Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы хронического вирусного гепатита в 11
1.1. Распространенность и структура хронической HBV-инфекции 11
1.2. Особенности клинического течения хронической HBV-инфекции в зависимости от возраста 18
1.3. Адаптационный синдром при заболеваниях печени 22
1.4. Личностные характеристики и качество жизни больных вирусным гепа титом 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Объем исследования 36
2.2. Этапы исследования 37
2.3. Лабораторные методы исследования 38
2.4. Исследование вегетативной нервной системы 40
2.5. Исследование структурно-динамических особенностей личности 42
2.6. Исследование качества жизни 43
2.7. Методы статистического анализа данных 45
Глава 3. Особенности клинического течения хронического гепатита в у лиц старше 50 лет 46
3.1. Особенности клинических проявлений хронической HBV-инфекции у лиц старше 50 лет 46
3.2. Вегетативный статус больных хроническим гепатитом В старше 50 лет 53
3.3. Оценка гормонального статуса здоровых лиц и больных ХГВ 63
Глава 4. Психо-физиологическая характеристика и качество жизни лиц старше 50 лет, страдающих хроническим гепатитомв 70
4.1. Характеристика личностного профиля больных 70
4.2. Характеристика качества жизни больных хроническим гепатитом В... 76
4.3. Оценка взаимосвязей клинических, личностных и психофизиологических характеристик с качеством жизни больных хроническим гепатитом В старше 50 лет 85
Заключение., 93
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Приложения 109
Список литературы 136
- Особенности клинического течения хронической HBV-инфекции в зависимости от возраста
- Исследование структурно-динамических особенностей личности
- Вегетативный статус больных хроническим гепатитом В старше 50 лет
- Оценка взаимосвязей клинических, личностных и психофизиологических характеристик с качеством жизни больных хроническим гепатитом В старше 50 лет
Введение к работе
Актуальность проблемы. Достижения в борьбе с инфекционными болезнями в XX веке увеличили продолжительность жизни населения почти на 25 лет, вследствие чего проблема старения населения актуальна для многих стран мира, в том числе и для России, где увеличилась доля лиц старшей возрастной группы [Дьякова И.П., 2003; Кайгородова Т.В., 2006; Лазебник Л.Б. и др., 2006; Покровский В.И., 2008]. По оценочным данным ВОЗ к 2050 году численность людей старше 60 лет удвоится: в развивающихся странах с 10 до 20%, в развитых - с 18 до 35%. Этот факт определяет увеличение удельного веса хронических заболеваний печени, в том числе хроническим гепатитом В (ХГВ) у лиц старшей возрастной группы. Несмотря на повсеместную вакцинацию, количество больных ХГВ не уменьшается [Белозеров Е.С., Иоанниди Е.А., 2004; Шахгильдян И.В. и др., 2006]. Это связано с тем, что существует огромная популяция населения, инфицированная в прошлом, которая является потенциальным источником заражения для других людей, а также контингентом, где сохраняется высокий риск прогрессирования хронического гепатита в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному [Никитин И.Г., 2007]. При этом возраст пациента является независимым фактором прогрессирования хронического гепатита, что доказано популяционными исследованиями [Лопаткина Т.Н., 1997; Игнатова Т.М., 2002; Серов В.В. и др., 2006]. Имеет значение и длительность инфекционного процесса, и в таком случае возраст пациента говорит о длительности инфекции [Серов В.В. и др., 2006; Beasley R.P. et al., 1982; 1983; McMahonBJ., 2005].
