Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Постгеморрагическая анемия новорожденных и структурно-функциональные свойства эритроцитов периферической крови у детей в раннем неонатальном периоде (обзор литературы) 10
1.1 Постгеморрагическая анемия новорожденных 10
1.2 Структурно-функциональные особенности эритроцитов периферической крови у детей в раннем неонатальном периоде 17
1.3 Структурные особенности эритроцитов периферической крови у детей при различной патологии
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 Методы определения гемоглобина 31
2.2 Метод определения фетальных эритроцитов в окрашенном мазке периферической крови с помощью теста Клейхауэра - Бетке 34
2.3 Методы осмотического и кислотного гемолиза для изучения структурных свойств эритроцитов крови у новорожденных 35
2.4 Методы статистического анализа 40
Результаты собственных исследований 41
Глава 3. Клиническая характеристика групп, обследуемых на фетальные эритроциты 41
Глава 4. Факторы риска возникновения фето-материнской трансфузии 51
Глава 5. Структурно-функциональные свойства эритроцитов новорожденных с постгеморрагической анемией и другими нарушениями периода адаптации 61
Заключение 86
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Литература 100
- Структурно-функциональные особенности эритроцитов периферической крови у детей в раннем неонатальном периоде
- Методы осмотического и кислотного гемолиза для изучения структурных свойств эритроцитов крови у новорожденных
- Методы статистического анализа
- Факторы риска возникновения фето-материнской трансфузии
Введение к работе
Актуальность проблемы. До настоящего времени проблема анемии в неонатологии остается актуальной, так как частота ее в популяции не уменьшается, а значимость данной патологии для новорожденного весьма существенна. Анемии новорожденного могут быть следствием различных причин, в том числе и - фето-материнской трансфузии. При развитии данного патологического процесса в крови беременных женщин регистрируется повышенное количество эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин. Мнение ученых по поводу содержания эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин в крови женщин неоднозначно. Большинство исследователей расценивают циркулирующие в кровотоке матери эритроциты с фетальным гемоглобином (HbF) как эритроциты плодового происхождения. Существует и другая точка зрения, авторы которой считают, что гемоглобин здорового человека содержит как основной компонент HbAi (до 98%) так и минорные компоненты - НЬА2 (до 3,5 %) и HbF (до 1-2 %) [20], но по мнению других - содержание HbF не превышает 1% [56] и даже 0,5 % [113]. Данные о содержании эритроцитов с HbF в крови беременных женщин и родильниц противоречивы и были опубликованы в 70-х годах (Скосырева Г.А., Васильев А.Т.), в них указывается, что при неосложненной беременности содержание фетальных эритроцитов в крови беременных женщин выше, чем в группе небеременных и составляет в среднем 3,54 ± 0,53%о. При специфических дерматозах, анемиях, гестозах, после родов в тазовом предлежании количество фетальных эритроцитов больше, чем при неосложненной беременности [112]. По данным других авторов та же картина наблюдается при ручном отделении плаценты, наружном и внутреннем повороте плода, амниоцентезе. Переход крови плода в кровоток матери может происходить и во время родов, и во время операции кесарева сечения, когда сразу после рождения ребенок при нерассеченной пуповине длительное время находится выше уровня расположения плаценты [57]. При угрожающем выкидыше и преждевременных родах количество
б фетальных эритроцитов меньше, чем при неосложненной беременности [112]. Более глубокое изучение причин и факторов риска фето-материнской трансфузии позволит прогнозировать развитие постгеморрагической анемии у новорожденного.
Малоизученным остается и вопрос о структурных особенностях эритроцитов у новорожденных при анемии и других нарушениях периода адаптации. Выявление структурно-функциональных свойств эритроцитов у новорожденных при постгеморрагической анемии и патологическом протекании раннего периода адаптации необходимо для суждения о реакции клеток на патологический процесс на уровне всего организма, так как мембрана эритроцита является удобной биологической моделью для изучения динамики нарушений, протекающих в организме при развитии патологического процесса [141,142,143,146].
