Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
Атрезия внепеченочных желчных протоков 8
ГЛАВА 2. Объект и методы исследования
2.1. Объект исследования 22
2.2. Методы исследования 27
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторные изменения при атрезии внепеченочных желчных протоков в зависимости от возраста ребенка 33
ГЛАВА 4. Морфологические изменения биоптата печени и оценка клинико-морфологической взаимосвязи у больных с атрезиеивнепеченочных желчных протоков
4.1. Морфологические изменения биоптата печени при атрезии внепеченочных желчных протоков в зависимости от возраста больного 52
4.2. Оценка клинико-морфологической взаимосвязи у больных с атрезией внепеченочных желчных протоков 67
ГЛАВА 5. Роль внутриутробной цмв-инфекции в формировании атрезии внепеченочных желчных протоков 71
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 88
Выводы 1 00
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Атрезия внепеченочных желчных протоков
- Морфологические изменения биоптата печени при атрезии внепеченочных желчных протоков в зависимости от возраста больного
- Оценка клинико-морфологической взаимосвязи у больных с атрезией внепеченочных желчных протоков
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема гепатологии у детей раннего возраста является одним из перспективных направлений современной педиатрии (Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., 2006 г., Соринсон С.Н., Шкарин В.В 2002 г., Володин Н.Н и соавт. 2005). В последние годы отмечается нарастание распространенности холестаза в периоде новорожденности (Таболин В .А., Володин Н.Н. 1996г.). Неонатальный холестаз наиболее часто связан с атрезией внепеченочных желчных протоков (АВЖП). В основе болезни лежит прогрессирующая облитерация внепеченочных желчных протоков с постепенным вовлечением в процесс внутрипеченочной желчной системы и формированием билиарного цирроза печени. АВЖП занимает ведущее место в структуре показаний к трансплантации печени в детском возрасте (Бэкер А. 1994 г., Хиндс Р. 2004 г.). Заболеваемость АВЖП варьирует в разных странах от 1:3500 до 1:20000 живорожденных новорожденных [38, 85]. Без хирургического вмешательства АВЖП неизбежно приводит к смерти больного в течение первых двух лет жизни, в среднем в возрасте 8 месяцев [42, 14, 44].
В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в лечении детей с АВЖП. Своевременное проведение операции по Касаи, а при ее неэффективности - трансплантации печени, увеличили выживаемость больных с АВЖП до 90% [46, 58, 82, 122]. Оптимальным для проведения хирургической коррекции (операции по Касаи) является возраст до 3-х месяцев жизни. В более старшем возрасте ее эффективность значительно снижается. В настоящее время отмечается большой процент позднего поступления больных (в возрасте старше 3 месяцев жизни), что является отражением определенных трудностей, возникающих при диагностике данной болезни на ранних сроках. Именно это обстоятельство определяет необходимость изучения клинико-лабораторных и морфологических
5 особенностей данного заболевания у детей раннего возраста. С другой стороны, даже в случае своевременного проведения хирургического лечения, восстановление проходимости желчных протоков отмечается не во всех случаях. Эффективность операции зависит от многих факторов, особенно действующих в послеоперационном периоде. Между тем, до настоящего времени нет четких представлений о характере влияния на течение послеоперационного периода такого агрессивного фактора как вирусная инфекция.
Это явилось основанием для изучения роли вирусной инфекции в формировании и течении АВЖП, а также для обоснования необходимости специфической противовирусной терапии после хирургической коррекции АВЖП (операции по Касаи).
Цель работы.
Выявить клинико-лабораторные и морфологические особенности атрезии внепеченочных желчных протоков у детей раннего возраста, установить роль внутриутробной ЦМВ инфекции в генезе данной болезни и обосновать проведение специфической противовирусной терапии в послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
Оценить значение клинико-лабораторных изменений при атрезии внепеченочных желчных протоков в разные периоды раннего детского возраста.
Определить характер морфологических изменений при атрезии внепеченочных желчных протоков в зависимости от возраста.
Установить взаимосвязь между ЦМВ-инфекцией и атрезией внепеченочных желчных протоков.
4. Обосновать проведение специфической противовирусной терапии в послеоперационном периоде.
Научная новизна:
Впервые определены особенности клинико-лабораторных изменений при АВЖП у детей разного возраста.