В последние годы достигнут большой прогресс в области изучения ХГВ, включая самые разные аспекты данной проблемы: завершены крупные эпидемиологические исследования, изучена структура и циклы развития вируса, созданы новые лекарственные препараты, эффективно подавляющие репликацию вируса, получены отдаленные результаты их использования [Абдурахманов Д.Т., 2006; Ивашкин В.Т., Герман Е.Н., 2008; Маевская М.В., 2006; ЮщукН.Д., 2008; Lee W.M., 1997; McMahon, B.J., 2005; Chang, Т.Т. et al., 2006]. Однако, принимая во внимание значительные вариабельность и
длительность течения заболевания, огромное количество кофакторов со стороны макроорганизма и окружающей среды, влияющих на его течение, не было разработано критериев, которые помогали бы врачу определить риск неблагоприятного исхода заболевания у конкретного пациента, мало исследований, посвященных изучению гепатита В у лиц старшей возрастной группы, не изучены вопросы адаптации к хроническому инфекционному процессу. Значительны и социальные проблемы, связанные с вирусными гепатитами: помимо прямых экономических потерь, возникающих с необходимостью выделения средств на лечение и профилактику данной инфекции, у больных хроническим вирусным гепатитом может возникать психологическая дезадаптация [Антонова Т.В., 1993; Беляева Т.В., 2000; 2001; 2002; Подымова С.Д., Азов А.Г., 2001; Канищев А.В., 2004; Михайлов М.И., 2007]. Все это определило актуальность данного исследования.
Цель работы: выявить клинико-лабораторные и психофизиологические
особенности больных хроническим гепатитом В старше 50 лет, влияющих на
течение заболевания и качество жизни пациентов.
Задачи исследования:
Выявить клинико-лабораторные особенности течения хронического гепатита В у лиц старше 50 лет.
Дать оценку вегетативного статуса больных хроническим гепатитом В старшей возрастной группы.
Оценить состояние симпато-адреналовой и тиреоидной систем у больных ХГВ и здоровых лиц в зависимости от возраста.
Изучить личностные особенности больных ХГВ старше 50 лет, их взаимосвязь с течением заболевания и качеством жизни.
Основные положения, выносимые на защиту:
Характер и выраженность структурно-функциональных изменений печени при хроническом гепатите В зависят от возраста больных и влияют на течение и исход болезни.
Изучение вариабельности ритма сердца у больных хроническим гепатитом старше 50 лет позволило выявить существенные сдвиги вегетативной регуляции в сторону парасимпатической направленности. Выявленные изменения резерва неспецифической адаптации наиболее выражены в репликативную фазу HBV-инфекции.
Возрастные изменения адрено-тиреоидной системы у здоровых лиц старше 50 лет характеризуются снижением активности симпато-адреналовой системы с преобладанием парасимпатикотонии и постепенным снижением тиреоидной активности. У больных ХГВ старше 50 лет во время обострения инфекционного процесса наблюдается увеличение активности симпато-адреналовой системы с угнетением функции щитовидной железы.
Вегето-сосудистые нарушения в значительной степени определяют индивидуальные психофизиологические особенности личности и влияют на качество жизни. Социальное функционирование индивида, как ведущий параметр общего качества жизни, существенно ограничено и находится в прямой зависимости от психофизиологического состояния больных и тяжести течения патологического процесса.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Установленные взаимосвязи между психофизиологическим статусом, личностным профилем и качеством жизни больных хроническим гепатитом В у лиц старше 50 лет делают перспективным использование психофизиологических тестов в оценке эффективности терапии и планировании мероприятий медицинской реабилитации.
Практическая значимость
У пациентов старше 50 лет установлена более выраженная степень активности хронического гепатита, более частые исходы хронической HBV-инфекции в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному по сравнению с лицами молодого возраста. Это требует дифференцированного подхода при выборе лечебной тактики, реабилитационных мероприятий, в том числе при назначении противовирусной терапии.
Определены вегетативные нарушения, коррелирующие с активностью инфекционного процесса: характерные признаки вегетативной дистонии с выраженной парасимпатической направленностью могут использоваться как дополнительный критерий тяжести процесса при ХГВ.
Выявленный у лиц старшей возрастной группы при обострении ХГВ дисбаланс адрено-тиреоидной системы (активация симпато-адреналовой и угнетение тиреоидной системы), а также индивидуальные психофизиологические особенности личности могут предопределить тип реагирования на заболевание. При неадекватном реагировании на болезнь целесообразно совместное ведение пациента с психотерапевтом (психиатром). Выработанные критерии оценки качества жизни могут быть эффективны при составлении прогноза для больных хроническим гепатитом В.
