Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние здоровья новорожденных детей и их матерей в 1980-е - 2000-е годы . Обзор литературы 8
ГЛАВА2. Объем и методы исследования 29
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Динамика возраста, социального положения и состояния здоровья рожениц 40
3.1.1. Гинекологический анамнез 43
3.1.2. Соматический анамнез 45
3.1.3. Течение настоящей беременности 46
3.1.4. Течение родов 49
3.2. Динамика физического развития и состояния здоровья новорожденных детей 51
3.2.1. Динамика физического развития новорожденных детей 51
3.2.2. Динамика состояния здоровья новорожденных детей 53
3.3. Эпохальная динамика размеров тела новорожденных детей... 60
3.4. Периодичность изменений частоты анемии беременных 65
3.5. Резюме 66
ГЛАВА 4. Заключение 69
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы 91
Приложение 113
- Динамика возраста, социального положения и состояния здоровья рожениц
- Гинекологический анамнез
- Соматический анамнез
- Динамика физического развития и состояния здоровья новорожденных детей
Введение к работе
Наблюдение за динамикой состояния здоровья популяции или ее отдельных групп является одной из важных задач здравоохранения. Исследования в этом направлении способствуют выявлению неблагоприятных тенденций, связанных с негативным влиянием как социально-экономических, так и внешнесредовых факторов. В контексте больших перемен, произошедших в нашей стране за последние два десятилетия, в частности, уменьшения численности населения вследствие повышения смертности и снижения рождаемости, изучение динамики показателей здоровья, новорожденных детей приобретает особую актуальность [15, 155, 192]. Естественно, эти показатели не могут рассматриваться в отрыве от показателей состояния здоровья рожениц.
Изучению динамики показателей здоровья новорожденных на современном этапе посвящен ряд работ [12, 34, 44, 57, 73, 135, 155, 192], основанных, как правило, на анализе данных за предшествующее десятилетие. Исследования этого вопроса, охватывающие существенно более продолжительный интервал времени, не проводились.
В то же время очевидно, что изучение состояния здоровья и физического развития новорожденных детей в разные годы на протяжении длительного интервала времени (два десятилетия) позволит не только выявить основные тенденции изменения этих показателей, но и провести непосредственные сопоставления состояния здоровья при рождении в поколении «родителей» (новорожденные 80-х годов) и «детей» (новорожденные 2000-х годов).
Таким образом, изучение динамики физического развития и здоровья новорожденных представляется актуальным для определения тенденций, связанных с влиянием социально-экономических, внешнесредовых факторов и состояния здоровья матерей, и выявления динамических изменений структуры факторов перинатального риска.
4 Цель работы.
Исследовать состояние здоровья и физического развития новорожденных детей в г.Москве на протяжении 20-летнего периода в зависимости от здоровья беременных и рожениц с целью прогнозирования динамики этих показателей в ближайшие годы.
Задачи исследования.
Проанализировать динамику состояния здоровья и физического развития новорожденных детей, родившихся в г.Москве в 1985-2005 годах.
Сопоставить тенденции изменения состояния здоровья и показателей физического развития новорожденных детей, родившихся в указанные годы, с состоянием здоровья беременных и рожениц.
Определить основные тенденции изменения показателей физического развития новорожденных детей и их связь с крупномасштабными изменениями этих показателей.
Выявить динамику основных факторов риска развития перинатальной патологии в системе мать-плод-новорожденный.
Обосновать прогностические критерии частоты развития патологических состояний у новорожденных детей в г.Москве.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное изучение динамики показателей состояния здоровья новорожденных детей и их матерей на протяжении двух десятилетий; выявлено большое разнообразие временного поведения этих показателей. При этом выделились как группы близких по форме друг к другу трендов, так и противоположные тенденции изменения частот тех или иных показателей.
Впервые выявлены волнообразные колебания частот целого ряда патологических состояний у беременных женщин и новорожденных детей, максимумы которых приходились на разные годы, наиболее часто - в
5 интервале 1994-99 гг. Характер динамики этих частот позволяет предположить возможность их периодических колебаний. Впервые продемонстрировано наличие ритма частоты анемии беременных с периодом 22 года и размахом колебаний 48%.