Впервые установлена взаимосвязь между биохимическим показателем ГГТ сыворотки крови и степенью выраженности фиброза при морфологическом исследовании биоптата печени при АВЖП у детей разного возраста
Установлена взаимосвязь между ЦМВ-инфекцией и АВЖП. Зависимости между другими вирусами (ВПГ 1 и 2 типа, ВЭБ, гепатита В и С) и формированием АВЖП не выявлено.
Разработаны рекомендации по обследованию и проведению специфической противовирусной терапии в послеоперационном периоде.
Практическая значимость:
Описаны клинико-лабораторные особенности АВЖП у детей разного возраста, позволяющие установить данный диагноз на ранних сроках заболевания.
Установлена диагностическая ценность биохимического показателя сыворотки крови - уровня фермента ГГТ, позволяющего оценить выраженность фибротических изменений в ткани печени.
Установлена роль вирусов, в том числе ЦМВ, в формировании АВЖП и развитии холангита в раннем послеоперационном периоде. Предложена схема вирусологического обследования и специфического лечения больных с АВЖП в раннем послеоперационном периоде. Использование данного
7 алгоритма действий позволяет повысить эффективность операции по Касаи и, соответственно, увеличить выживаемость больных с АВЖП, избежав необходимости проведения ранней трансплантации печени.
Атрезия внепеченочных желчных протоков
Атрезия внепеченочных желчных протоков (АВЖП) - одна из наиболее частых причин формирования неонатального холестаза, в большинстве случаев являющаяся прямым показанием к трансплантации печени в детском возрасте [1, 4, 9, 10, 20, 24, 30, 60]. Заболеваемость АВЖП варьирует в разных странах от 1:3500 до 1:20000 живорожденных новорожденных [38, 85]. Отмечена высокая частота встречаемости во французской части Полинезии, в Японии, Австралии, Британии, Франции и Нидерландах [38, 42, 65, 85, 121]. У девочек это заболевания встречается чаще, чем у мальчиков.
В основе болезни лежит прогрессирующая облитерация внепеченочных желчных протоков с постепенным вовлечением в процесс внутрипеченочной желчной системы и формированием билиарного цирроза печени [20, 104]. Характерно, что повреждение печеночной ткани может прогрессировать, несмотря на восстановление желчного дренажа после проведения коррегирующего хирургического вмешательства. Без хирургического вмешательства АВЖП неизбежно приводит к смерти больного в течение первых двух лет жизни, в среднем - в возрасте 8 месяцев [105, 111]. В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в лечении детей с АВЖП. Своевременное проведение операции по Касаи, а при ее неэффективности - трансплантации печени, увеличило выживаемость больных с АВЖП до 90% [22, 36, 37, 40, 44, 46, 104]. Примерно в 15 - 30% билиарная атрезия может сочетаться с другими врожденными аномалиями развития [84, 108]. Наиболее часто встречаются: полиспления, citus inversus, предуоденальное расположение портальной вены, отсутствие или ретро-печеночное расположение внутренней ветви полой вены, мальротация кишечника.
Историческая справка.
Первое сообщение об АВЖП было опубликовано J. Burns в 1817 г. [33]. Автор указывал, что выявление желтухи в первые месяцы жизни может свидетельствовать о серьезной опасности для жизни ребенка, особенно если она сочетается с обесцвеченным стулом и если наиболее вероятной причиной этого состояния является неизлечимое нарушение проходимости желчевыводящей системы. Позднее, в 1852 году Ch. West представил подробное описание клинических симптомов этой болезни у 13-ти недельной девочки, которая родилась от здоровых родителей в срок и ее состояние при рождении расценивалось как удовлетворительное, но желтуха появилась на 3 сутки жизни и затем постепенно усиливалась. У ребенка был выявлен белый, как крем, стул и темная моча [89].
В 1891 г. J. Thomson защитил диссертацию, посвященную вопросам клинической картины и патологической анатомии врожденной облитерации желчных протоков. В результате этой работы, основанной на собственном опыте наблюдения за 50 детьми с данной патологией, было сделано заключение о первичном вовлечении в патологический процесс внепеченочных желчных протоков и вторичном повреждении внутрипеченочной желчной системы с формированием билиарного цирроза печени [116].