Внедрение результатов
Результаты исследования внедрены в практику работы инфекционных отделений Центральной городской клинической больницы и детской инфекционной больницы г. Ульяновска. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах терапевтического профиля, кафедре инфекционных и кожно-венерических болезней и в системе последипломного образования врачей Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета. Результаты работы изложены в методических рекомендациях «Возможности изучения качества жизни больных в клинической медицине».
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ульяновского областного научного медицинского общества инфекционистов (2006, 2007, 2008 гг.); на Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2007 г.); итоговой научно-практической конференции Института медицины, экологии и физической культуры УлГУ (Ульяновск, 2008 г.); на 43 межрегиональной научно-практической конференции врачей Ульяновской области (2008 г.); на Международной конференции «Инновационные технологии в гуманитарных науках» (Ульяновск, 2008 г). Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедры инфекционных и кожно-венерических болезней УлГУ (протокол № 2 от 11 сентября 2008 г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений; иллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками. Библиография включает 307 источников.
Особенности клинического течения хронической HBV-инфекции в зависимости от возраста
Возраст больного на момент инфицирования гепатотропным вирусом является фактором, влияние которого на развитие и прогрессирование хронического вирусного гепатита подтверждено популяционными исследованиями [Лопаткина Т.Н., 1997; Игнатова Т.М., 2002; Серов В.В. и др., 2006]. Возрастные особенности прогрессирования хронического вирусного гепатита в первую очередь обусловлены степенью зрелости и скоростью инволюции иммунной системы. Так, высокую частоту хронизации HBV-инфекции у новорожденных связывают с незрелостью всех звеньев иммунитета, наиболее выраженную у детей до 1 года. У инфицированных в возрасте до 1 года хронический гепатит формируется в 90-95% случаев, в возрасте от 1 до 10 лет - в 40%, у взрослых - в 5-10%. Самопроизвольный клиренс HBeAg и HBsAg с наибольшей частотой наблюдается у лиц, заразившихся в возрасте от 18 до 40 лет [Лобзин Ю.В. и др., 2006; Серов В.В. и др., 2006; Beasley R.P. et al., 1982; 1983; McMahon B.J. et al., 1985; Tassopoulos N.C. et al., 1987; Corsaget P. et al., 1987; Chang M.H., 2000]. Важно отметить, что HBV-инфекция, приобретенная в перинатальном периоде, характеризуется очень низкой вероятностью спонтанной HBeAg-сероконверсии. При этом у большинства больных отмечается нормальная активность трансаминаз [Chang М.Н., 2000].
У лиц старшей возрастной группы имеются значительные отклонения иммунологических показателей от соответствующих характеристик для лиц средней возрастной группы. Можно считать, что естественное старение - это инволюционный процесс снижения иммунитета, в результате которого характерно ослабление не только противомикробного иммунитета, но также и противоопухолевой защиты [Лазебник Л.Б. и др., 2006;Серов В.В. и др., 2006; Paliogianni F. et al., 1993J. С другой стороны обсуждается влияние уровня гормонов на прогрессирование хронического гепатита, при этом отмечается протективная роль эстрогенов у женщин и, с другой стороны, мужской пол и уровень стероидных гормонов у мужчин - как фактор риска развития хронического гепатита и формирования гепатокарциномы [Белозеров Е.С., Иоанниди Е.А., 2004; Серов В.В. и др., 2006].
