Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время вирусные гепатиты рассматривают в качестве своеобразного индикатора социального благополучия общества. В Западной Европе и США HCV, как один из этиологических факторов поражения печени, выходит в лидеры, составляя до 40% всех случаев хронического гепатита. В России хронический гепатит С (ХГС) так же остается серьезной социальной и медицинской проблемой, так как за последнее десятилетие значительно возросла численность больных ХГС и приближается к 2 миллионам. Так как более половины больных являются лицами молодого (18-39 лет) и трудоспособного возраста, то очевидно, что ХГС относится к разряду социально-значимых заболеваний, представляющих угрозу национальной безопасности (Блюм Х.Е., 2005; Ивашкин В.Т., 2005; Шляхтенко Л.И., 2005; Гусев Д.А., 2006; Дуданова О.П., 2006; Лобзин Ю.В., 2007; Малеев В. В., 2007; Онищенко Г. Г., 2008).
HCV–инфекция, с мало выраженной клинической симптоматикой, характеризуется хрониогенностью и высокой частотой формирования гепатоцеллюлярной карциномы (Радченко В.Г., 2004; Boyer N., 2000; Cornberg M., 2006).
Несмотря на достигнутые определенные успехи в вопросах терапии ХГС, проблема лечения этого широко распространенного и не предсказуемого по исходам заболевания еще далека от разрешения. В связи с тем, что существующие на сегодняшний день стандартные схемы лечения ХГС недостаточно эффективны и сопряжены с наличием разнообразных осложнений, индуцированных противовирусными препаратами, оправдан поиск более эффективных, экономически доступных методов лечения (Никитин В.Ю., 2004; Ершов Ф.И., 2007; Киселев О.И., 2007). Оптимизация терапии вирусных гепатитов нашла свое отражение и в целевой Федеральной программе на 2007-2011 гг «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями».
Сегодня хорошо изучен патогенез ХГС, установлены фазы репликации вируса, в этой связи теоретически, каждая стадия в репликативном цикле вируса может быть ингибирована лекарственным препаратом (Ершов Ф.И., 2007; Киселев О.И., 2007; Boyer N., 2000). В настоящее время разработка лекарственных средств идет по двум основным направлениям: 1 – создание препаратов с прямым вирусологическим эффектом и 2 – поиск препаратов, улучшающих взаимодействие вируса и лекарственного средства (Скляр Л.Ф., 2006; Ершов Ф.И., 2007). Чрезвычайно перспективным представляется 2-е направление, которое предусматривает для улучшения взаимодействия вируса с лекарственным препаратом, включение в стандартные схемы лечения третьего препарата (Романцов М.Г., 2006; Сологуб Т.В., 2007; Stauber R., 2004; Jacjobzson I., 2005; Manns M., 2006). Кроме того, оптимизация лечения предусматривает и персонализацию терапии с индивидуальным подбором препарата каждому конкретному больному (Серов В.В., 2006; Сологуб Т.В., 2007; Кукес В.Г., 2008).
Хорошо известно, что лечение больных, с помощью лекарственных средств, включенных в стандартную схему, сопряжено с развитием множества нежелательных эффектов (Громова Н.И., 2008; Montano-Loza A., 2001), поэтому раннее выявление пациентов, у которых лечение окажется неэффективным, позволит избежать нежелательных последствий, повышая эффективность лечения и улучшая качество жизни. Выбор факторов, определяющих эффективность противовирусного лечения (индивидуальный подбор препарата, персонализированные схемы лечения, оптимальный курс и длительность терапии), позволят добиться максимального вирусологического ответа в каждом отдельном случае. Таким образом, исследование, посвященное патогенетическому обоснованию необходимости включения в схему лечения больных ХГС третьего препарата с определением индивидуальной чувствительности можно считать своевременным и весьма актуальным.
Цель исследования: на основании комплексного клинико-лабораторного и иммунологического исследования оценить характер течения хронического гепатита С, определить тип иммунного ответа у данной категории больных и обосновать целесообразность включения интерферона- в схему лечения больных ХГС.
Задачи исследования:
-
Определить характер и возможные варианты течения хронического гепатита С с оценкой параметров интерферонового статуса.
-
Изучить экспрессию генов некоторых цитокинов на уровне мРНК у больных хроническим гепатитом С.
-
Определить in vitro индивидуальную чувствительность больных хроническим гепатитом С к препаратам интерферонового ряда.
-
Оценить фармакотерапевтическую эффективность включения человеческого ИФН-, препарата ингарон в стандартную схему лечения больных хроническим гепатитом С.
-
Определить оптимальную продолжительность использования ингарона у больных различным генотипом HCV.
-
Установить влияние проводимой терапии на уровень качества жизни больных хроническим гепатитом С.
-
Провести экономическую оценку и показать целесообразность проводимой противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С с расчетом относительного (RR) неблагоприятного риска исхода заболевания.
Личное участие автора в проведении исследования. Автор непосредственно проводила клинические обследования и ведение больных с HCV-инфекцией с заполнением необходимой медицинской документации. Автор проводила обобщение и статистическую обработку полученных клинико-лабораторных и иммунологических показателей с их интерпретацией. Принимала непосредственное участие, под руководством проф. А.Н. Наровлянского, в проведении иммунологических исследований.