В 1928 г. в Бостоне W.E. Ladd и соавт. сделали первую попытку хирургической коррекции АВЖП. Было прооперировано 11 детей и сделано заключение об уменьшении клинико-лабораторных проявлений заболевания в случаях выполнения хирургического вмешательства в возрасте ранее 4 месяцев жизни [78, 79]. Начиная с 1940 г., в детской больнице Бостона было прооперировано 146 детей с АВЖП. В результате операции анастомоз между желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой удалось создать только у 27 больных. При этом исчезновение желтухи отмечалось у 12 детей, а состояние 15 больных после операции ухудшилось, что и привело к летальному исходу [88].
В 1950-х гг. профессор М. Kasai (Япония) провел работу по изучению патологических изменений внутри- и внепеченочных желчных протоков у детей с АВЖП, в результате которой было сделано два важных вывода: 1) процесс деструкции внутрипеченочных желчных протоков с формированием псевдодуктулярной пролиферации портальных трактов прогрессивно нарастает в период со 2-ой по 12-ю неделю жизни; 2) гистологические признаки, свидетельствующие о сохранении целостности внутрипеченочных желчных протоков в области ворот печени, являются прогностически благоприятным показателем. В этом случае восстановление проходимости внепеченочных желчных протоков останавливает дальнейшую облитерацию внутрипеченочных протоков [73, 74, 75]. Операция гепатопортоэнтеростомии, разработанная М. Касаи, в настоящее время носит его имя и остается одним из основных методов лечения детей с АВЖП [29, 46, 60, 89, 97, 122]. Этиология и патогенез:
Известно, что внепеченочная желчная система развивается из каудальной части печеночного зародыша примерно на 4 неделе гестации. Гепатоциты и клетки внутрипеченочных протоков берут начало из краниальной части. Желчь начинает секретироваться в дуоденальную трубку к 12 - 14 неделям. Формирование АВЖП может быть результатом аномального морфогенеза желчных протоков или повреждения нормально сформированных протоков [1, 3, 9, 11, 59, 98, 109]. Установлено, что процесс облитерации внепеченочных желчных протоков происходит в первом триместре беременности. В дальнейшем, на более поздних сроках внутриутробного развития циркуляция желчи плода осуществляется при участии плаценты и кишечника матери. Лишь небольшое ее количество поступает в несформированные желчные протоки, вызывая воспалительную реакцию окружающих тканей. [1, 2, 17, 98]. Именно поэтому, наиболее яркая клиническая картина заболевания развивается уже после рождения, когда из процесса циркуляции желчи выключается материнский организм.
Этиология атрезии внепеченочных желчных протоков в настоящее время остается не до конца изученной. Обсуждаются разные теории, и, в том числе, теория порока развития, вирусная, генетическая и другие [5, 9, 11, 14, 36, 37, 44, 69].
Предполагается, что пороки желчевыводящей системы могут быть результатом инфекции, интоксикации или вызваны другими патологическими факторами, оказывающими влияние на морфогенез в ранние сроки внутриутробного развития [ПО]. Существует также теория порока развития, которая предполагает отсутствие канализации первичной эпителиальной закладки в эмбриональной стадии. Однако у большинства детей с АВЖП отмечается отхождение мекония, окрашенного желчью, что позволяет предполагать нормальную первоначальную закладку желчных протоков и практически исключает теорию порока развития [98, 110].
Опыты на животных свидетельствуют о взаимосвязи между персистированием цитомегаловируса (ЦМВ), респираторно-синцитиального вируса, вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), вируса папилломы человека, а также реовируса 3 типа и формированием АВЖП. [21, 49, 55, 69, 83, 94, 101, ПО, 113]. Клинические исследования так же показывают связь между перечисленными вирусами и формированием АВЖП [47, 54, 57, 62]. Связь между вирусными гепатитами А, В, С и формированием АВЖП не установлена [27, 111]. Впервые инфекционную этиологию процесса предположили Н. Stern и SM. Tucker в 1965 г., выделившие ЦМВ у больного с АВЖП [111]. Инфекционную этиологию АВЖП изучал ВН. Landing, разработавший концепцию о перинатальном облитерирующем воспалении желчевыводящей системы с вовлечением как внепеченочных, так и внутрипеченочных протоков [80]. Автор также предположил, что неонатальный гепатит, АВЖП и киста общего желчного протока являются проявлениями одного и того же воспалительного процесса, возникающего на разных сроках внутриутробного развития.