Наряду с возрастом, в котором произошло заражение вирусным гепатитом, имеет значение длительность инфекции, а также степень выраженности гистологических изменений печени при первой биопсии. Большая часть «носителей» вируса гепатита В были заражены в детском или юношеском возрасте и были «носителями» вируса в течение продолжительного периода, поэтому в данном случае возраст пациента говорит о длительности инфекции [Лопаткина Т.Н., 1997; Майер К.-П., 2000; Подымова С.Д., Азов А.Г., 2001; Хазанов А.И., 2002; Карпов СЮ. и др., 2005; Fattovich G. et al., 1995]. Боль шинство авторов сообщают, что от момента заражения до первых клинических и/или лабораторных проявлений хронического гепатита проходит в среднем 10 лет, цирроз печени развивается в среднем через 20 лет, а ГЦК через 30 лет и поэтому у пациентов старшей возрастной группы чаще встречаются далеко зашедшие стадии болезни - цирроз печени и ГЦК [Майер K.-IL, 2004;Beasley R.P., 1988; Bosch F.X., Ribes J., Borras J., 1999].
В противоположность тому факту, что не более чем у 10% молодых людей, перенесших острый вирусный гепатит В, развивается хронический гепатит, 60% лиц старшей возрастной группы становятся хроническими носителями вируса вследствие снижения активности иммунной системы, что приводит к персистенции инфекции [Laverdant С. et al., 1989; Kondo Y. et al, 1992]. Если у молодых пациентов чаще обнаруживаются маркеры активной репликации вируса — HBeAg, DNA HBV, то у пациентов старше 50 лет, пораженным вирусным гепатитом В в сыворотке обнаруживаются HBsAg и Anti-HBcor, а маркеры активной репликации обычно выявляются в низких титрах или отсутствуют [MacMahon М., James O.F.W., 1994].
У пациентов старшей возрастной группы чаще встречается HBeAg-негативный хронический гепатит, при котором, как правило, заболевание печени начиналось асимптомно в детском возрасте и приводило к гистологически подтвержденному ЦП к 45-летнему возрасту. В последующие 10 лет у четверти пациентов цирроз прогрессировал до развития ГЦК [Ибрагимова М.М., Крсль П.Е., Абдурахманов Д.Т., 2004; Bonino F. et al., 1986; EASL International Consensus Conference on Hepatitis B, 2002, Geneva].
Результатом длительного течения инфекции, сопровождающейся воспалением и повреждением ткани печени являются цирроз и гепатоцеллюляр-ная карцинома [Хазанов А.И., 2002; EASL International Consensus Conference on Hepatitis В, 13-14.09.2002, Geneva, Switzerland]. В возрасте старше 40 лет наблюдается значимый прирост числа случаев цирроза печени, т.к. инволюция тимуса приводит к частичному снятию толерантности Т- и В-лимфоци-тов и нелинейному увеличению активности и скорости прогрессирования хронического вирусного гепатита [Серов В.В. и др., 2006; Laverdant С. et al., 1989]. Факторами, предрасполагающими к развитию цирроза печени при HBV-инфекции оказались возраст более 45 лет, мужской пол, активность заболевания печени (активность АЛТ более 1,5 норм на протяжении года), вирусная нагрузка и сахарный диабет [Серов В.В., Апросина З.Г., 2004; 2006; Ильченко Л.Ю., 2007; Gentilini P. et al., 1996].