Автор проводила анкетирование больных для последующей оценки качества жизни пациентов. Выполняла расчеты по оценке экономического анализа проводимой терапии, показателей экономической эффективности (соотношение «затраты/эффективность») и относительного риска.
Научная новизна. Впервые проведен анализ частоты встречаемости мРНК цитокинов у больных ХГС, получавших комплексную противовирусную терапию препаратами различного механизма действия. Впервые проанализирована эффективность противовирусной терапии, с включением третьего препарата, в зависимости от выявленной чувствительности больных к препаратам интерферонового ряда.
В стандартную терапию больных ХГС впервые включен интерферон 2-го типа, что позволило сократить длительность терапии больных с «не 1» генотипом HCV. Предложен метод оценки относительного риска неблагоприятных исходов заболевания.
Безусловно, современным подходом является оценка влияния проводимой противовирусной терапии на уровень качества жизни больных и на выраженность иммунных расстройств.
Практическая ценность работы. Определение индивидуальной чувствительности больных к препаратам интерферонового ряда, включая и ИФН 2-го типа, позволяет рекомендовать данный метод для выбора лекарственных противовирусных средств, обеспечивая персонифицированную терапию, что позволяет добиться повышения эффективности терапии и снижения числа нежелательных явлений.
Практическая ценность работы определяется тем, что автор предлагает принципиально новый подход к лечению больных ХГС, с включением в стандартную схему третьего препарата – интерферона- (препарата ингарон), что не только повышает эффективность терапии, но и улучшает качество жизни пациентов за счет снижения числа нежелательных явлений.
Практическое значение работы состоит в том, что автор использовал метод оценки экономической целесообразности включения различных препаратов в схему лечения больных ХГС с оценкой эффективности каждой из предложенных схем лечения. Выбор эффективных лекарственных препаратов позволяет снизить финансовые затраты и наиболее рационально использовать финансовые ресурсы при реализации Национального проекта «Здоровье».
Внедрение. Материалы исследования включены в учебное пособие для врачей-ординаторов и интернов «Вирусные гепатиты. Современные аспекты терапии и фармакоэкономики», утвержденное Учебно-методическим отделом 04.06.2007г. (Москва, 2008).
Полученные результаты исследования позволили рекомендовать препарат ингарон в Федеральный стандарт оказания медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом (Приказ №571 Минздравсоцразвития России от 21 июля 2006г.).
Результаты диссертационного исследования используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедре инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И. Мечникова и Саратовского государственного медицинского университета. Полученные результаты внедрены в практическую работу гепатологических отделений и поликлинического отделения Санкт-Петербургской городской клинической больницы им. С.П. Боткина и отделения терапии хронических вирусных гепатитов специализированной клиники ГУ НИИ гриппа РАМН, а также инфекционного отделения Пензенского областного центра специализированных видов медицинской помощи.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на VII научно-практической конференции «Успехи современного естествознания. Медицинские науки» 4-7 сентября 2006 г. Сочи - Дагомыс; научно-практической конференции с международным участием «Общие подходы к диагностике и профилактике инфекционных заболеваний» (Харьков, 14 ноября 2007 г.). На конференции «Инфекции в практике клинициста. Антибактериальная и антивирусная терапия» (Харьков, 27-28 марта 2008 г.); на отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); на конференции с международным участием «Социально-значимые инфекции» (Санкт-Петербург, 26 мая 2009 г.).
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У больных ХГС, при изучении цитокинового профиля, установлен неэффективный тип иммунного ответа (Th0-2, Th2-1). Угнетение синтеза интерферонов на посттранскрипционном уровне приводит к супрессии моноцитарно-макрофагального и активации лимфоцитарного звена иммунитета. Увеличение числа больных, у которых определяется экспрессия генов ИФН-, ИФН- и ИЛ-18, на фоне терапии ингароном, указывает на активацию Th-1 ответа, являясь прогностически благоприятным признаком.
-
Высокая чувствительность больных ХГС (73,3%) in vitro к ИФН- (препарату ингарон), обосновывает целесообразность его использования в комплексной терапии HCV-инфекции. Больным ХГС с 1 генотипом вируса продолжительность использования ИФН- должна составлять 6 месяцев, пациентам с «не 1» генотипом вируса продолжительность включения ИФН- может быть сокращена до 3-х месяцев, так как увеличение сроков использования данного препарата более 3-х месяцев существенно не влияет на частоту формирования стойкого и устойчивого вирусологического ответа.
-
Включение в комплексную терапию больных ХГС ИФН- (препарата ингарон) экономически целесообразно, что подтверждается критериями экономического анализа – «затраты/эффективность» и минимальным относительным риском отсутствия эффекта от проводимой терапии.
Публикации. Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 10 научных работах, в том числе в трех статьях, рекомендованных ВАК, пособии для врачей с грифом УМО.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, в котором приведены данные 210 источников, из которых 114 отечественных и 96 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 62 таблицами, 14 рисунками и 2 клиническими примерами.
![Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика HCV-цирроза печени [Электронный ресурс]](/i/i/4403/205646.png "Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика HCV-цирроза печени [Электронный ресурс] Алентьев Георгий Александрович")