Показано сходство временной динамики частоты анемии беременных с частотами морфо-функциональной незрелости, внутриутробной гипотрофии, пороков развития и гипоксически-ишемических поражений мозга у новорожденных детей на протяжении двух десятилетий. Интегральные показатели состояния здоровья новорожденных детей в популяции (частота отнесения* детей к группе риска при выписке из роддома и среднее число патологических состояний у одного новорожденного ребенка) также характеризуются волнообразной динамикой, которая позволяет предположить наличие колебаний с периодом около 20 лет.
Наглядно продемонстрирована существенная роль анемии беременной в развитии гипоксически-ишемических поражений мозга у ребенка - временное поведение частот этих состояний совпадало.
Показано, что средние оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах колеблются с периодом около 10 лет, что может объясняться суперпозицией различных трендов тех факторов, которые влияют на характер внутриутробного развития и состояние новорожденного ребенка (показателей здоровья матери, течения беременности и родов).
Впервые показано, что в периоде новорожденности можно выявить изменение конституциональных показателей в популяции, Документированы противоположные тенденции изменений поперечных размеров и длины тела детей при рождении - на протяжении двух десятилетий поперечные размеры уменьшались, а длина тела увеличивалась. Полученные данные о показателях физического развития новорожденных детей хорошо согласуются с эпохальной динамикой массы и длины тела, окружностей головы и груди при рождении, которая имеет сложную ритмическую структуру с основными периодами 50 - 60 лет и 21-22 года.
Практическая значимость.
Обнаружены периодические колебания частоты анемии беременных (с периодом около 20 лет) и сходные с ними изменения частот морфо-функциональной незрелости, внутриутробной гипотрофии, пороков развития и гипоксически-ишемических поражений мозга у новорожденных детей, что позволяет прогнозировать динамику частот этих патологических состояний.
Наличие периодических колебаний частоты встречаемости указанных патологических состояний следует учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий.
Выявлено совпадение временного поведения частот анемии беременных и гипоксически-ишемических поражений мозга у детей, что должно ориентировать врача на предупреждение и лечение анемии как первоочередную меру профилактики поражений ЦНС у новорожденных детей.
Обнаружено существенное расхождение между реальной частотой рождения детей без серьезных патологических состояний и частотой отнесения детей к «здоровым» при выписке из роддома, что связано с недооценкой тяжести состояния детей (в первую очередь, тяжести перинатальных поражений мозга) и указывает на необходимость пересмотра практики отнесения детей к группе «здоровых» при выписке из роддома.
Внедрение результатов работы в практику и публикации
Материалы диссертации включены в учебные курсы для студентов факультета фундаментальной медицины МГУ и медицинского факультета УДН им. П.Лумумбы.
Результаты исследования были доложены на VII Международной крымской конференции «Космос и биосфера» (Судак, Крым, Украина,
7 2007), международной конференции «Неинвазивные методы в кардиологии» (Брно, Чехия, 2007), заседании секции «Гелиобиология» Проблемного совета РАН «Солнце-Земля» (Москва, 2006). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, главы собственных исследований с 4 подразделами, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 9 таблицами, 53 рисунками. Список литературы включает 221 источник, в том числе 192 отечественных и 29 зарубежных.
Динамика возраста, социального положения и состояния здоровья рожениц
Одной из центральных проблем перинатологии являются интра- и перинатальные поражения центральной нервной системы ребенка, в значительной степени определяющие ход постнатального развития. Частота перинатальных повреждений ЦНС сохраняется на высоком уровне (65-85%) [162].
Эпидемиологические исследования [32, 45, 116] свидетельствуют о ведущей роли перинатальных поражений мозга в дальнейшей дизадаптации, а в ряде случаев - инвалидизации детей. Так, в структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют около 50%, при этом заболевания нервной системы, приводящие к дизадаптации и инвалидизации детей, в 70-80% случаев обусловлены перинатальными факторами. Таким образом, 35 - 40% детей-инвалидов - это инвалиды вследствие перинатальных поражений нервной системы.