Исследование структурно-динамических особенностей личности
Структурно-диинамические особенности личности изучали с помощью методики MMPI - Миннесотского многопрофильного личностного опросника. Методика предъявляется испытуемому в виде буклета, содержащего 566 утверждений. Опросники делятся на мужской, женский и подростковый варианты, отличие которых отражается лишь в форме изложения некоторых утверждений. Ключи, с помощью которых подсчитываются сырые баллы по каждой шкале, коррекция сырых показателей для формирования профиля личности в стандартных показателях Т, а так же интерпретационная схема абсолютно идентичны для всех форм опросника, кроме некоторой разницы в обработке данных по 5-ой шкале в мужском и женском профиле. Профильные листы имеют отличия в зависимости от пола испытуемого. Границы нормативного разброса по базисным шкалам MMPI, т.е. по тем шкалам, которые формируют личностный профиль, находятся в пределах 30-70 стандартных делений Т. Отсчет разброса личностных профилей MMPI идет от «идеально-нормативного» среднего профиля, соответствующего теоретической усредненной норме, на уровне 50Т. Колебания в пределах 46-55Т трудно интерпретируемы. В приложении приведен полный вариант опросника. Использовались основные шкалы опросника. В связи с реадаптацией методики и расширением сферы ее применения, автором модифицированного варианта большинству базисных шкал методики приданы новые названия, соответствующие их психологической сущности, соответственно: 1-я — невротического сверхконтроля, 2-я — пессимистичности, 3-я - эмоциональной лабильности, 4-я - импульсивности, 6-я - ригидности, 7-я - тревожности, 8-я - индивидуалистичное, 9-я - оптимизма и активности. Не изменились названия двух шкал: 5-й - шкала женственности-мужественности и 10-й
Для оценки качества жизни больных использовался разработанный ВОЗ опросник - ВОЗКЖ-100, измеряющий КЖ, связанное со здоровьем [Кабанов М.И., Бурковский Г.В., 1999]. С помощью опросника осуществляется оценка шести крупных сфер КЖ: физические функции, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда, и духовная сфера, а так же напрямую измеряется восприятие респондентом своего КЖ и здоровья в целом. При оценке возможно извлечение: шести оценок для сфер; двадцати четырех оценок для субсфер; оценки восприятия общего качества жизни и здоровья (на основании четырех глобальных вопросов); итоговой суммарной оценки связанного со здоровьем КЖ индивида.
Суммарная оценка КЖ складывается из оценок шести основных его сфер - физических функций, психологических функций, уровня независимости, социальных отношений, окружающей среды и духовной сферы - путем их суммирования. Каждая из сфер, в свою очередь, является средней от оценок входящих в ее состав субефер. Общее значение качества жизни и все значения по сферам шкалируются в позитивном направлении (более высокие значения обозначают более высокое качество жизни). Расчет значений субсфер получают путем простого суммирования ответов на 4 вопроса, и каждый вопрос даст равный вклад в значения субефер. Суммирование производится в соответствии с позитивной или негативной ориентацией субсферы. Для позитивно ориентированных субсфер любой негативно ориентированный пункт суммируется с обратным знаком. Большим значениям субефер соответствует более высокое качество жизни в них. Каждая субсфера дает равный вклад в значение сферы. Однако все сферы содержат различное количество субсфер. Поэтому для достижения сопоставимости сфер значения сфер усредняются по следующим формулам:
Физическая сфера: F1+F2+F3 / 3 Психологическая сфера: F4+F5+F6+F7+F8 / 5 Уровень независимости: F9+F10+F11+F12 / 4 Социальные взаимоотношения: F13+F14+F15 / 3 Окружающая среда: F16+F17+F18+F19+F20+F21+F22+F23 / 8 Духовная сфера: в ядерном модуле значение данной сферы совпадает с суммой ответов на вопросы субсферы «Духовность, религия, личные убеждения» (F24). Суммарная итоговая оценка КЖ респондента рассчитывается как сумма значений шести основных сфер КЖ опросника. Опросник ВОЗКЖ-100 приведен в приложении на стр. 123-135. Статистический анализ данных осуществлен системой на персональной ЭВМ типа IBM Pentium 586 с помощью прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft), позволяющих выполнить корреляционный анализ и различные виды факторного анализа. Условные обозначения статистических параметров в тексте и в таблицах представлены следующим образом: п — объем выборки, М - средняя арифметическая, р - величина показателя в долях единицы или в расчете на 100, 1000, 10000, m - ошибка репрезентативности (средняя ошибка для средних или относительных величин), г — коэффициент корреляции, t - критерий Стьюдента.Набор и корректура текста, графические изображения выполнены с помощью программ Microsoft Word 6.0 и Microsoft Excel 5.0 в операционной оболочке Windows ХР. Под наблюдением находилось 87 больных хроническим гепатитом В в возрасте старше 50 лет, из них женщин - 38 (44%), мужчин 49 (56%) и 60 больных хроническим гепатитом В в возрасте 19-35 лет: мужчин — 46 (76,6%), женщин - 14 (23,4%). Средний возраст больных в группе старше 50 лет составил 58,84±7,53 лет (от 50 до 76 лет). Преобладали лица 50-59 лет -54 человека (62%); 60-69 лет - 21 человек (24%), 70-76 лет - 12 человек (14%). Средний возраст больных в группе 19-35 лет составил 23,75±3,67 лет. Оценивая пути передачи хронического гепатита В, выявлено: гемо-трансфузии имели 36,7% больных старшей возрастной группы и 15,4% в группе 19-35 лет; оперативные вмешательства - 32,1% старше 50 лет и 15% 19-35 лет; парентеральный прием наркотических препаратов - 25% в группе 19-35 лет, в старшей возрастной группе - 3,4%; наличие маркеров хронического гепатита В у членов их семей отмечали 5,7% больных старшей возрастной группы и 16,7% больных 19-35 лет; 8% пациентов старшей возрастной группы связывают свое заболевание с профессиональной деятельностью (медицинские работники) (табл. 6).
