Введение к работе
Актуальность темы. Интенсивное развитие перинатальной медицины, совершенствование методов диагностики и лечения и внедрение в практику новых технологий выхаживания новорожденных различного гестационного возраста (ГВ) позволили снизить показатели младенческой смертности в Российской Федерации (РФ) за период с 1998 по 2008гг. с 16,5%о до 8,8%о. Тем не менее, в структуре заболеваемости новорожденных первое место (43%) занимает внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, ее последствия продолжают оставаться одной из ведущих причин неврологической инвалидности детей раннего возраста (Володин Н.Н., 2004; Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007).
Частота рождения недоношенных детей в крупных городах РФ составляет от 4 до 9-12% среди всех новорожденных родившихся живыми (Володин Н.Н., 2007; Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007). Известно, что неблагоприятное течение беременности и осложненный период ранней постнатальной адаптации существенно повышают риск развития перинатальных повреждений ЦНС (ПП ЦНС) (Володин Н.Н. 2004). Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики состояния нервной системы (нейросо-нографии (НСГ), доплерографии, компьютерной и магниторезонансной томографии, электроэнцефалографии (ЭЭГ), иммунохимической идентификации нейроспецифических белков и др.) позволили уточнить представления о патогенезе и морфологической основе церебральных нарушений, расширили возможности их диагностики. Установлена селективная чувствительность активно дифференцирующихся и созревающих клеток головного мозга к повреждающему воздействию гипоксии-ишемии на разных этапах развития, определяющая конечную картину повреждения и функциональной дезинтеграции регуляторных систем (Johnston M.V., et al., 2001). При этом клинические синдромы неврологической недостаточности имеют определенную патофизиологическую основу и могут служить основанием для выбора терапевтического вмешательства (Johnston M.V., 2005).
В отечественной и зарубежной литературе прослеживаются два диаметрально противоположных подхода: от полного отказа от медикаментозного лечения до чрезмерно активной терапии и полипрагмазии. При этом в подавляющем большинстве публикаций остается очень слабой доказательная
база эффективности того или иного способа медикаментозной терапии в пер-
вые недели и месяцы жизни у детей с последствиями перенесенных в перинатальном периоде поражений ЦНС средней, и особенно, легкой степени тяжести. Именно у данной категории пациентов прогноз отдаленных исходов в виде нарушений поведения, парциального дефицита когнитивных функций в достаточной мере не определен (Allen М.С., 2008), а его недооценка приводит к недостаточности лечебно-коррекционной работы, хотя такие дети доступны реабилитации в большей степени, чем дети с грубыми формами патологии (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П, 2000; Шайтор В.М., 2007). Известно, что ноотропные и цереброваскулярные препараты широко применяются отечественными неонатологами у недоношенных детей 1-го года жизни, однако схемы их назначения с учетом четких клинико-инструментальных показаний и механизма действия, длительность курсов и противопоказания, а также надежные критерии для оценки их эффективности не отработаны. В связи с этим разработка стандартизированных показаний к назначению восстановительной нейрометаболической медикаментозной терапии, которая позволит улучшить репаративные и обменные процессы в нервной ткани у недоношенных детей с осложненным течением периода постнатальной адаптации, является чрезвычайно актуальной.
Цель настоящей работы: На основании комплекса клинико-инструментальных исследований разработать дифференцированные показания для проведения нейротропной терапии недоношенным, перенесшим перинатальные поражения ЦНС. Задачи исследования:
Разработать клинико-электроэнцефалографические показания для проведения дифференцированной нейротропной терапии у недоношенных детей, перенесших перинатальные поражения ЦНС.
На основании клинико-нейрофизиологических показателей оценить функциональное состояние нервной системы в динамике на фоне проводимой медикаментозной терапии.
Оценить эффективность лечения препаратом ноотропного действия «Пантогам» недоношенных детей первых месяцев жизни, перенесших перинатальные поражения ЦНС.
Оценить степень влияния ранней терапии препаратом «Цереброли-зин» на темпы дальнейшего психомоторного развития недоношенных детей,
перенесших гипоксически-ишемические и гипоксически-геморрагические
поражения ЦНС.
5. Определить диагностическое и прогностическое значение нейрофизиологических характеристик синдрома неонатальных судорог у недоношенных детей с ПП ЦНС на фоне проводимой медикаментозной терапии.
Научная новизна
Показано, что для выбора тактики нейротропной терапии у недоношенных новорожденных различного ГВ, информацию, полученную с помощью традиционных методов клинико-инструментального обследования, необходимо дополнять данными динамического нейрофизиологического обследования проводимого в регламентированные возрастные периоды с использованием компьютерной обработки ЭЭГ.
Установлено, что проведение патогенетически обоснованной нейротропной терапии в первые недели жизни недоношенных детей, перенесших ПП ЦНС, оказывает значимое влияние на уровень психомоторного развития к концу первого года жизни.
Выявлено, что при оценке нейротропных эффектов препаратов с различным механизмом действия с помощью компьютерной многоканальной электроэнцефалографии, такие методы исследования как анализ структуры цикла сна и спектральные характеристики биоэлектрической активности (БЭА) обладают различной информативностью.
Практическая значимость
На основании клинико-нейрофизиологического обследования разработан дифференцированный подход к назначению нейротропной терапии в восстановительном периоде ПП ЦНС у недоношенных новорожденных различного ГВ.
Обоснованы рекомендации по использованию визуального и спектрального анализа данных ЭЭГ в клинической практике у новорожденных различного ГВ для оценки эффективности нейротропной терапии.
Предложен комплексный подход к проведению исследований связанных с оценкой эффективности нейрометаболической и ноотропной терапии в восстановительном периоде ПП ЦНС у недоношенных детей различного ГВ.
Внедрение в практику. Разработанные рекомендации применяются в отделении реанимации и интенсивной терапии №2 и педиатрических отделениях для недоношенных детей №1 и №2 ГБ№8, и отделении катамнестиче-
ского наблюдения КДЦ при ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Материалы ис-
следования используются в учебном процессе при подготовке врачей-курсантов на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Ежегодных Конгрессах «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 1-2 октября 2007 и 29-30 сентября 2008); совместной научно-практической конференции Кафедры неонатологии ФУВ и Кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета с курсом диетологии и нутрициологии ФУВ РГМУ с участием сотрудников ДГКБ №13 им Н.Ф. Филатова 17 сентября 2008 г. и I Всероссийском образовательном конгрессе "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии" (2- 5 декабря 2008 года).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 статьи в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав, посвященных результатам собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, 2-х приложений и списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 40 рисунками и диаграммами. Библиография включает 120 источников отечественной, и 170 - зарубежной литературы.
Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ (заведующий кафедрой академик РАМН, д.м.н., профессор Н.Н. Володин.), на базе ГБ № 8 (Гл. врач - Дуленков А.Б.), отделения реанимации и интенсивной терапии №2 (зав. отд. к.м.н. Бабак О.А.), отделений патологии недоношенных новорожденных № 1 и №2 (зав. отд. к.м.н. Потапова О.В., Морозова Е.Н.). Наблюдение и клинико-инструментальное обследование детей в динамике проводилось в амбулаторных условиях на базе отделения катамнестического наблюдения КДЦ при ДГКБ № 13, (Гл. врач - д.м.н. Попов В.В., зав. отд. к.м.н. Лукина Л.И.).
![Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4610/190865.png "Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс] Макарова Марина Эдуардовна")