В последние годы на фоне снижения показателей перинатальной смертности возросла частота регистрируемых случаев неврологических нарушений у детей первых лет жизни. Их доля составляет на сегодня от 27% до 60%) и пока не имеет тенденции к снижению [32]. Перинатальные повреждения головного мозга составляют более 60% всей патологии нервной системы детского возраста, непосредственно участвуют в развитии таких заболеваний, как детский церебральный паралич, эпилепсия, минимальная мозговая дисфункция [11, 129, 152].
Говоря о патологии нервной системы новорожденных детей, следует остановиться на родовой травме как этиологическом факторе перинатальных повреждений головного и спинного мозга. Истинную частоту родовой травмы определитьлрудно. Как причина гибели плода она составляет 3,2%, как причина смерти в раннем неонатальном периоде -2,5%. По локализации родовой травмы нервной системы первое место занимает позвоночник, особенно шейный отдел, на долю которого приходится 45 - 86,5% всех повреждений [18, 41].
Нельзя обойти вниманием и еще одно патологическое состояние новорожденности, чреватое различными осложнениями и ухудшением качества дальнейшей жизни ребенка. Речь идет о синдроме задержки развития плода (СЗРП); в акушерской практике он встречается от 3 до 30% случаев [132].
СЗРП признаками СЗРП перинатальная смертность в 3-8 раз, а у недоношенных - 5-30 раз выше, чем у детей с с играет существенную роль в структуре перинатальной смертности. У доношенных детей с нормальной массой тела. Перинатальная заболеваемость детей с СЗРП составляет 47-50% [173, 194, 197].
У детей с СЗРП отмечены нарушения постнатальной адаптации [165]. Каждый третий ребенок нуждался в наблюдении и лечении в палате интенсивной терапии. Семь из 10 новорожденных имели гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы, чаще всего в виде синдрома церебральной депрессии (37%), синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (25%), гипертензионного синдрома (3%). У 15% детей отмечались ателектазы, у 3% - врожденная пневмония. Тяжесть., состояния новорожденных с СЗРП в первую неделю жизни была обусловлена, в основном, перенесенной анте- и интранатальной гипоксией. Дети были склонны к большой потере массы тела (до 400 - 500 г за неделю) и медленному ее восстановлению. У 19% новорожденных отмечено развитие вирусно-бактериальной инфекции, в 5% случаев развилась кардиопатия, в 9% отмечены кисты сосудистого сплетения, в 19% - внутрижелудочковые кровоизлияния I - II ст. У 43% детей обнаружены множественные стигмы дизэмбриогенеза: в 1% случаев со стороны черепа, лица, глаз, ушей, шеи, конечностей и кожи; в 1% -хондродистрофия; в 1% - полидактилия. Парез 5-й пары черепно-мозговых нервов выявлен у 6% детей.
Увеличилось и количество желтух у новорожденных детей. Согласно данным литературы, в периоде ранней неонатальной адаптации желтуха выявляется у 50- 60% доношенных и у 70 - 90% недоношенных детей. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты "затянувшихся" желтух, длительность которых превышает четыре недели [38].
Говоря о положительных моментах, нельзя не отметить снижение числа абортов, количество которых с середины 1990-х гг. уменьшилось на 20% [78].
С 2000 г в России сложилась тенденция к повышению рождаемости. К 2004 г число родившихся в стране увеличилось на 262,6 тыс. чел. (21,6%). Общий показатель рождаемости (число родившихся на 1000 населения) за 4 года повысился до 10,2 (почти на 23%). Повышению рождаемости во многом способствовали стабилизация социально-экономического положения в стране и, как следствие, рождение отложенных ранее первенцев, а также численное пополнение женщин репродуктивного возраста (15-49 лет). В период наибольшего деторождения вступили достаточно многочисленные поколения девушек, родившихся в 80-е гг. прошлого столетия, когда рождаемость была самой высокой за последние четыре десятилетия. Показатель числа родившихся в среднем на одну женщину (суммарный коэффициент рождаемости) составил в 2003 г. 1,32 против 1,15 в 1999 г. и 1,22 в 2001 г. Наибольшее увеличение этого показателя отмечается среди женщин 25-34 лет, у которых частота повторных рождений выше, чем рождений первенцев [122].