Вегетативный статус больных хроническим гепатитом В старше 50 лет
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что для больных хроническим вирусным гепатитом характерны нарушения со стороны различных отделов нервной системы, в том числе и со стороны вегетативной нервной системы (ВНС) [Шувалова Е.П., 1996; Лобзин Ю.В. и др., 2000]. В организме ВНС отведена особая роль стрессреализующей системы, уровень ответа которой зависит как от силы стрессорного фактора так и от исходного уровня функционирования и реактивности вегетативной нервной системы [Петров В.И. и др., 2004]. Учитывая вышеизложенное, мы оценивали вегетативный статус у 70 больных хроническим вирусным гепатитом В старше 50 лет в зависимости от фазы инфекционного процесса (репликация и интеграция) и у 60 человек старше 50 лет практически здоровых лиц, которые составили контрольную группу.
Оценку состояния вегетативной нервной системы осуществляли по показателям вегетативного тонуса и вегетативной реактивности. Частота встречаемости основных симптомов проявления вегетативных нарушений надсегментарного уровня у обследованных пациентов представлена в таблице 10.
У больных имелись признаки вовлечения в патологический процесс вегетативной нервной системы. В одних случаях они указывали на преобладание симпатического типа реагирования: чувство онемения и парестезии конечностей, плохая переносимость тепла и ощущение духоты в замкнутых помещениях, бледность кожных покровов, неприятные ощущения в области сердца; в других - парасимпатического: головокружение, плохая переносимость холода, тошнота, снижение аппетита. У больных в фазу репликации нарастала частота симптомов парасимпатической направленности по сравнению с фазой интеграции: головокружение (64,5±5,7% и 48,71±5,9% соответственно), плохая переносимость холода (64,5±5,7% и 23,07±5,0% соответственно), периодические приливы жара (19,3±4,7% и 7,69±ЗД8% соответственно), тошнота (83,8±4,4% и 43,58±5,9% соответственно), снижение аппе тита (87,1±4,0% и 43,58±5,9% соответственно), усиление газообразования (32,2±5,6% и 17,94±4,6% соответственно), повышенная влажность кожи (64,5±5,7% и 38,46±5,8% соответственно), (р 0,05).
С помощью определения вегетативного индекса Кердо (ВИК), кардио-интервалографии (КИГ) с анализом сердечного ритма и электротермометрии кожных покровов определялся исходный вегетативный статус пациента. Возможные варианты оценки - наличие исходной нормотонии, симпатикото-нии или парасимпатикотонии.
Показатели ВИК обследуемых групп представлены в таблице 11. Они были условно разделены нами на три группы: а) ВИК, равный 0 - отражает состояние вегетативного равновесия - нормотонии, б) ВИК больше О, характерен для преобладания симпатикотонии в) ВИК — от 0 до -1, свидетельствует о преобладании функции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
У больных хроническим гепатитом снижается частота нормотонии по сравнению с контрольной группой: у больных в фазе интеграции нормотони-ческий тип реагирования встречается почти в 2 раза реже, а в фазу репликации в 3,7 раза реже, чем у лиц контрольной группы (35,9+5,7%, 19,3±4,7% и 71,6±5,8% соответственно, р 0,05). Парасимпатическая направленность исходного вегетативного тонуса у больных ХГВ в фазе интеграции выявляется в 3 раза, а в фазе репликации в 4,7 раза чаще чем в контрольной группе (35,9±5,7%, 54,9+5,95% и 11,6+4,13% соответственно, р 0,05).
