Введение к работе
Актуальность исследования. В последнее десятилетие в структуре внелегочного туберкулеза как у впервые выявленных больных, так и в контингентах ведущее место (30-40%) практически во всех регионах России занимает туберкулез мочевыдсли-тельнон системы (Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.И., 2000; Ле-вашев Ю.Н., Гарбуз А.Е., 2001). Одним из основных и часто единственным симптомом заболевания является учащенное и болезненное мочеиспускание, существенно снижающее качество жизни пациентов. К периоду стабилизации (1986-90 гг.) частота этого симптома снизилась до 30-43% (Мочалова Т.П., 1993), но в последние годы нарушение акта мочеиспускания в половине случаев осложняет нефротуберкулез (Ягафарова Р. К., 1999).
Длительное патогенное воздействие специфической инфекции на нейрорецепторный аппарат мочевого пузыря в отсутствие фиброза стенки органа может быть причиной нарушений его деятельности. В результате формируется очаг застойного возбуждения в спинальном или интрамуральном центре иннервации мочевого пузыря, что поддерживает наличие функциональных нарушений даже при нормальных анализах мочи и отсутствии визуальных изменении его слизистой оболочки. Адекватная терапия приводит к излечению туберкулеза с этиологической точки зрения, но не всегда может компенсировать расстройства мочеиспускания (Шабад А. Л., Грунд В. Д., 1993; Кульчавеня Е.В., 1997; Камышан И. С. и соавт., 1995; 2000).
Состояние автономной нервной системы у больных туберкулезом людей и экспериментальных животных с 50-х годов привлекало к себе внимание исследователей. Однако изучение нейромедиаторных нарушений ограничивалось только констатацией фактов ваго- или симпатикотонни без учета характера их происхождения, влияния на пораженную систему органов (Яры-гин Н.Е., 1952; Агейченко Ф.Е., 1958; Сабиров М.Х.. 1979).
Согласно классической концепции нейрофизиологии каждый орган получает двойную вегетативную иннервацию: симпатическую и парасимпатическую. В литературе последних лет появились сведения о том, что в вегетативной нервной системе более чем у половины больных туберкулезом легких преобладают адренергические влияния (Муминов Т.А. и соавт., 1998; 1999;
Белова Е.С., 1998; 1999). Однако до сих пор не проводилось детального уродинамического исследования нижних мочевых путей, которое позволило бы определить, какое звено автономной иннервации у больных нефротуберкулезом страдает в большей степени: чувствительное или двигательное, симпатическое или парасимпатическое. Не совсем ясна взаимосвязь между нарушением функции мочевого пузыря и морфологическим состоянием его стенки при клиническом излечении нефротуберкулеза. Соответственно не уточнены патогенетические механизмы развития нарушений резервуарной функции мочевого пузыря. В связи с этим сложно определить круг лечебных мероприятий при указанной патологии. Сведения о применении нейротропных препаратов в этиопатогенетическои терапии фтизиоурологических больных ограничиваются отдельными сообщениями (Ткачук В.Н. и соавт., 1982; Новиков А.И., 1990; 1992; Лосев Н.А. и соавт., 1992).
Все вышеизложенное определило постановку цели и задач настоящей работы.
Цель работы: совершенствование диагностики и лечения нарушений деятельности мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом на основе изучения его морфофункционального состояния и применения средств, влияющих на его автономную иннервацию.
Задачи исследования
1.Оценить роль уродинамических исследований нижних мочевых путей и определить показания к их проведению у больных туберкулезом мочевыделительной системы.
2.У становить зависимость между выраженностью уродинамических нарушений нижних мочевых путей и морфологическими особенностями стенки мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом.
З.Оценить эффективность селективного блокатора аль-
фаі-адренорецепторов альфузозина при включении его в комплексную терапию больных нефротуберкулезом, осложненным дисфункцией мочевого пузыря.
4.Уточнить показания к аугментационной цистопластнке у больных туберкулезом мочевыделнтельной системы с резким снижением резервуарной функции мочевого пузыря на основании оценки его морфофункционального состояния.
