 106, 107, ПО, 114, 140], однако тяжелые осложнения беременности и родов, а также высокая частота младенческой заболеваемости у данной категории пациенток — серьезная акушерская проблема. Нелеченный ДТЗ приводит к высокой частоте осложнений для матери и плода [3, 17, 57, 103, 116]. Уровень материнского тироксина определяет развитие головного мозга новорожденного на ранних этапах эмбриогенеза [48].
При неадекватном лечении ДТЗ возрастает частота самопроизвольного выкидыша [9, 14, 17, 34, 50, 56, 64] и преждевременных родов [14, 17, 50, 56, 64, 115].
По современным данным, частота гестоза у беременных с ДТЗ достигает 54,5% [9, 17]. На высокую вероятность отслойки плаценты указывают многие авторы [9, 56, 115].
Роды у данной категории пациенток также характеризуются высокой частотой осложнении — до 46% [3, 9]. При неадекватном лечении ДТЗ возрастает частота тиреотоксического криза [56], при этом известно, что тиреотоксический криз, развившийся во время родов, приводит к гибели матери и плода [19].
Многие исследователи указывают, что беременность на фоне ДТЗ нередко заканчивается рождением маловесного плода [9, 50, 64, 115, 123, 138].
Нарушения функции ЩЖ у детей, родившихся от матерей с ДТЗ, достигают 12% [74]. По данным H.A.Hadi/D.Strickland (1995), у детей, рожденных от матерей с ДТЗ, высока частота фетального тиреотоксикоза [83]. С. Wallace и соавторы (1995) утверждают, что болезнь Грейвса у матери представляет собой риск врожденного тиреотоксикоза у плода в
связи с трансплацентарным транспортом тиреоид-стимулирующих антител [162].
Частота аномалий развития плода у беременных с ДТЗ достигают 6% [169] (в т.ч. пороки сердца, дефекты лицевого черепа, грыжи передней брюшной стенки, а также полидактилия и трахео-пищеводные свищи). Описаны также атрезия ануса, аплазия кожи, атрезия хоан и т.н. синдром Поттера — аплазия почек [143].
Ыелеченный ДТЗ приводит к возрастанию материнской и перинатальной смертности [50, 111]. По данным зарубежных авторов, в случае декомпенсированного ДТЗ, 50% детей рождается мертвыми [64].
Ведение беременности и родоразрешепие женщин, страдающих ДТЗ,
является серьезной проблемой в современном акушерстве. Для
благополучного завершения беременности врачу необходимо решить три
основные задачи: эндокринологическую, акушерскую и
перинатологическую.
Решение эндокринологической задачи заключается в компенсации ДТЗ у женщины до беременности, правильном подборе дозы тиреостатического препарата во время гестации, а также профилактике рецидива ДТЗ во время беременности и в послеродовом периоде. Акушерская задача включает профилактику осложнений беременности, выбор срока и метода родоразрешения. В плане перинатальной охраны плода решаются вопросы создания условий для рождения жизнеспособного ребенка без врожденных пороков развития (ВПР).
Безусловно, решения всех этих задач осуществляются одновременно, и конечной целью является улучшение материнских и перинатальных исходов у беременных с ДТЗ.
В настоящее время не подвергается сомнению высокая вероятность перинатальной патологии у беременных женщин с ДТЗ.
Специалистами акушерской эндокринологии уделяется постоянное внимание разработке оптимальных вариантов ведения беременности и родов у женщин с ДТЗ. Существенное место в данных разработках отводится поиску адекватных методов прогнозирования течения и исхода беременности при данной патологии. Однако в большинстве случаев используются критерии прогноза, которые включают в себя либо анамнестические данные без учета характера течения данной беременности, либо результаты обследования беременной и плода в III триместре беременности. Это не позволяет скорригировать влияние ДТЗ и осложнений беременности на рост и развитие плода и улучшить исход беременности. При этом эффективность прогнозирования и лечебных мероприятий оказывается незначительной, и перинатальная заболеваемость и смертность в данной группе пациенток продолжают оставаться сегодня более высокими, чем в популяции.
Работы, посвященные изучению гормональной функции ФПК и морфологии плаценты при ДТЗ, единичны. До настоящего времени не уточненными остаются сроки появления изменений в плаценте и начала формирования плацентарной недостаточности (ПН) у беременных с ДТЗ. Спорными представляются вопросы, касающиеся гормонального статуса беременной и плода при данной патологии. Не нашли должного отражения в литературе особенности течения гестоза у данной категории беременных женщин.
Не разработан комплексный подход к прогнозированию характера и тяжести акушерских осложнений, а также состояния новорожденного.
Известно, что ДТЗ часто рецидивирует в послеродовом периоде [3, 95], однако до сих пор существуют рекомендации отмены тиреостатической терапии после родов.
Это побудило нас к более углубленному изучению данного заболевания у беременных.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Улучшение перинатальных исходов у беременных с ДТЗ путем разработки методов профилактики гестационных осложнений, ранней диагностики и коррекции нарушений функции ФПК.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить течение беременности, родов и состояние новорожденных у пациенток с ДТЗ.
Выявить особенности формирования, развития и функционирования ФПК, а также морфологические изменения в плаценте у беременных с ДТЗ.
Изучить особенности развития плода при ДТЗ у матери.
Разработать дополнительные критерии диагностики и методы профилактики и лечения акушерских и перинатальных осложнений при ДТЗ.
Оптимизировать систему прегравидарной подготовки и разработать систему мониторинга беременных при ДТЗ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:
Впервые на основании комплексного, многофакторного исследования выявлены особенности формирования, развития и функционирования ФПК у беременных с ДТЗ, предложены новые, наиболее информативные прогностические критерии состояния плода и новорожденного у беременных с ДТЗ. Усовершенствованы методы профилактики и лечения осложнений беременности и родов у пациенток с ДТЗ. Оптимизирована система прегравидарной подготовки и мониторинга беременных с ДТЗ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
Профилактика и ранняя диагностика акушерских осложнений у беременных с ДТЗ способствовали пролонгированию беременности до доношенного срока и рождению здорового потомства. Проведенное исследование позволило выявить взаимосвязь между степенью компенсации ДТЗ при беременности, частотой развития и степенью тяжести гестационных осложнений, в том числе ФПН.
Раннее прогнозирование и выявление нарушений ФПК и состояния плода, их своевременная и адекватная коррекция привели к уменьшению количества тяжелых акушерских осложнений, что позволило снизить перинатальную заболеваемость в два и смертность -в четыре раза.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ
НА ЗАЩИТУ:
Течение беременности и родов при ДТЗ сопровождается высокой частотой осложнений, основное место среди которых занимают угроза прерывания беременности, ФПН и гестоз, который характеризуется ранним началом и тяжелым течением. Наиболее негативное влияние на течение беременности оказывает рецидив ДТЗ.
Частота осложнений беременности и родов при ДТЗ находится в прямой зависимости от продолжительности компенсации основного заболевания: при компенсации ДТЗ не менее 20 недель частота осложнений минимальна, а перинатальные исходы — оптимальны.
Женщинам репродуктивного возраста с ДТЗ, планирующим беременность, необходима прегравидарная подготовка, а тиреостатическая терапия, начатая до беременности, должна быть перманентной на протяжении всего периода гестации и после родов.