Цель исследования. Оптимизировать диагностику
постгеморрагической анемии и изучить структурно-функциональные
свойства эритроцитов у новорожденных при фето-материнской трансфузии.
Задачи исследования.
Выявить факторы риска развития анемии при фето-материнской трансфузии.
Уточнить практическую значимость метода Клейхауэра-Бетке для диагностики фето-материнской трансфузии.
Выявить структурно-функциональные свойства эритроцитов при анемии вследствие фето-материнской трансфузии и сопутствующих нарушениях процессов ранней адаптации у новорожденных.
Научная новизна. Получены новые данные о факторах риска развития фето-материнской трансфузии, определена диагностическая значимость метода Клейхауэра-Бетке для определения фето-материнской трансфузии.
7 Метод регистрации осмотических эритрограмм в авторской модификации [102] позволяет получить важную информацию о характере и степени протекающего патологического процесса по величине параметра Gi2o, отражающего долю гемолизированных эритроцитов в гипоосмотической среде. Установленное изменение константы максимальной скорости гемолиза (Ктач) позволяет судить об изменении гемолитической чувствительности средней популяции эритроцитов к ацидозу. Определено уменьшение доли гемолизированных молодых эритроцитов (Gmax) до 70% и ниже, что характеризует накопление в периферической крови сверхстойкой популяции эритроцитов.
Практическая значимость. Определена практическая значимость метода Клейхауэра-Бетке для диагностики фето-материнской трансфузии. Использование данного метода особенно актуально у резус-отрицательных женщин для определения объема фето-материнской трансфузии и прогнозирования развития резус-конфликта у последующих детей.
Апробирован и внедрен метод комплексной оценки структурно-функциональных свойств эритроцитов у новорожденных с анемией и другими нарушениями периода адаптации. Это позволило получить косвенную информацию об уровне окислительных процессов, протекающих в организме в условиях гипоксии, при которой еще не тестируются процессы развития оксидативного стресса, а лишь процессы нарушенного метаболизма.
Внедрение в практику. Использованный метод Клейхауэра-Бетке с уточненной практической значимостью внедрен в работу клинической лаборатории родильного дома «Электроника» (рац. предложение № 5039 «Диагностика постгеморрагической анемии у новорожденных с помощью количественного определения фетальных эритроцитов крови женщин» заявл. 28.09.2005; опубл. 05.12.2005г.). Материалы диссертации в виде
8 методических рекомендаций изданы и включены в учебный процесс для студентов ВГМА, используются при подготовке интернов и ординаторов. Заявка на изобретение №2009109870 от 18.03.2009г. (RU) «Способ оценки степени тяжести состояния доношенных новорожденных детей по данным кислотных и осмотических эритрограмм».
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Содержание в крови родильницы эритроцитов с фетальным
гемоглобином 4%о и более свидетельствует о фето-материнской трансфузии,
которая приводит к постгеморрагической анемии новорожденного.
Содержание фетальных эритроцитов в крови женщины повышается при: эрозии шейки матки, гестозе 1-ой и 2-ой половины беременности, анемии 2-ой половины беременности.
У новорожденных с постгеморрагической анемией, сочетанной с различными проявлениями внутриутробной гипоксии, понижена осмотическая резистентность эритроцитов.
4. Уровень структурно-функциональных нарушений в эритроцитах
зависит от количества и интенсивности воздействующих патологических
факторов.
Апробация работы. Материалы диссертационных исследований доложены и обсуждены на I Всероссийском конгрессе «Анестезиология и реаниматология в акушерстве и неонатологии» (Москва, декабрь 2008г.); на Юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию ВГУ (г. Воронеж, ноябрь 2008 г.); на I Инновационном форуме (г. Воронеж, октябрь 2008 г.); на III ежегодном конгрессе и VI съезде РАСПМ (г. Москва, сентябрь 2008 г.); на Юбилейной научной конференции, посвященной 130-летию 4-го родильного дома (г. Воронеж, июнь 2008 г.); на ХП Конгрессе педиатров России с международным участием (г. Москва, февраль 2008 г.); на V Всероссийской университетской научно-практической конференции
9 молодых ученых и студентов по медицине (г. Тула, 2006 г.); на X съезде педиатров России (г. Москва, 2005 г.); на IV Всероссийской университетской научно - практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (г. Тула, 2005 г.).
Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных источников, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель литературы включает 193 источников, в том числе 135 отечественных и 58 иностранных.
Структурно-функциональные особенности эритроцитов периферической крови у детей в раннем неонатальном периоде
Изучение структурных свойств эритроцитов крови в настоящее время является актуальным вопросом, так как метаболические процессы, протекающие в эритроцитах при стрессе и клинической патологии, являются интегральным отражением реакции клеток на уровне всего организма. В эритроцитах также формируется целенаправленный отклик организма на действие внешних и внутренних факторов. Мембрана эритроцита - наиболее удобная биологическая модель для изучения динамики нарушений, протекающих в организме при развитии патологии. В литературе имеются сведения по изучению структуры эритроцитов при гипоксии [95,98], по определению механической резистентности эритроцитов у детей первого месяца жизни [2] и, однако недостаточно данных о структурных свойствах эритроцитов при постгеморрагической анемии и другой патологии раннего неонатального периода.
Эритроцит - специализированная клетка периферической крови, обеспечивающая транспорт кислорода, углекислого газа и протонов. Этот процесс обеспечивают гемоглобин, карбоногидроза, 2,3-ДФГ, а таюке АТФ и АДФ, содержащиеся в эритроците.
Известно, что количество эритроцитов и гемоглобина у новорожденных детей в среднем составляет 4,6 - 5,5x1012/л и 151-220 г/л соответственно [14]. Зрелый эритроцит не содержит ядра и органелл. В норме в крови циркулируют от 2 до 10 % ретикулоцитов - безъядерные клетки, образующиеся на последнем этапе созревания эритроцитов [19,125]. Они содержат митохондрии, рибосомы, эндоплазматический ретикул. Созревают молодые эритроциты в кровотоке за 24 - 30 ч [129]. При старении эритроцитарные клетки уменьшается е объеме, увеличивается внутриклеточная вязкость и плотность, что снижает их деформируемость.
Продолжительность жизни эритроцитов у новорожденных несколько укорочена относительно эритроцитов взрослого типа и составляет 60 - 80 суток [57,123,140]. Это связано со многими факторами, предрасполагающими эритроциты к легкой деструкции. Большой размер и большая степень ригидности мембран эритроцитов у детей первых недель жизни делают клетки менее эластичными и деформируемыми, и при прохождении, мелких сосудов более повреждаемыми, что определяет дополнительный риск разрушения эритроцитов в селезенке [42].
Основную массу крови человека (66 %) составляют эритроциты двояковогнутой формы - дискоциты [8], у новорожденных их количество несколько меньше и составляет в среднем 43% [123]. У новорожденных эритроциты периферической крови сохраняют черты, свойственные эритроцитам пуповинной крови - они большие по размеру и среднему корпускулярному объему и имеют повышенное содержание гемоглобина. В течение неонатального периода средний корпускулярный объем эритроцитов уменьшается, в то же время концентрация гемоглобина остается постоянной [123]. Дискоциты наиболее адаптированы к диффузии газов и транспорту различных веществ через мембрану, они легко проходят по капиллярам, имеющим вдвое меньший диаметр, чем сама клетка. Форма двояковогнутого диска обеспечивает высокое отношение площади его поверхности к объему и способствует максимально быстрому газообмену. Объем, соответствующий диску, имеет в 1,7 раз большую поверхность, чем такой же объем, соответствующий сфере, и может умеренно изменяться без растяжений мембраны клетки. Каждая молекула гемоглобина при такой форме находится близко к поверхности клетки (не дальше 1 мкм), что обеспечивает максимально быстрый газообмен [122,128].
