Содержание к диссертации
Список сокращений 4
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы. 12
1.1. Общие представления об
иммунопатогенезе миокардита ' 12
1.1.1. Распространенность и этиология
миокардитов 12
1.1.2. Непосредственное участие иммунной системы
в развитии конкретных клинических
форм и вариантов течения миокардита. 15
1.2. Особенности гуморальнго иммунитета 16
1.2.1. Патогенетическая значимость аутоантител
в формировании картины аутоиммунного синдрома 16
1.2.2. Природные аутоантитела у больных с миокардитом 22
1.3. Клеточный иммунитет как основной
механизм в патогенезе аутоиммунного миокардита 23
Участие Т-звена иммунитета в патогенезе миокардитов 23
Значение дендритных клеток в формировании адаптивной ветви иммунологической реактивности
при миокардите. 24
Цитокины и их роль в патогенезе миокардита. 25
Значение NK клеток в патогенезе миокардита 29
Апоптоз и его роль в патогенезе аутоиммунных
нарушений при миокардите. 35
1.4. Клеточные субпопуляции и их место в формировании
аутоиммунного синдрома при миокардите 34
Диагностическая значимость изменения субпопуляционного состава крови при миокардитах 34
Патогенетически и клинически значимые
клеточные субпопуляции в патогенезе миокардита. Глава 2. Материалы и методы исследования.
Пациенты и клинически здоровые доноры.
Методы исследования.
Функциональные методы исследования.
Иммунологические методы исследования Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение.
Клинические особенности течения различных вариантов аутоиммунного миокардита
Особенности субпопуляционной архитектоники клеточного состава периферической крови у больных с ЗАМ, ДАМ и МКС
Субпопуляционной спектр клеток крови у больных с ЗАМ.
Особенности субпопуляционной клеточной архитектоники периферической крови у больных с ДАМ.
Особенности субпопуляционной клеточной архитектоники периферической крови у больных с МКС. Глава 4. Обсуждение
Субпопуляционная патоархитектоника при AM: патогенетические и клинические аспекты.
Изменения в составе В-звена иммунитета.
Роль апоптоза в патогенезе AM
Адгезионные молекулы
Заключение
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы.
Список сокращений:
АПК - антиген презентирующие клетки
АЛТ - аланинаминотрансфераза
AM - аутоиммунный миокардит
ACT - аспартатаминотрансфераза
аутоАГ- аутоантиген
аутоАТ - аутоантитело
БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса
БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ГКГ - главный комплекс гистосовместимости
ДАМ - доброкачественный аутоиммунный миокардит
ДК - дендритные клетки
ДКМП - дилатационная кардиомиопатия
ЖЭ - желудочковая экстрасистола
ЗАМ - злокачественный аутоиммунный миокардит
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИФА - иммуноферментный анализ
ИФН - интерферон
ИЛ - интерлейкин
ИРИ - иммунорегуляторный индекс
КДО - конечно-диастолический объем
КДР - конечно- диастолический размер
КСФ - колониестимулирующие факторы
КСО - конечно- систолический объем
КСР - конечно-систолический размер
КФК - креатинфофсокиназа
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
МЖЖП - межжелудочковая перегородка
МКС - миокардитический кардиосклероз
МО - минутный объем
НЗМ - некоронарогенные заболевания миокарда
ПЖ - правый желудочек
1111 - правое предсердие
РНК - рибонуклеиновая кислота
СН - сердечная недостаточность
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
ТкР - Т-клеточный рецептор
ТМДП - трансмитральный диастолический поток
ТФР - трансформирующие факторы роста
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
ФНО - а - фактор некроза опухоли d
ЦИК - циркулирующие иммунокомплексы
ЧДД - число дыхательных движений
ЧСС - число сердечных сокращений
ЭДТА - этилендиаминтетраацетат
ЭКГ - электрокардиограмма
Эхо - КГ- эхокардиография
CD - поверхностные антигены клеток, главным образом, лейкоцитов
CMV- цитомегаловирус
CVB3 - Coxsackie virus ВЗ
HLA - главный комплекс гистососовместимости человека (ГКГ)
HLA- DR4 - ген HLA класса II
NK - natural killer
NYHA - New York Heart Association
TCR - T-cell receptor (Т-клеточный рецептор)
Введение к работе
В последние годы все чаще наблюдаются серьезные нарушения иммунной системы при самых разных патологиях, в том числе, заболеваниях аутоиммунной природы. Свидетельством этого является неуклонный рост аутоиммунных заболеваний и их склонность к затяжному течению и хронизации.
