Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания, связанные с нарушением иммунной системы, наряду с лимфопролиферативными процессами, характеризуются наиболее тяжелым течением, а проблема их лечения, несмотря на достигнутые успехи, обусловленные внедрением иммунодепрессантов, цитостатиков и глю-кокортикоидных гормонов, далека от своего разрешения и является сложной задачей. Это связано, прежде всего, с недостаточным знанием патогенетических механизмов развития опухолевого роста при лимфо-пролиферативных заболеваниях (ЛПЗ) и механизмов расстройства им-мунорегуляции при аутоиммунных состояниях. Сложность адекватного лечения заключается и в особенностях клинической эволюции этих заболеваний: от начальной - благоприятной стадии, временно контролируемой гормональной и цитостатической терапией, к неуклонному про-грессированию до терминальной - для которой характерна гормональная зависимость или полная резистентность к кортикостероидам и цитостатикам (Абдулкадыров К.М. и соавт., 84, Насонов Е.Д. и соавт., 85, 94, Kurbacheva О.М. et al., 91.).
В последние годы в мире отмечается тенденция к интенсификации программ лечения больных гемобластозами. Однако интенсивная химиотерапия сопровождается, как правило, синдромом эндогенной интоксикацией, возникающей вследствие распада опухолевых клеток, цитостатической болезнью с угнетением кроветворения, токсическим поражением клеток внутренних органов. Отсюда основной задачей терапевтических подходов является поиск и разработка новых, патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, способствующих к максимальному продлению ремиссии и эффективных при резистентности к общепринятым методам лечения, в том числе и к различным программам цитостатической терапии.
Работами последних лет убедительно доказана несомненная роль экстракорпоральных методов лечения, как дополнительных в решении указанных задач. К ним относятся в первую очередь плазмаферез (ПА) и цитаферез (Абдулкадыров К.М. и соавт., 95, Воробьев А.И. и соавт., 84, Гаврилов O.K., 91, Постников А.А., 93, Euler Н.Н. et al., 85, Ljaljevic М., 94), гемосорбция (ГС) (Лопаткин Н.А. и соавт., 90, Лопухин Ю.М. и соавт., 85, Ананченко В.Т. и соавт., 91), ультрафиолетовое и лазерное облучение крови (Дуткевич И.Г. и соавт., 95, Олейникова Е.А. и соавт., 86, Самойлова К.А. и соавт., 91, Шабалин В.Н. и соавт., 90) и, в последнее время, экстракорпоральная фотохимиотерапия РФХТ) (Dall'Amico R. et al., 91, 93, Edelson R.L. 89,91, Knobler R.M. et al., 90, 93)
Однако сведения по данному вопросу не обобщены, носят разрозненный .характер, не проводились сравнительные исследования, нет единой патогенетически обоснованной концепции стратегии применения экстракорпоральных методов в лечении лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний.
В связи с этим возникает необходимость в анализе эффективности, в том числе сравнительной, различных экстракорпоральных методов лечения, совершенствование методики их использования, уточнения времени их проведения, определения места каждого из них в терапевтических программах, а также создание эффективных комбинаций. На основании этого, предложить комплексный экстракорпоральный метод лечения в сочетании с лекарственными методами воздействия на течение болезни. Все это представляет первостепенную важность для клиники и обуславливает актуальность выбранной тематики.
Цель работы
Разработка научно обоснованных принципов экстракорпоральной гемокоррекции при лечении лимфопролиферативных процессов, аутоиммунных и аллергических заболеваний.
Задачи исследования
, 1. Выяснить основные механизмы биологического действия разнообразных видов экстракорпоральной гемокоррекции при различных патологических состояниях.
-
Провести сравнительный анализ и обосновать целесообразность применения плазмафереза в сочетании с другими методами экстракорпоральной обработки крови при заболеваниях аутоиммунной природы и лимфопролиферативных состояниях.
-
Разработать методы экстракорпоральной фотохимиотерапии в лечении В-клеточного хронического лимфолейкоза и Т-клеточных злокачественных лимфом кожи.
Научная новизна
Дано теоретическое и клиническое обоснование метода экстракорпоральной гемокоррекции как универсального неспецифического способа нормализации гомеокинеза при системных заболеваниях. Представлены основные предложения по дополнению программ и протоколов лечения заболеваний, протекающих с экзо- и эндогенной интоксикацией в сочетании с аутоиммунным и аллергическим компонентом.
Уточнены патогенетические механизмы лечебного действия плазмафереза. Показано, что его следует рассматривать как активный метод коррекции функциональной активности иммунокомпетентных клеток, способствующий улучшению показателей Т-системы иммунитета, а
также элиминации продуктов деградации тканей, ЦИК, снижению аутоиммунных антител и других патологических белков.
Разработан и апробирован метод экстракорпоральной фотохимиотерапии с применением отечественного прибора "ПРИЗ-2", изучено его противоопухолевое и иммунокоррегирующее действие у больных хроническим лимфолейкозом, а также при различных формах и стадиях Т-клеточных лимфом кожи. Дана оценка его клинической эффективности, определено место и роль ЭФХТ в комплексном лечении лимфопро-' лиферативных заболеваний. Проведена сравнительная оценка эффек-' тивности лейкоплазмафереза и ЭФХТ у больных ХЛЛ. Показано, что клиническое улучшение, достигаемое в результате ЛПА в основном связано с элиминацией повышенного пула неопластических клеток. Противоопухолевый эффект ЭФХТ при В-клеточном лимфолейкозе, характеризующимся кумулятивным типом опухолевого роста, связан с индукцией процесса програм ной гибели опухолевых клеток (апоптоза).