Для нормальной микроциркуляции эритроциты должны в течение достаточно длительного периода сохранять свою целостность и деформабельность. Для поддержания нормальной дисковидной формы в эритроцитах функционирует ряд механизмов, поддерживающих низкую концентрацию Са2+ внутри клетки, концентрация АТФ также поддерживается на определенном уровне. Форма эритроцитов определяется молекулярным составом и особенностями структуры! клеточной мембраны. Структурные изменения в молекуле гемоглобина также вносят вклад в нарушение формы клеток [50,59,73]. Двояковогнутая форма эритроцита, пластичность, а также способность к деформации и сохранению структуры клетки при удалении из нее гемоглобина зависят от особенностей строения эритроцита. На цитозольной поверхности эритроцита есть поверхностный цитоскелет, представляющий собой устойчивое к действию детергентов соединение белков друг с другом и с мембраной и образующий своеобразную сеть вдоль внутренней поверхности плазматической мембраны [75,83], рисунок 4. Он обеспечивает прочность мембраны, единство ее липидного слоя, в то же время, придавая мембране внутреннюю подвижность и гибкость. На изменение формы эритроцитов могут влиять и факторы, действующие на клетки в процессе их внутрисосудистой циркуляции и связанные с прохождением эритроцитов через селезенку [31,59].
Мембрана эритроцита представляет собой композитную структуру, основой которой является липидный бислой, пронизываемый интегральными белками, связанными с белковой сетью цитоскелета, локализованного на цитоплазматической поверхности липидного бислоя (рисунок 4). Наружный слой мембраны образован гликопротеидами и содержит разветвленные комплексы олигосахаридов. Гликопротеиды участвуют в создании определенного заряда мембраны [23,37,94,110,130]. С помощью мембраны осуществляется координация работы клетки в зависимости от физических и химических сигналов, поступающих к ней в организме. Структурная организация мембраны эритроцита позволяет ему транспортировать кислород с минимальным расходом энергии. Мембрана эритроцита имеет толщину около 6 нм и содержит 49% белков, 44% липидов и 7% углеводов [128].
Эритроциты отличаются высоким содержанием белка: отношение липидьт/белок (по массе сухого вещества) составляет 0,75. На долю углеводов может приходиться около 10 % массы мембран, при этом они всегда входят в состав гликолипидов или гликопротеинов.
Липидный матрикс и белковая сеть цитоскелета определяет упругость мембран эритроцитов при их деформациях [23, 49, 121].
Методы осмотического и кислотного гемолиза для изучения структурных свойств эритроцитов крови у новорожденных
Нами было проведено исследование осмотической и кислотной резистентности эритроцитов для изучения их структурно - функциональных свойств у новорожденных детей с анемией и другими нарушениями периода адаптации.
Механическая устойчивость эритроцитов к гипоосмотической среде 0,55 % раствора хлорида натрия оценивали с помощью методики автоматической регистрации интегральных эритрограмм, разработанной на кафедре биофизики и биотехнологии Воронежского государственного университета [102]. Для исследования кислотной резистентности эритроцитов использовали модифицированный метод автоматической регистрации кислотных эритрограмм, предложенный И.И. Гительзоном и И.А. Терсковым [25,32,120].
Принцип метода регистрации осмотической и кислотной резистентности эритроцитов заключается в фотометрической регистрации кинетики распада клеток, помещенных в гипоосмотическии раствор хлорида натрия или путем добавления к суспензии 100 мкл 0,1 Н раствора соляной кислоты. Мерой стойкости для каждого эритроцита является время, в течение которого происходит его разрушение. Полученные данные позволяют построить эритрограмму. Эритрограмма - это кривая, отражающая последовательное во времени вступление эритроцитов разной стойкости в фазу гемолиза [52,177]. Аналитически этот процесс можно представить уравнением вида: G (%) = f(t).
Забор крови для проведения исследования структурно-функциональных свойств эритроцитов производился на 3 - 4 сутки жизни из вены головы новорожденного во вторую пробирку после набора крови на биохимическое исследование по назначению неонатолога в стандартных условиях: между 800 и 900 часами в процедурном кабинете при температуре окружающей среды 23-24 С одной процедурной медицинской сестрой. Кровь самотеком набирали в пробирку со стабилизатором (5% цитрат натрия). Пробирка помещалась в сумку-холодильник и транспортировалась в течение 1 часа после забора в лабораторию. Цельную кровь разводили физиологическим раствором и трижды центрифугировали при 1500 об/мин в течение 10-15 минут с промежуточным отмыванием от стабилизатора и плазмы 0,9% раствором хлорида натрия.