Очевидно, что факторы внешней среды (неблагоприятная экология) в совокупности с негативными социально-экономическими тенденциями последнего времени могут оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности, исход родов у женщин и состояние здоровья новорожденных. Однако в реальной жизни действие внешних факторов сочетается с действием других факторов, которые можно обозначить как индивидуальные: условий жизни женщины-матери, наличия вредных привычек в семье, работы на вредных производствах и, в первую очередь, состояния здоровья женщины, течения беременности и родов, а также "исходных данных" в виде семейных конституционально-генетических особенностей.
Гинекологический анамнез
Частота гинекологических заболеваний воспалительного характера (острого или хронического аднексита, эндометрита, эндометриоза, эндоцервицита) у рожениц продемонстрировала явную тенденцию к увеличению в период с 1985 г по 1999 год, после чего снижалась, достигая в 2003-2005 годах уровня 1985 года (рис.10, слева). Частота доброкачественных новообразований (миомы матки, железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, полипа) колебалась волнообразно, напоминая (и, возможно, отражая) колебания возраста рожениц (рис. 10, слева). Рис.10. Динамика частоты гинекологических заболеваний воспалительного характера (слева) и доброкачественных новообразований (справа).
При аппроксимации полиномом 4-й степени Р=0,030 (слева) и Р=0,093 (справа). Частоты дисфункции яичников и дисменореи, а также эктопии шейки матки в анамнезе рожениц повышались от 1985 к 2005 г, причем в первом случае отмечено резкое увеличение в 1990-99 гг. (рис.11).
При аппроксимации полиномом 4-й степени в обоих случаях Р 0,001. Частота инфекционных заболеваний мочеполовой системы, таких как сифилис, уреаплазмоз, бартолинит, пиелоцистит и др., в анамнезе рожениц оставалась постоянной на протяжении 1985-1995 гг., а затем резко (более чем в 10 раз) возрастала (рис.12, слева). Это может быть связано как с улучшением диагностики и/или большей откровенностью женщин при сборе анамнеза (то есть, с выявлением заболеваний, которые в предыдущие годы не могли быть обнаружены), так и с истинным повышением частоты инфицирования, связанным с изменением отношения к половой жизни («свобода», «раскрепощенность»).
При аппроксимации полиномом 4-й степени в обоих случаях Р 0,001. 3.1.2. Соматический анамнез.
Динамика частоты экстрагенитальной патологии у женщин (нозология приведена в списке А Приложения 2) представлена на рис.12 (справа). Колебания частоты этих заболеваний на протяжении исследованного 20-летия были относительно невелики (примерно ±10% от среднего уровня), но сам уровень достаточно высок - соматические заболевания (от 1 до 5) отмечались почти у половины рожениц (46,5%). Наиболее часто встречались заболевания глаз (13,43%), заболевания почек (8,75%), тонзиллит (8,42%), вегето-сосудистая дистония (7,46%), гастродуоденит (4,81%), варикозная болезнь, тромбофлебит (4,62%).
Частота тяжелых хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, заболевания кроветворной системы, злокачественные новообразования, психические заболевания (шизофрения, олигофрения, эпилепсия), была невысока (2-5%). У женщин, рожавших в 1990-1995 гг., эти заболевания практически отсутствовали, затем их частота неуклонно повышалась (рис.13, слева). О возможной цикличности частоты таких заболеваний свидетельствует тот факт, что подъем частоты был отмечен также в начале периода наблюдения (в 1985-86 гг.). Из литературы известно, что манифестации психических заболеваний присущ циклический характер; в число описанных периодов входит и 21-летний, связанный с циклом солнечной активности [198, 199].
Частота малых аномалий сердца у рожениц плавно повышалась на протяжении 20 лет (рис.13) у рожениц. При аппроксимации полиномом 4-й степени Р=0,084 (слева) и Р=0,047 (справа). Течение настоящей беременности.
Частота раннего токсикоза на протяжении 20 лет менялась волнообразно, максимум приходился на 1999-2005 гг. Напротив, частота угрозы прерывания беременности повышалась постоянно - от приблизительно 15% в 1985-86 гг до 40% в 2003-05 гг. (рис.14).