Одной из наиболее информативных клинических и экспериментальных моделей аутоиммунной патологии является миокардит, представляющий собой поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера и относящийся, по классификации А. Ройта (рис. 9), к органос-пецифическим аутоиммунным заболеваниям [30].
По распространенности и тяжести миокардиты занимают ведущее место среди некоронарогенных заболеваний миокарда (НЗМ). В свою очередь НЗМ являются одной из основных проблем в клинике внутренних болезней и требуют как новых методов диагностики, так и патогенетически обоснованной терапии.
Данные статистических исследований указывают на неуклонный рост распространенности синдрома сердечной недостаточности при различных заболеваниях сердца. За последние 30 лет количество больных в Северной Америке удвоилось при среднем ежегодном приросте населения в 400 тысяч человек. В 1996 году в США было зарегистрировано более 3 миллионов больных, а в России около 3,5 млн. Терапия основного клинического синдрома миокардитов - СН основывается на активном лечении ее проявлений. Однако, несмотря на определенные успехи в области диагностики и терапии НЗМ, смертность от этого грозного осложнения по-прежнему высока. Около 15% заболевших умирают в течение 1 года после постановки диагноза СН, а в последующие 5 лет, еще 50% больных. По результатам исследования SOLVD investigation (1990г.), в трети случаев причиной смерти больных является внезапная остановка сердца [16]. Высокая частота осложнений и смертельных исходов в значительной степени
связано с недостаточной изученностью патогенеза НЗМ и, в частности, иммунных механизмов при различных формах течения миокардита. В связи с этим, более глубокое изучение патогенетических механизмов может способствовать не только своевременной и точной диагностике этого заболевания, но и разработке новых методов лечения.
В основе клинической диагностики миокардита до последнего времени лежали косвенные клинико-инструментальные критерии поражения миокарда, однако, описанные ранее клинические синдромы не являются в строгом понимании специфичными для миокардита. В литературе приведены единичные попытки применения в клинической практике миокардитов отдельных иммунодиагностических тестов - определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фенотипических особенностей циркулирующих в крови лимфоцитов и т.д. - однако, ни для одного из них не показана прямая диагностическая значимость при аутоиммунном миокардите. В связи с этим весьма актуальной остается задача разработки методов диагностики миокардитов, дающих возможность оценить степень выраженности аутоиммунного воспалительного процесса в миокарде и динамику течения процесса в целом, включая участие в эволюции аутоиммунного миокардита иммунологических механизмов воспаления.
В настоящее время в литературе накоплен значительный фактический материал, касающийся непосредственного участия иммунной системы в патогенезе миокардитов [108,149,155]. Иммунокомпетентные клетки, в частности, играют при различных формах данного заболевания значительную роль в развитии очаговых и диффузных изменений в миокарде, определяя, в конечном счете, специфику дезорганизации и характер структурных перестроек в ткани миокарда. По данным Okura Y. et al., Markiel S., WangY. et al., важнейшее значение в патогенезе миокардитов имеют аутореактивные Т-клетки, определяющие уровень и объем разрушений в ткани миокарда, а ключевую функцию активации в отношении аутореак-тивных Т-клеток выполняет одна из двух субпопуляций Т клеток-хелперов - ТЫ-лимфоциты.
Следует подчеркнуть, что способность аутореактивных Т-клеток к активации во многом определяет развитие аутоиммунных нарушений, причем одна из самых важных ролей в регуляции функциональной активности практически всех клеточных клонов, участвующих в формировании аутоиммунного ответа, принадлежит ранним активационным антигенам и антигенам дендритных клеток (ДК), определение которых имеет большое значение для оценки общей функциональной активности Т-лимфоцитов.
Из вышесказанного следует, что одним из наиболее перспективных подходов к изучению нарушений иммунорегуляции при различных патологических состояниях является исследование поверхностного фенотипа иммунорегуляторных клеток периферической крови. В современной экспериментальной и клинической иммунологии важное место занимает анализ периферической крови с использованием моноклональных антител к различным антигенам лимфоцитов. В литературе имеются данные об участии в патогенезе миокардита основных популяций и субпопуляций лимфоцитов: CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (хелперно-индукторные Т-клетки), CD8+ (цитотоксические Т-лимфоциты), CD72+ (В-лимфоциты). Однако, полученные в этих работах результаты противоречивы, и, предс-тавляя несомненный научный интерес, не отражают состояния иммунной системы у этих больных, видимо из-за отсутствия выраженных нарушений [10,12,23,31].