Установка для регистрации эритрограмм состоит из фотоэлектрического колориметра ФЭК - 56М в авторской модификации, цифрового вольтметра типа В7 - 20 и регистрационного блока типа ЛКД 4-003. Гемолиз эритроцитов проводили в кюветах с наружными размерами 20x40x10 мм и рабочим объёмом 5 мл. Измерения проводили при светофильтре (№5) с максимумом пропускания в области 490 нм, т.к. при данной длине волны тестируется не выход гемоглобина в среду инкубирования, а светорассеяние образцов, интенсивность которого прямо пропорционально зависит от объема (то есть поверхности) эритроцита и содержания в среде эритроцитарных клеток (т.е G=f(VixN), где G-доля разрушенных клеток (%),Vi - объем одного эритроцита, N - количество эритроцитов в среде). Следовательно, выход гемоглобина - явление вторичное и при используемой длине волны (490 нм) практически не влияет на регистрируемый сигнал.
Исследования осмотической резистентности эритроцитов крови новорожденных были проведены с помощью метода регистрации во времени кинетики осмотического гемолиза эритроцитов, помещенных в 0,55 % раствор NaCl. Выбор данной концентрации хлорида натрия в качестве «рабочего» раствора обусловлен созданием режима предгемолитического состояния эритроцитов, при котором они находятся в течение 15-30 минут в стабильном положении. Такой подход обеспечил чувствительность метода.
Взвесь эритроцитов в 0,55% растворе NaCl получали методом половинного разведения» исходного объема клеток крови (0,9% NaCl, D=0,8 при длине волны (X) равной 490 нм) гипоосмотическим раствором (0,2% раствор хлорида натрия). Эритроциты с неизмененными структурными свойствами в данном растворе могут длительное время оставаться в стадии сферуляции, а эритроциты с измененной проницаемостью мембраны, нарушением белково - липидных взаимодействий быстро вступают в стадию гемолиза. При данной концентрации хлорида натрия (0,55%) реализуется возможность оценить структурную неоднородность эритроцитарной популяции.
Кинетику гемолиза эритроцитов в 0,55% растворе NaCl (или растворе НС1) фиксировали непосредственно после добавления 0,2% раствора NaCl (0,08 моль/л НС1) к эритроцитарной взвеси (0,9% NaCl). При смешивании суспензии эритроцитов и гипоосмотического раствора хлорида натрия (по 2,5 мл каждого) в кювете начальная оптическая плотность (DQ) составляла 0,4 при длине волны 490 нм.
Стойкость эритроцитов в гипоосмотических растворах определяется структурным состоянием липостроматинового и спектрин - актинового комплексов мембраны эритроцита. Осмотический тип гемолиза эритроцитов не сопровождается химическими изменениями состава эритроцитов, сохраняются также их электрические свойства. Для суждения о структурных изменениях белково - липидных компонентов эритроцитарных мембран был использован метод кислотных эритрограмм. Распределение эритроцитов по стойкости к Н ионам характеризует физико - химические свойства их белково - липидных комплексов, определяемые, в том числе функцией электростатического взаимодействия между фиксированными зарядами на мембране. В качестве гемолитического агента использовали 0,1 N раствор НС1. Выбор данного вещества обусловлен стабильностью раствора при хранении и присутствием обоих ионов (ІгҐ и СГ) в плазме крови.
При проведении кислотного гемолиза эритроцитов регистрируется S-образная интегральная кривая (рис. 5), форма которой отражает суммарное изменение величины светорассеяния (т) в исследуемом растворе во времени, то есть т =f(t). В процессе гемолиза скорость распада эритроцитов достигает максимального значения (Vmax) примерно в середине кривой.