По данным КИГ рассчитывали ряд показателей. Мода (Мо, мсек) — диапазон наиболее часто встречающихся значений R-R интервалов. Мода 0,8-1,0 интерпретировали как норму, менее 0,8 как умеренную тахикардию. Амплитуда Моды (АМо, %) - число кардиоинтервалов, соответствующих диапазону моды, выраженное в процентах к общему числу интервалов. Амплитуда Моды определяет состояние активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. АМо от 30 до 50 - норма, менее 30 -парасимпатикотония, более 50 - симпатикотония. Вариационной размах (АХ, мсек) - разница между максимальным и минимальным значениями R-R интервала. АХ отражает уровень активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы. Индекс напряжения (ИН) - информирует о степени напряжения компенсаторных механизмов организма, уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца. ИН определялся по формуле: ИН = АМо/2 ДХ Мо. ИН, равный 90-130 интепритировали как норму, ИН менее 90 - парасимпатикотонию, ИН более 130 - силшатикотонию [Баевский P.M., 1979; Вейн A.M., 1991; Петров В.И. и др., 2004]. P.M. Баевским выделено несколько типов распределения вариационных кривых: нормотонический — со значением Мо в пределах 0,7-0,9 (частота пульса 55-85 в Г) и колебаниями (АХ) от 0,15 до 0,40"; симпатический - со значением Мо в пределах 0,5-0,7 (частота пульса 86-120 в Г) и колебаниями (АХ) менее 0,Г; ваготонический - со значением Мо в пределах 1,0-1,2 (частота пульса 60-50 в Г) и колебаниями (АХ) более 0,40".
Оценка взаимосвязей клинических, личностных и психофизиологических характеристик с качеством жизни больных хроническим гепатитом В старше 50 лет
Хронический гепатит В остается одним из наиболее распространенных тяжелых, іфоірессиругогцих и инвалидизирующих инфекционных заболеваний Наряду с ограничением физической активности ХГВ может существенно ухудшать и социальное функционирование пациентов, приводить к развитию личностных расстройств. При изучении качества жизни больных хроническим гепатитом недостаточно учитываются личностные особенности пациентов. Качество жизни рассматривается как адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу. Показано, что оценка динамики качества жизни людьми носит субъективный характер: на неё могут оказывать влияние особенности характера, тип высшей нервной деятельности, медицинская информированность, социальные обстоятельства, воспитание и другие факторы [Никитин А.О., 2008]. Следует отметить, что врачи, основывая свои оценки на медицинских показателях, оценивают качество жизни пациентов обычно ниже, чем сами пациенты, а на практике - более тяжелое течение заболевания не обязательно означает более низкое качество жизни. Можно предположить, что данное несоответствие обусловлено комплексом индивидуальных характеристик индивида, которые влияют на субъективное восприятие тяжести его состояния, а также существованием своеобразной психофизиологической «адаптации» пациента к длительно текущему хроническому заболеванию.
В связи с этим на следующем этапе исследования анализировались и оценивались взаимосвязи клинико-лабораторных показателей с качеством жизни больных ХГВ старше 50 лет в парной линейной корреляции, п=69. Учитывая полученные данные, можно сказать, что на восприятие больным своего качества жизни влияют некоторые клинико-лабораторные показатели, отражающие тяжесть клинического течения заболевания: билирубин, аминотрансферазы, показатели красной крови (гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты), количество лейкоцитов, лимфоцигов, тромбоцитов.