Проведенные исследования позволили охарактеризовать действие лейкоплазмафереза на экспрессию опухолевых и Т-клеточных маркеров при парапротеинемических гемобластозах. Обоснована целесообразность сочетанного применения плазмафереза и квантовой гемотерапии у больных тяжелым рецидивирующим увеитом. Определено клиническое значение плазмафереза и гемосорбции у больных генерализованной миастенией.
Предложены принципы лечения лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний, основным содержанием которых является комбинированная экстракорпоральная гемокоррегирующая терапия в сочетании с традиционным медикаментозным лечением с учетом прогностических критериев в момент установления диагноза.
Научно-практическая ценность
Разработан и внедрен в практику отделения клинической гематологии и иммунотерапии МОНИКИ метод экстракорпоральной фотохимиотерапии при лечении больных хроническим лимфолейкозом и злокачественными лимфомами кожи, позволяющего добиться выраженного положительного клинического эффекта, а также в 1,5 - 3 раза продлить сроки клинической ремиссии, в зависимости от формы и стадии заболевания.
Показана целесообразность использования ЛПА при парапротеинемических гемобластозах. При аутоиммунных и аллергических заболеваниях ПА способствует улучшению результатов лечения, позволяя повысить чувствительность к гормональной стероидной терапии и уменьшить дозу этих препаратов, сократить сроки достижения ремиссии и продлить достигнутое улучшение.
Разработаны показания и определено место ГС и ПА в лечении миастении. Охарактеризованы особенности комплексного экстракорпорального метода в терапии этого заболнвания.
Разработан способ проведения ПА в сочетании с дополнительным монохроматическим электромагнитным (лазерным) облучением реин-фундируемых компонентов крови. Показано преимущество сочетанного метода в увеличении сроков ремиссии в 3-4 раза по сравнения с ПА.
В соответствии с решением Государственной комиссии Минздрава России совместно с Люберецким НПО "СОЮЗ" разработан аппарат для экстракорпорального УФ- облучения крови "ПРИЗ-2" (медико-технические требования № 27/1 -913-92 от 19.11.92.)
Внедрение в практику
Настоящее исследование выполнялось в рамках темы: "Разработка программ противоопухолевого и иммунокоррегирующего лечения лим-фопролиферативных заболеваний, включающих цитостатическую терапию, фотохимические методы воздействия и цитаферез на основе изучения иммуногенетических основ патогенеза" (1994-1996 гг.), входящей в план научно-исследовательских работ МОНИКИ им. М.Ф.Владимир-ского МЗМП РФ № Гос. регистрации 01.9.40006362.
Разработанные методы ЭФХТ при лечении ЛПЗ внедрены в клиническую практику отделения клинической гематологии и иммунотерапии и дерматоонкологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
По материалам диссертации составлены и изданы методические рекомендации: "Лечебный плазмаферез в комплексной терапии генерализованной миастении" (1988), "Обменное переливание плазмы в лечении рассеянного склероза" (1988),"Комплексная терапия множественной миеломы" (1992), "Сочетанное применение обменного плазмафереза с лазерным облучением крови в комплексном лечении эндогенных и травматических увеитов" (1994), "Экстракорпоральная фотохимиотерапия при лимфопролиферативных заболеваниях" (1996).
Получен патент на изобретение: "Способ лечения аутоиммунных заболеваний", зарегистрированный в Государственном реестре изобретений 15 января 1994 г. №2005513.
Основные положения диссертации и результаты их клинического использования внедрены в педагогический процесс и освещаются в лекци- , ях по клинической гематологии на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.
Тема диссертационной работы одобрена проблемной комиссией "Онкология" МОНИКИ и утверждена на Ученом Совете №1 от 17 января 1994 года.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 8 Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов (Москва, 1988), республиканской конференции: "Актуальные проблемы хирургической эндокринологии" (Иркутск, 1990), итоговой научно-практической конференции МОНИКИ (1993, 1996), заседании научного общества терапевтов Московской области им. Д.Д.Плетнева (1994), первом национальном конгрессе по профилактической медицине (С-Петербург, 1994), Российской конференции: "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии" (С-Петербург, 1995), республиканской научно-практической конферен-г ции по противоопухолевой химиотерапии (Москва, 1996).
Результаты диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии МОНИКИ "Онкология" (1995).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ. Структура и объем диссертации
Диссертация оформлена в виде рукописи объемом 278 страницы машинописного текста, иллюстрирована 59 таблицами и 64 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, YII глав, включающих аналитические обзоры и анализ собственных исследований, заключения, выводов и список использованной литературы, содержащей 205 отечественных и 156 зарубежных источников.
![Гемореологические нарушения у больных с анемией на фоне хронических заболеваний печени [Электронный ресурс]](/i/i/4475/180650.png "Гемореологические нарушения у больных с анемией на фоне хронических заболеваний печени [Электронный ресурс] Соловьева Татьяна Ивановна")