При аппроксимации полиномом 3-й степени в обоих случаях Р 0,001. Интересны данные о частоте анемии во время беременности. На первый взгляд, кривая на протяжении 15 лет характеризуется подъемом, за которым следует существенное снижение частоты анемии в 2000-05 гг., которое можно связать с более интенсивным проведением профилактических мероприятий в эти годы (рис. 15, слева). Однако, при внимательном рассмотрении кривой видно, что она начинается не с минимальных значений Характер динамики частот целого ряда1 показателей состояния здоровья новорожденных детей и их матерей (например, частоты соматической патологии у рожениц, анемии беременных, гипоксически-ишемических поражений мозга, морфо-функциональной незрелости, врожденных пороков развития, внутриутробной гипотрофии, среднего числа осложнений течения беременности, среднего числа патологических состояний у одного ребенка и др.) позволяет предположить возможность их периодических колебаний. Из литературы известно, что манифестации ряда заболеваний присущ циклический характер; в число описанных периодов входит и 22-летний, который часто связывают с циклом солнечной активности [199, 205].
Мы попытались проверить гипотезу о периодическом характере изменений частоты заболеваний на примере анемии, поскольку этому патологическому состоянию посвящено большое число исследований и относительно легко найти литературные данные о его частоте в предыдущее 20-летие (60-е - 80-е годы). Такие данные были получены из 8 эпидемиологических исследований [1, 51, 64, 71, 72, 112, 114, 187], охватывающих период с 1969 по 1993 год, который частично перекрывается с исследованным нами отрезком времени. После усреднения по интервалам 2 года и объединения с нашими данными был проведен косинор-анализ, т.е. последовательная аппроксимация временного ряда синусоидами, периоды которых составляли 20±3 года.
Наилучший результат получен для периода 22 года (рис.41). Колебания частоты анемии оказались весьма значительными (полный размах, т.е. удвоенная амплитуда, составил 48%). Рис.41. Периодические колебания частоты анемии в 1969-2005 гг. „, Т = 22.00. А = 24.09, М = 3049. Р = 0.00001 /о 60 40 20 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Косинор-анализ литературных данных (ромбы) и собственных данных ( ) о частоте анемии. Наилучший период 22 года, размах колебаний 48%, средняя частота анемии 30,5%, достоверность аппроксимации Р=0,00001.
Наличие периодических изменений частоты анемии, конечно, ни в коей мере не отрицает необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий для снижения ее частоты. На рис.41 видно, что максимальная частота анемии в середине 70-х годов примерно на 10% ниже, чем в конце 90-х, что, несомненно, связано с лучшим состоянием здравоохранения в этот период. По нашему мнению, напротив, информированность о том, что частота какого-либо заболевания подвержена периодическим изменениям, должна стимулировать особенно интенсивное проведение профилактических мероприятий в те годы, когда ожидается максимальная заболеваемость.
Исследование на протяжении 21 года показателей состояния здоровья новорожденных детей и их матерей выявило большое разнообразие их временной динамики, которая, как правило, наилучшим образом описывалась полиномом 4-го порядка. Обнаружены все возможные формы трендов: возрастание, снижение, «купол» (почти симметричный или далекий от симметрии), «синусоида» и другие. Є одной стороны, выделились группы близких по форме друг к другу трендов, с другой стороны - в одни и те же годы были отмечены противоположные тенденции изменения частоты тех или иных показателей. В ряде случаев сходство формы трендов было легко объяснимо (например, тренды возраста рожениц и показателей акушерско-гинекологического анамнеза; частоты анемии у матерей и частоты гипоксически-ишемических поражений мозга у детей). В других случаях такое сходство не выглядело столь очевидным - например; тренды частоты пиелонефрита И частоты быстрых родов. Противоположная направленность трендов также иногда, оказывалась неожиданной — например, рост частоты раннего токсикоза и. снижение частоты нефропатии. Обнаруженные нами противоположные тенденции - к увеличению длины тела и снижению окружностей головы и груди у новорожденных детей- - по-видимому, указывают на смену конституционального типа, что нашлосвое подтверждение в работе других авторов, обследовавших в 2006 г подростков, период новорожденности которых приходился на исследованный нами временной интервал.