В связи с этим серьезный фундаментальный и большой практический интерес представляет изучение, наряду с популяционным составом, поверхностной экспрессии антигенов лимфоцитов, свидетельствующих об активации иммунной системы. Высокая информативность и практическая ценность такого подхода уже была показана на примере некоторых аллергических и аутоиммунных заболеваний: бронхиальной астмы, рассеянного склероза, системных заболеваний соединительной ткани и др. [23]. Однако он практически не был использован при изучении состояния иммунной системы у больных миокардитом.
Вышеприведенные данные создают объективные предпосылки для развития новых методов иммунодиагностики аутоиммунных заболеваний человека. На этом фоне разработка и внедрение в широкую клиническую практику комплекса клинико-иммунологических методов исследования позволит разработать дифференциальные подходы к ведению больных с миокардитами.
Цель настоящей работы.
Целью настоящего исследования является выявление патогенетически и клинически значимых иммунофенотипических маркеров клеточных субпопуляций периферической крови, определяющих степень тяжести и особенности течения заболевания у больных с различными вариантами течения аутоиммунного миокардита.
Задачи исследования.
изучить особенности субпопуляционного состава мононуклеарных клеток периферической крови у больных с различными вариантами течения миокардита.
исследовать характер ассоциативности и возможные корреляции между содержанием отдельных субпопуляций мононуклеарных клеток и особенностями течения миокардита.
оценить патогенетическую и клинико-диагностическую значимость выявленных корреляций у больных с различными вариантами течения миокардита.
разработать и внедрить в клиническую практику дополнительные диагностические критерии различных вариантов течения миокардита, основанные на оценке субпопуляционного состава мононуклеарных клеток периферической крови.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное исследование субпопуляционного спектра клеток периферической крови у больных с различными вариантами течения аутоиммунного миокардита. Изучены закономерности активации клеточных звеньев иммунной системы в патогенезе различных форм заболевания.
Практическая значимость работы.
Использование предложений позволит выявить предикторы неблагоприятных исходов аутоиммунного миокардита для установления прогноза заболевания и дальнейшей тактики лечения. Результаты проведенных исследований могут найти применение, как в кардиологической, так и в общетерапевтической и клинико-иммунологической практике в виде усовершенствования методов диагностики и лечения аутоиммунных миокардитов. Материалы диссертации используются в составе лекционных курсов и семинарских занятий ФУВ РГМУ и других ВУЗов Российской Федерации. Публикация учебно-методических рекомендации, обучение на рабочем месте, включение результатов исследования в программу усовершенствования врачей на кафедре терапии ФУВ РГМУ.
Основные положения, выносимые на защиту:
В патогенезе аутоиммунного миокардита, в том числе, в развитии очаговых и диффузных изменений в миокарде, значительную роль играют иммунокомпетентные клетки, определяющие специфику дезорганизации и характер структурных перестроек в ткани миокарда.
Прогрессирование AM и риск хронизации заболевания с трансформацией в ДКМП или МКС зависят от формы иммунопатологии, в том числе, от субпопуляционной архитектоники периферической крови,
определяющей, в значительной степени, особенности патогенеза и клиническую картину заболевания.
Апробация работы.
Основные результаты диссертации представлены в материалах «3-го Всемирного конгресса по клинической патологии и реабилитации в медицине», Паттайя, Таиланд 2005; 1-й Московской международной конференции «Естественный аутоиммунитет в норме и патологии», Москва 2005; Международного конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к терапии», Москва 2005; Российского национального конгресса кардиологов, Москва 2005; IV Конференции иммунологии Урала «Актуальные проблемы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии», г. Уфа 2005; Съезда научного общества по клинической и лабораторной диагностике, Москва 2005.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе статьи в центральных отечественных научных журналах, тезисы докладов на отечественных научных конференциях. 2 работы находятся в печати.
Объем и структура диссертации.
Материалы диссертации изложены на 120 страницах машинописного текста, иллюстрированы 9 рисунками и 15 таблицами, 5 диаграммами, состоят из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, глав собственных результатов, обсуждения, выводов, перечня практических рекомендаций и списка литературы, включающего 233 источников: 36 -отечественных и 197 - иностранных авторов.