Научная новизна
Впервые у больных нефротуберкулезом применены комплексные уродинамические исследования нижних мочевых путей, позволившие уточнить характер дисфункции и выбрать адекватный метод коррекции выявленных нарушений.
Доказано отсутствие взаимосвязи между тяжестью нарушений функции мочевого пузыря и распространенностью неспецифического воспалительного процесса при макро- и микроскопическом исследовании его стенки, раскрывающая неирогсиные аспекты персистенции дизурии у больных нефротуберкулезом.
Впервые изучена и обоснована эффективность селективного блокатора альфаі-адренорецепторов альфузозина при комплексной этнопатогеиетической терапии нефротуберкулеза, осложненного нарушением функции мочевого пузыря.
Практическая значимость
Международная шкала SPSS адаптирована и впервые применена при нефротуберкулезе в виде четырехбалльной симптоматической шкалы, наиболее точно и объективно отражающей характер и тяжесть расстройств мочеиспускания у этих больных.
Обоснована целесообразность включения в комплексную терапию нефротуберкулеза селективных блокаторов альфа 1-адренорецепторов при дисфункциях мочеиспускания, что способствует улучшению результатов лечения в 81,5% случаев и
сокращению сроков госпитализации.
Уточнены показания к аугментационной цистопластике у больных со сниженной емкостью мочевого пузыря при туберкулезе мочевыделительной системы, исходя из выявленных уро-динамических нарушений и морфологических особенностей.
Положения, выносимые на защиту
1 .Уродинамические исследования нижних мочевых путей целесообразно включать в комплекс диагностических мероприятий больным нефротуберкулезом, если на основании общепринятого урологического обследования не представляется возможным судить о причине и характере расстройства акта мочеиспускания.
2.Нарушение сенсорной части дуги пузырного рефлекса является наиболее характерным типом дисфункции мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом.
3.Результаты изучения уродинамики нижних мочевых путей и морфологических исследований биоптатов стенки мочевого пузыря, взятых из разных фокусов, позволяют обосновать выбор консервативного или оперативного метода лечения больных нефротуберкулезом, осложненным нарушением резерву арной функции мочевого пузыря.
4.Применение альфаі-адреноблокатора альфузозина в комплексном лечении больных нефротуберкулезом с дисфункциями мочевого пузыря вызывает выраженное повышение порога чувствительности органа, улучшение уродинамики нижних и верхних мочевых путей.
Реализация исследования
В результате клинических исследований разработан оригинальный способ лечения гиперчувствительности мочевого пузыря (заявка на изобретение № 2001109827, приоритет от 11.04.01.). Рациональный комплекс исследований, позволяющий оценить морфологическое и функциональное состояние мочевого
пузыря при нефротуберкулезе и расстройствах мочеиспускания неспецифического генеза, а также метод фармакологической коррекции нарушений уродинамики нижних мочевых путей, внедрены во фтизиоурологической клинике Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, урологических отделениях городской туберкулезной больницы №2 Санкт-Петербурга, клинического противотуберкулезного санатория "Глуховская", 442-го объединенного военного госпиталя Ленинградского военного округа.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на VII Национальном конгрессе "Человек и лекарство" в рамках семинара по урогинекологни (Москва, 2000); на [I городском семинаре цикла "Коллеге урологу" "Диагностика, лечение и профилактика расстройств мочеиспускания: нейрогенный мочевой пузырь, стрессовое и послеоперационное недержание мочи, гиперчувствительность мочевого пузыря и ннтерстициальный цистит" (Санкт-Петербург, 2000); на семинаре урологов Калининского района г. Санкт-Петербурга "Функциональные расстройства мочеиспускания и их фармакологическая коррекция" (Санкт-Петербург, 2000); на научно-практической конференции урологов Ленинградской области по нейроурологии (Санкт-Петербург, 2000); на научном обществе урологов им. проф. С.П.Федорова г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2000); на научно-практической конференции урологов Ленинградского военного округа "Лечение нарушений функции мочевого пузыря" (Санкт-Петербург, 2001).
По материалам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе - 2 статьи в журналах и 1 в сборнике научных трудов, 1 заявка на изобретение, 10 тезисов докладов. Две работы направлено в печать.
Объем и структура работы