Частота экстрагенитальной патологии у женщин за исследованный период в среднем составляла около 45-50%. Она была минимальна в 1990 г и достигала максимума в 2000 г. При этом число заболеваний у одной женщины могло достигать 5. Такая высокая частота свидетельствует о крайне неблагополучном состоянии здоровья женщин детородного возраста и требует повышенного внимания терапевтов.
Динамика оценок по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах на протяжении исследованного временного интервала продемонстрировала волнообразный тренд с двумя максимумами - примерно в 1993 и в 2003 гг., т.е. колебания с периодом около 10 лет. Размах этих колебаний был невелик и составлял около 0,5 балла. Можно предположить, что периодические колебания оценок по шкале Апгар обусловлены суперпозицией различных трендов тех факторов, которые влияют на характер внутриутробного развития и состояние новорожденного ребенка - т.е. показателей здоровья матери, течения беременности и родов.
Характер трендов частоты морфо-функциональной незрелости, внутриутробной гипотрофии, пороков развития и особенно частоты гипоксически-ишемических поражений мозга на протяжении исследованного временного интервала очень напоминал временной ход изменений частоты анемии у матерей. Это неудивительно, поскольку анемия во время беременности является этиологическим фактором развития у плода гипоксии, которая может привести к гипотрофии, задержке внутриутробного развития и к повреждению ЦНС. Привлекает внимание факт практически полного совпадения динамики частот анемии у матери и гипоксически-ишемических поражений мозга у ребенка, которое отмечалось в период, когда обе кривые достигали максимума. Это указывает на ведущую роль анемии беременной в развитии патологии ЦНС плода, когда частота ее высока; влияние других патологических состояний матери в это время становится незаметным. Комплексное влияние других заболеваний матери и осложнений течения беременности становится заметным в тот период, когда частота анемии невелика, а частота гипоксически-ишемических поражений мозга у детей остается довольно высокой.
- в 1985-86 гг. отмечался некоторый спад частоты этого патологического состояния, за которым последовал ее рост в несколько раз. В 2005 году частота анемии снизилась практически до того уровня, который отмечался в начале 1985 года. Таким образом, можно предположить, что частота анемии у беременных женщин изменяется периодически, причем длина периода составляет около 20 лет. Для проверки этого предположения мы дополнили ряд собственных данных сведениями о частоте анемии в предыдущие 2 десятилетия, взятыми из литературы. Полученные результаты представлены ниже (см. пункт 3.4).
Изменение частоты водянки у беременных напоминает собой полуволну, полный период которой значительно больше 20 лет, - от минимума (10%) в 1990-91 гг частота водянки повышалась до 70% в 2005 году, причем нельзя сказать, что при этом был достигнут максимум.
При аппроксимации полиномом 4-й степени в обоих случаях Р 0,001.
Parameter 24 Parameter 48 Частота ОРВИ во время беременности на протяжении исследованного 20-летия менялась относительно мало; наибольший ее прирост отмечен между 1986 и 1991 годами (рис.16, слева). Частота гестационного пиелонефрита колебалась волнообразно, максимум приходился на 1994-99 годы (рисЛ 6, справа). При аппроксимации полиномом 4-й степени в обоих случаях Р 0,001.
Частота нефропатии (среди которой преобладала легкая форма) повышалась на протяжении 1985-90 гг, а после 1991 года плавно понижалась (рис.17, слева). Частота артериальной гипотензии была невысока и колебалась волнообразно (рис.17, справа).
Соматический анамнез
Доля работающих женщин в исследованной группе снизилась от 90-100% в 1985-86 до 50-60% в 2000-05 гг. Наиболее резкий спад пришелся на 1990-95 гг. Доля незарегистрированных браков повысилась от 10% в 1985-86 до 25% в 2003-05 гг., причем наибольший прирост их числа пришелся также на 1990-95 гг. Частота занятости на вредных производствах была наиболее низкой в 1994-95 гг., а затем несколько возросла, превысив в 1999-2000 гг. уровень 5%. Такая динамика перечисленных показателей, по-видимому, связана с изменением социально-экономических условий жизни.