Выявлено, что следующие сферы КЖ в большей СТЄПЄНИ взаимосвязаны с клиническим течением заболевания: физическая сфера в наибольшей степени зависела от длительности заболевания (г=-0,578, р 0,05). Эго указывает на то, что чем больше длительность заболевания, тем наиболее низкую оценку давали пациенты своему физическому фушщионированию, испытывая физическую боль и дискомфорт. Показатели субсферы сна и отдыха (F3) напрямую зависели от уровня билирубина (г=+0,476, р 0,05): чем выше был уровень билирубинсмии, тем больше времени пациент мог уделять отдыху. При обострении процесса выявлена отрицательная связь между активностью процесса и психологической сферой пациента (г=-0,469, р 0,05). Чем выше была активность гепатита, тем более низкую оценку пациенты давали психологической сфере, а именно познавательным функциям (F5), которые зависели от уровня аминотрансфераз (г=-0,469, р 0,05) и печеночных проб (г=-0,421, р 0,05). Также снижался уровень самооценки (F6) - чем выше уровень аминотрансфераз (г=-0,529, р 0,05), тем более низкая самооценка давалась пациентами. У таких субсфер как образ тела и внешность (F7) выявлена положительная связь с показателями красной крови - эритроцитами (г=+0,467, р 0,05) и гемоглобином (г=+0,528, р 0,05), чем выше были эти показатели, тем более удовлетворены пациенты образом своей внешности. Уровень независимости, а именно у субсферы F10 (способность выполнять повседневные дела) выявлена отрицательная связь с уровнем билирубина (г=-0,472, р 0,05). Это указывает на то, что чем выше уровень желтухи, тем большие трудности в выполнении повседневных дел испытывали пациенты. В сфере социальные отношения выявлена положительная связь между субсферой личные отношениями (F13) и уровнем лейкоцитов (г=+0,505, р 0,05), сексуальной активностью (F15) и уровнем гемоглобина (г=+0,421). Между субеферой социальная поддержка (F14) и уровнем трансаминаз выявлена отрицательная связь (г=-0,496, р 0,05). Это говорит о том, что чем меньше показатели крови (гемоглобин и лейкоциты) отличались от нормы, тем менее одинокими чувствовали себя пациенты, были более удовлетворены личными взаимоотношениями, в том числе сексуальными. Но чем выше была активность гепатита, тем меньшую поддержку окружающих чувствовали больные, менее удовлетворены поддержкой членов семьи и друзей. В сфере окружающая среда выявлены положительные взаимосвязи между уровнем эритроцитов (г=+0,426, р 0,05), гемоглобина (1=+0,471, р 0,05), лейкоцитов (г=+0,513, р 0,05) и тромбоцитов (г=+0,427, р 0,05): чем меньше эти показатели крови отличались от нормы, тем менее безопасно чувствовали себя пациенты в повседневной жизни. Отрицательные взаимосвязи выявлены между активностью хронического гепатита и таких субсфер как F17 -окружающая среда дома (r=-0,615, р 0,05), F18 - финансовые ресурсы (г=-0,506, р 0,05), F20 — возможность приобретения новой информации и навыков (г=-0,564, р 0,05), F21 - отдых и развлечения (г=-0,598, р 0,05) и F23 - транспорт (г=-0,425, р 0,05). Чем выше активность хронического гепатита, тем меньшую оценку качества жизни, связанную с выполнением повседневных функций давали пациенты.
Далее мы изучали взаимосвязь индшшдуальных личностных характеристик с качеством жизни больных ХГВ старше 50 лет в парной линейной корреляции, п=69. Общая оценка качества жизни в наибольшей степени связана с оценками по шкалам Ра — «паранойя» (г=-0,590) и Ма — «гипомания» (г=+0,605) теста MMPI. Это указывает на то, что черты паранояльности определяют отрицательную динамику восприятия своего состояния. С другой стороны положительная связь средней силы со шкалой Ма - «гипомания» свидетельствует о завышении самооценки качества жизни у больных астеничньтх, «отрицающих» тяжесть своего состояния.
