Введение к работе
Актуальность проблемы. Вирусный гепатит С (ВГС) в настоящее время получил широкое распространение в мире и представляет серьезную проблему для практического здравоохранения (В.И. Покровский, 1998; В.Г. Радченко, А.В. Шабров, В.В. Нечаев 2000; С.Н. Соринсон, 2000; D. Bredly, 1994). Более 100 миллионов человек в мире страдают хроническим вирусным гепатитом С. В последние годы в Российской федерации, как и в большинстве других стран, отмечен рост заболеваемости вирусными гепатитами В и С среди наркозависимых лиц (Ю.Е. Жданов, С.Н. Соринсон, 2000; А.Я. Гриненко и со-авт., 2000; Т.В. Сологуб и соавт. 2002).
По данным различных авторов, от 75% до 85% лиц, употребляющих наркотики страдают HCV-инфекцией (Е.С. Белозеров и соавторы 2003). Причем у потребителей героина этот показатель возрастает до 90%. Примерно у 40-50% больных в настоящее время регистрировались микст-гепатиты (Е.П. Шувалова, 1996; И.В. Шахгильдян, 2002).
Несмотря на большое число работ, посвященных изучению хро-низации и прогрессирования процесса при HCV-инфекции, многие аспекты этой проблемы еще недостаточно изучены. Противоречивы данные о роли генотипа и гетерогенности генома вируса гепатита С в прогрессировании процесса (A. Gervais et al., 2001; P. Farci et al, 2000). Вместе с тем выявлена существенная роль некоторых вирусных белков в патогенезе повреждений печени, прежде всего в регуляции апоптоза.
В последние годы особый интерес вызвали результаты изучения унифицированного механизма клеточной гибели - апоптоза, путем которого осуществляется элиминация инфицированных вирусом ге-патоцитов (Л.И. Аруин. 1998; А.О. Буеверов, 2001; G. Feldmann, 1997; С. Rust a. G. Gores, 2000;).
Чрезвычайно важным является также изучение механизма формирования фиброза при хроническом вирусном гепатите (ХВГ). Данные о хронизации процесса при хроническом гепатите С (ХГС) противоречивы. Так, в ряде работ указывается, что у больных ХГС (иногда это трактуется как бессимптомное носительство) фиброз не развивается (М. Naito et al., 1991; М. Shindo et al., 1995; E. Silini et al., 1995; D. Prati et al., 2002). По другим данным у больных хроническим гепатитом С значительный фиброз развивается в 5,5% - 26% случаев (J.L.Esteban et al., 1991; С. Conry-Cantilena et al., 1996). Показано, что
J»OC НАЦИОНАЛМІАЇІ З
БИБЛИОТЕКА 1 CnmrfrtT ҐЛл \
развитие фиброза при асимптоматическом течении заболевания и нормальном уровне АлАТ происходит в 37-60% случаев (A. Alberti et al., 1992; A. Shakil et al.,.1995). Как мы видим, эти данные значительно разнятся, тем не менее очевидно, что уровень АлАТ не может служить надежным признаком прогрессирования заболевания. Вместе с тем следует учесть, что у 15-25% больных может происходить реактивация биохимической активности АлАТ в течение 10 и более лет после инфицирования. В свете этих данных надо полагать, что для-этой категории людей (бессимптомное HCV-носительство) мотивировано использование антивирусной терапии независимо от степени -тяжести заболевания печени.
Все вышеизложенное подтверждает целесообразность изучения роли апоптоза и фиброза в патогенезе HCV-инфекции, а также установления возможной зависимости между индексом апоптоза и выраженностью клинических симптомов.
Цель работы. На основании комплексного обследования больных HCV и HBV-инфекции определить варианты и особенности клинического течения заболевания, а также степень и выраженность структурных изменений в тканях печени у пациентов с хроническим гепатитом С.
Задачи исследования:
В сравнительном аспекте изучить характер клинического течения и биохимических показателей при хронической HBV и HCV-инфекции.
Изучить характер клинических проявлений заболевания у больных острыми вирусными гепатитами С и В.
Дать оценку значимости различных биохимических и имму-носерологических методов исследования для диагностики хронического вирусного гепатита С.
Изучить характер морфологических изменений в тканях печени больных хроническим вирусным гепатитом С с применением точечной и компьютерной морфометрии.
Определить значимость известных механизмов гибели гепа-тоцитов: апоптоза (TUNEL-метод) и некроза в тканях печени больных хроническим вирусным гепатитом С
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное и морфологическое исследование больных
различными формами вирусных гепатитов С и В с использованием метода компьютерной морфометрии.
Предложен и апробирован метод визуализации данных морфометрии - картирование биоптатов печени.
Предложен метод оценки фиброза на основе вычисления удельной доли непаренхимных элементов ткани печени у больных ХГС и
хгв.
С использованием TUNEL-метода изучен апоптоз в биоптатах печени больных ХГС. Получены новые данные о роли апоптоза в патогенезе ХГС.
Получены данные о роли некроза и апоптоза как параллельно протекающих процессов, которые вносят определенный вклад в представление о патогенезе ХГС.
Практическая значимость работы. Полученные данные о характере клинического течения HCV-инфекции и морфоструктурных изменениях в тканях печени помогут врачам практического здравоохранения проводить дифференциальную диагностику между острыми и хроническими формами ВГС.
Внедрение метода картирования биоптатов печени позволит более точно составить представление о состоянии тканей печени у больного, что может оказаться полезным при выборе этиотропной терапии.
Применение компьютерной морфометрии будет способствовать ускорению процесса морфометрического анализа биоптатов и повышению точности исследования; кроме того, компьютерная морфомет-рия может быть использована при архивировании биопсийного материала.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клиническое течение острых и хронических форм HCV-
инфекции характеризуется умеренно выраженным интоксикацион
ным синдромом, слабо выраженными холестатическими проявления
ми и монотонно сохраняющейся, длительной гиперферментемией.
При HBV-инфекции клинические и биохимические проявления вы
ражены более значимо.
2. У больных хроническими формами HCV-инфекции сосущест
вуют оба типа клеточной гибели - апоптоз и некроз. Количество од
ноклеточных некрозов превышает на порядок число апоптозов; одна-
ко, если учесть высокую скорость апоптоза, оба эти процесса сопоставимы по значимости в убыли клеточной популяции.
По данным морфометрии увеличение доли непаренхимных элементов более 6%, обусловленное расширением портальных трактов, появлением ступенчатых, мостовидных некрозов и внутридольковых очаговых инфильтратов, выявленных в первичной биопсии, а также повышение уровня АлАТ могут служить прогностическим признаком прогрессирования фиброза у больных хроническим гепатитом С.
Метод компьютерной морфометрии подтвердил, что в изученной выборке больных площадь портальных зон и внутридольковых инфильтратов достоверно выше у больных хроническим гепатитом С по сравнению с гепатитом В. Использование компьютерной морфометрии требует создания единого алгоритма исследования с целью легкой воспроизводимости и сравнения результатов, полученных в разных исследовательских центрах. Метод точечной морфометрии позволяет дополнительно учесть степень расширения портальных трактов.
Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику городской инфекционной больницы №30 им. СП. Боткина, в учебный процесс кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Апробация работы. По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ. Материалы диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского общества инфекционистов (2002г.), на 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме с международным участием (Санкт-Петербург 2003).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (73 отечественных и 214 иностранных источника), текст документирован 42 таблицами и 22 рисунками.
![Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика HCV-цирроза печени [Электронный ресурс]](/i/i/4403/205646.png "Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика HCV-цирроза печени [Электронный ресурс] Алентьев Георгий Александрович")