Частоты различных, патологических состояний у матерей на протяжении исследованного интервала времени изменялись по-разному. Так, частота гинекологических заболеваний воспалительного характера продемонстрировала явную тенденцию к увеличению в период с 1985 по 1999 год, после чего быстро снижалась, достигнув в 2003-2005 годах уровня 1985 года. Напротив частота дисфункции яичников и дисменореи в анамнезе рожениц волнообразно повышалась от 1985 к 2005, причем отмечено резкое ее увеличение в 1990-99 гг. (см. рис.11). Этот факт хорошо согласуется с тенденцией, описанной для всей популяции женщин России - с, 1990 по 1999 г был отмечен чрезвычайно высокий рост распространенности нарушений менструальной функции (в 3j8; раза), тогда как 2000-03 гг. темпы прироста существенно уменьшились [155].
Частота раннего токсикоза в исследованный период менялась волнообразно, максимум приходился на 1999-2005 гг. Напротив, частота угрозы прерывания беременности повышалась, постоянно — от приблизительно 15% в 1985-86 гг до 40% в 2003 г., после чего несколько снизилась. Заболеваемость беременных ОРВИ неуклонно повышалась (достигнув в 2005 г. 25%), а частота нефропатии (после небольшого подъема от 20% в 1985 г; до 25% в 1990г.) - снижалась до; 12-15% в 2005 г. Частота гестационного пиелонефрита колебалась волнообразно, максимум приходился на 1994-99 годы (рис.43)..
Частота инфекционных заболеваний мочеполовой системы в анамнезе роженицы- оставалась постоянной (1-2%) на протяжении 1985-1995 гг., а затем резко (почти в 10 раз) возрастала. Это может быть связано как с улучшением диагностики и/или большей откровенностью женщин при сборе анамнеза (то есть, с выявлением заболеваний, которые в предыдущие годы не могли быть обнаружены), так и с истинным повышением частоты инфицирования, связанным с изменением отношения к половой жизни.
Частота экстрагенитальной патологии у женщин достигала максимума в 2000-01 гг. Хотя, число заболеваний у одной женщины могло достигать 5, но в данном случае для расчета частоты мы пренебрегали «отягощенностью диагнозами» и учитывали только факт наличия хотя бы одного заболевания. Колебания частоты экстрагенитальных заболеваний у рожениц в 1985-2005 годах были относительно невелики (примерно ±10% от среднего уровня), но сам уровень достаточно высок — он достигал почтив 50% (см. Рис.12, справа).
Частота анемии беременных повышалась в 5-6 раз с конца 80-х годов до 2000 года, а затем уменьшалась. В 2005 году эта частота снизилась до уровня, близкого к тому, который отмечался в начале 1985 года, что можно связать с более интенсивным проведением лечебно-профилактических мероприятий. Аналогичная динамика частоты анемии беременных в целом по России приведена в монографии Л.П.Сухановой «Здоровье детей России» [155]. Увеличение частоты анемии у беременных примерно в 3,5-6 раз в период с 1991 г по 2001 г отмечено и другими авторами [158, 183]. Существенно, что результаты, полученные нами на относительно небольшой выборке, хорошо согласуются с данными о динамике частоты анемии в России в целом (за те годы, за которые она приведена в [155])
Поскольку характер кривой напоминает цикл, длительность которого составляет около 20 лет, мы проверили гипотезу о периодическом характере динамики частоты анемии. Косинор-анализ временного ряда частоты анемии беременных (с привлечением литературных данных за предыдущее 20-летие) выявил ритмичность этого показателя. Период колебаний составил 22 года; размах колебаний достигал 48%. Наличие периодических колебаний частоты анемии следует учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий.
Динамика физического развития и состояния здоровья новорожденных детей
Полученные нами данные о показателях физического развития новорожденных детей хорошо согласуются с эпохальной динамикой массы, длины тела, окружностей головы и груди при рождении, описанной другими авторами [205].