Морфологические изменения биоптата печени при атрезии внепеченочных желчных протоков в зависимости от возраста больного
С целью изучения характера морфологических изменений в биоптате печени при атрезии внепеченочных желчных протоков (АВЖП) нами проведено обследование 30 детей в возрасте от 26 до 102 дней жизни. Кроме того, в материал включен секционный случай больного с множественными пороками развития и, в том числе, АВЖП, умершего в возрасте 1 суток жизни, а также ребенок 4 месяцев и 1 недели жизни.
Результаты морфологического исследования биоптата печени в зависимости от возраста больных представлены в таблице 8.
Изучение морфологических изменений при АВЖП позволило установить различную степень выраженности холестаза с накоплением желчи внутриклеточно, в желчных капиллярах и желчных протоках. Степень выраженности варьировала от отдельных включений до формирования желчных «озер» и зависела от возраста пациента (рис. 11). В первые недели жизни желчные тромбы определяются, преимущественно, в третьей зоне ацинуса. В более поздние сроки холестаз распространяется на вторую и первую зоны. Увеличивается количество и размеры желчных тромбов, становится больше псевдотубул, содержащих желчь, возрастает количество гепатоцитов, имбибированных желчью (рис. 12).
Накопление желчи в гепатоцитах обнаружено у всех детей, внутрикапиллярное скопление - у 73% больных и внутриканальцевое - у 70%. В нашем исследовании степень выраженности холестаза была прямо пропорциональна возрасту больного, тогда как локализация не зависела от возраста. Как показано на представленных препаратах, степень выраженности холестаза у ребенка 1 месяца жизни существенно меньше, по сравнению с пациентом в возрасте 3 месяцев жизни.
У всех больных отмечалась пролиферация желчных протоков, степень выраженности которой также зависела от возраста больного (рис. 13, 14).
Как показано на рис. 13, мы видим 2 пролиферирующих желчных протока обычных размеров. В протоках определяются капли желчи. На рис. 14 представлено значительное увеличение количества и изменение формы желчных протоков. Просвет большинства дуктул свободен. Пролиферирующие протоки выходят за пограничную пластинку и, соединяя портальные тракты, формируют порто-портальные септы.
Воспалительные изменения различной степени выраженности обнаружены у всех детей. Для оценки степени выраженности воспаления использовался индекс гистологической активности по шкале Кнодель. У всех детей определялись признаки портального воспаления, у большинства отмечались перипортальные и мостовидные некрозы, внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы (рис. 15, 16).
На рис. 15 и 16 видны разные стадии воспаления: мелкий лимфоцитарный инфильтрат, не выходящий за пределы пограничной пластины и более выраженный воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, проникающий в дольку, так называемый ступенчатый некроз или перипортальный гепатит.
Суммарная активность воспаления по шкале Кнодель у детей 1 группы была выше по сравнению с больными 2 группы и ниже чем у детей 3 группы, однако статистически значимых отличий не выявлено (табл. 8). У детей 2 группы степень выраженности воспаления была достоверно ниже, чем у детей 3 группы (р 0,05). Вместе с тем следует отметить невысокую суммарную оценку воспаления по шкале Кнодель у всех обследованных больных, соответствующую низкой или очень низкой гистологической степени активности. Наряду со степенью выраженности воспаления важное значение имеет клеточный состав инфильтрата. Известно, что при остром бактериальном воспалении превалируют полиморфноядерные лейкоциты, при хроническом воспалении выявляются лимфоциты и гистиоциты. В нашем исследовании у большинства больных воспалительный инфильтрат был представлен лимфоцитами и, в меньшей степени, гистиоцитами и эозинофилами. Практически у половины детей (46,7%) обнаружены сегментоядерные нейтрофилы, однако это были единичные клетки.
У большинства детей определялись начальные признаки формирования фиброза печени в виде порто-портального фиброза (по Дисмет — 2 балла, умеренный, рис. 17), степень выраженности фиброза зависела от возраста пациента (р 0,05) (рис. 18), цирроз печени установлен у 2 (6,7%) детей. Выраженные проявления фиброза (по Дисмет - 4 балла) представлены на рис. 19.