Проведенный в работе [205] анализ данных о массе тела при рождении за 112 лет (с 1874 по 1985 г.) показал, что основной период колебаний был одинаковым у мальчиков и девочек и составил 63 года (амплитуды 90 г и 50( г, соответственно). У девочек была отмечена также цикличность - с периодом Л Q;2 года (Р=0,010; амплитуда 40 г). Длина тела при рождении колебалась с периодами около 50 лет (амплитуда 0,8 см) и около 21 года (амплитуда 0,4 см) как у мальчиков, так и у девочек. Были , обнаружены также колебания величины окружности головы при рождении с периодами около 60 лет (амплитуда 0,7 см) у мальчиков и около 87 лет (амплитуда 0,6 см) у девочек, а также с периодом 20 лет (амплитуда 0,4 см) у всех детей независимо от пола. Авторы связывают обнаруженную цикличность антропометрических показателей с циклами солнечной,: активности. Аналогичные данные приводятся в ряде других работ [198, 199, 205].
Сравнение приведенных в таблице 7 значений периодов с результатами работы [205] показывает, что добавление наших данных к 112-летнему ряду мало повлияло на обнаруженные ранее основные периоды (эпохальную динамику) исследованных показателей, но позволило несколько детализировать ритмическую структуру.
Примечательно, что длительность основных периодов колебания длины, тела при рождении существенно меньше (около 50 лет), чем длительность соответствующих периодов для окружности головы (65-77 лет). Это может объяснить наличие таких временных интервалов, когда для длины тела характерно увеличение, а для окружности головы — уменьшение (что и отмечено в настоящем исследовании). Тот факт, что эти соотношения сохраняются и в подростковом возрасте (как показано [60, 191]), скорее всего, указывает на генетически детерминированную природу эпохальной динамики антропометрических показателей.
Своеобразие временных трендов частоты каждого из рассмотренных патологических состояний указывает на то, что в основе ее изменений от года к году лежит целый комплекс причин, и однозначно описать динамику состояния здоровья рожениц (как и новорожденных детей) за прошедшее 20-летие не представляется возможным. В.случаях возрастания частоты какого-либо заболевания (особенно если это возрастание приходится на период с 1990 по 1999 год) представляется, что на первый план- выходит ухудшение социально-экономических условий жизни, которое отразилось и на качестве медицинской помощи-, и на проведении профилактических мероприятий: Напротив, снижение частоты патологии кажется естественным связать с улучшением лечебно-профилактической помощи, особенно если это снижение приходится на относительно благополучные в социально-экономическом отношении годы (после 2000 г). Однако, реальная сложность полученных временных зависимостей, наличие противоположных тенденций в одни и те же годы, не позволяют ограничиться такими простыми объяснениями.
Основываясь на характере полученных нами трендов, резонно предположить, что периодическим колебаниям с той или иной амплитудой подвержена частота не только анемии, но и других патологических состояний беременных женщин и новорожденных детей. Определение периодов и выраженности этих колебаний представляет задачу последующих исследований и может быть проведено либо путем подбора необходимых литературных данных о частоте заболеваний, либо путем проведения специального исследования, аналогичного данному, но охватывающего больший временной интервал.
Наличие периодических колебаний частоты какого-либо заболевания не только не отрицает необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий, но, напротив, информированность о том, что частота данного заболевания подвержена периодическим изменениям, должна стимулировать особенно интенсивное проведение профилактических мероприятий в те годы, когда ожидается максимальная заболеваемость.
Необходимо подчеркнуть, что наличие около-20-летней периодичности частоты патологических состояний приводит к «повторению ситуации». Так, роженицы конца 90-х годов сами родились в середине - конце 70-х годов, то есть в период предыдущего максимума частоты анемии беременных и, возможно, также максимумов частоты внутриутробной гипотрофии, гипоксически-ишемических поражений мозга и других патологических состояний новорожденного. Это перекликается с афористичным высказыванием, приведенным в книге академика РАМН А.А.Баранова: «Из больных детей не может вырасти здоровый народ» [17] и еще раз подчеркивает необходимость интенсификации лечебно-профилактической работы именно в те годы, когда периодические колебания заболеваемости достигают максимума.