Оценка клинико-морфологической взаимосвязи у больных с атрезией внепеченочных желчных протоков
В таблице 9 представлены основные клинико-лабораторные проявления исследуемой группы больных. Как было показано в главе 3, клинико-лабораторные показатели широко варьировали в зависимости от возраста пациента.
Учитывая отсутствие воспалительных изменений в клиническом анализе крови у обследованных пациентов, эти показатели не учитывались в проведенном анализе.
У большинства больных при обследовании отмечался дефицит массы тела, степень выраженности которого была прямо пропорциональна возрасту ребенка. Исключением являлись пациенты, которые получали лечебные смеси с повышенным содержанием среднецепочечных триглицеридов, на фоне которых дефицит веса был менее выраженным.
У всех детей обнаружена желтуха с зеленоватым оттенком. Увеличение размеров печени выявлено у 2 (20%) детей 1 группы и всех больных 2 и 3 групп. Как показано в главе 3, степень увеличения печени зависела от возраста ребенка.
У всех обследованных детей отмечалось повышение уровня билирубина в сыворотке крови за счет, преимущественно, прямой фракции, умеренное повышение трансаминаз с превалированием, в большинстве случаев, ACT над АЛТ (отношение АЛТ/АСТ в среднем составляло 0,7).
У всех детей проводилась оценка синтетической функции печени, учитывающая содержание сывороточного уровня альбумина, фибриногена, ПТИ и ХЭ. Эти показатели были в пределах нормы. Отсутствовали также изменения в клиническом анализе крови и мочи.
Нами установлена сильная обратная зависимость между уровнем фермента ГГТ и степенью выраженности фиброза по Дисмет. У детей, имеющих 3-ю и 4-ю степень выраженности фиброза по Дисмет, повышение ГГТ не превышала 10 норм. У одного ребенка активность данного фермента была ниже 2 норм. Тогда как у детей с минимальной степенью фиброза данный показатель превышал 10 норм, а у 6 детей — более 20. Корреляционный анализ между степенью фиброза и другими биохимическими показателями и размерами печени не выявил достоверно значимой зависимости. Нами обнаружена прямая зависимость степени выраженности фиброза от возраста пациента. При этом отмечены индивидуальные особенности: у двух детей в возрасте до 2 месяцев жизни определялось формирование фиброзных септ, а у одного больного в возрасте трех месяцев жизни отмечалась минимальная степень выраженности фиброза.
Корреляционный анализ степени выраженности воспаления по шкале Кнодель с биохимическими показателями, в том числе с активностью ферментов АЛТ и ACT не обнаружил статистически значимой зависимости, вероятно, это может быть связано с низкой степенью воспалительного процесса в целом.
Корреляционный анализ между морфологическими изменениями и биохимическими показателями, отражающими синтетическую функцию печени (альбумин, фибриноген, ПТИ, холестерин) не проводился, так как эти показатели у всех детей были в пределах нормы. Неизмененными эти показатели оставались даже у тех детей, у которых были обнаружены выраженные фибротические изменения с формированием ложных долек, что является гистологическим признаком цирроза печени, и что, в свою очередь, свидетельствует о несоответствии клинических и морфологических признаков цирроза.
Таким образом, изучение клинико-морфологической взаимосвязи позволяет сделать вывод о прогностической ценности биохимического показателя сыворотки крови - уровня фермента ГГТ. Повышение ГГТ менее чем в 10 раз с высокой вероятностью свидетельствует о значительной степени (3-4 степень по Дисмет) выраженности фибротических изменений в ткани печени. Других клинико-лабораторных показателей, достоверно отражающих степень морфологических изменений при АВЖП, обнаружить не удалось.
С целью уточнения роли врожденной вирусной инфекции в формировании пороков развития гепатобилиарной системы у детей первых месяцев жизни нами обследовано 46 детей (22 мальчика и 24 девочки) в возрасте от 1 до 5 месяцев жизни с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы. У 28 (60,9%) из 46 детей диагностирована атрезия внепеченочных желчных протоков (АВЖП), у 18 (39,1%)- другие болезни гепатобилиарной системы (табл. 10).