Смещение S- образной кривой в первые минуты ниже нулевой линии связано со сферуляцией эритроцитов (участок 0 - 1 на рис. 5). Дальнейшая восходящая часть кривой гемолиза отражает разрушение наименее устойчивых эритроцитов (участок 1 - 2 на рис. 5), а при вступлении в процесс гемолиза основной массы эритроцитов регистрируется фаза собственного гемолиза (участок 2 - 3 на рис. 5). Период выхода на плато отражает разрушение наиболее стойких эритроцитов (участок 4 на рис.5).
Методы статистического анализа
Настоящая беременность протекала с осложнениями примерно у 80% женщин. Наиболее частыми осложнениями были: анемия, гестоз различных форм (отечной, отечно - гипертензивной, отечно - протеинурической) и степеней тяжести (легкой, средней тяжести и тяжелой), угроза прерывания беременности, ХВГП, ХФПН.
Статистически значимыми различия между контрольной и I группой были по следующей патологии: инфекции (герпес, краснуха, сифилис, гепатит «С» и др.), краевое прикрепление пуповины; между контрольной и II группой по частоте встречаемости - анемии 2-ой половины беременности, гестоза 2-ой половины беременности, инфекции (герпес, краснуха, сифилис, гепатит «С» и др.), краевого прикрепления пуповины, низко расположенной плаценты; между II и I группой - по частоте гестоза 2-ой половины беременности.
Анализ течения беременности показал, что наибольшее количество осложнений беременности было у женщин II группы.
Распределение групп по способу родоразрешения представлено в таблице №5. Преобладание оперативного родоразрешения отмечено во II группе, причем соотношение экстренного кесарева сечения и планового практически одинаково во всех трех группах. Из приведенной таблицы следует, что достоверных различий по частоте встречаемости групп крови не выявлено. Во всех трех группах чаще встречались первая и вторая группы крови; самой редкой была1 четвертая группа крови. Резус-положительными были 86,8 % женщин в контрольной группе, 88,6 % - в I группе и 83,3 % - во П группе.
В таблице 7 представлено распределение новорожденных по группе крови и резус-фактору. Достоверных различий по группе крови и резус -фактору у новорожденных между группами не выявлено. Во всех трех группах чаще встречались первая и вторая группы крови. Резус-положительными были 87,5 % детей в контрольной группе, 80,6 % - в I группе и 73,3 % - во II группе. Кровь детей от всех резус-отрицательных матерей подвергли анализу на наличие процесса гемолиза с помощью пробы Кумбса. Гемолиз не был выявлен.
Данные таблицы 8 показывают, что достоверных различий по полученным данным антропометрического исследования детей не выявлено (средняя масса при рождении была во всех группах 3300 г, а рост - в среднем составил 52 см). Оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах достоверно не отличалась при сравнении групп. Во всех трех группах на 1-ой минуте новорожденные имели оценку в среднем 6,5 баллов, а на 5-ой - 7,6 баллов. Учитывая тот факт, что критерием отбора родильниц для исследования периферической крови на фетальные эритроциты было наличие или отсутствие анемии у их детей при рождении, показатели красной крови новорожденных существенно различались. Так у детей контрольной группы гемоглобин и эритроциты крови при первом исследовании были 182,3±20,8 г/л и 4,8±0,4 10 /л соответственно, у новорожденных группы II - 143,5±18,8 г/л и 4,2±0,3 10 /л (р 0,01 при сравнении с контролем), у детей группы I 1О 145,9±15,4 г/л и 4,3±0,4 10 /л (р 0,01 при сравнении с контролем) Структура патологии раннего неонатального периода представлена в таблице 9: Церебральная ишемия выявлена у 15,8 % детей контрольної ! группы и у 24,3 % и 25 % новорожденных I и II групп соответственно. Сравнительно реже встречалась такая патология, как ЗВУР и морфо-функциональная незрелость. При выписке из родильного дома диагноз «анемия» имели 72,9 % детей в I группе и 72,2 % во II группе и ни один ребенок контрольной группы. Домой были выписаны 80,6 % детей II группы и 86,8 % новорожденных контрольной группы. Причинами перевода детей из родильного дома на второй этап лечения в контрольной группе были церебральная ишемия и гипербилирубинемия. Нами проведен корреляционный анализ между показателем гемоглобина у новорожденных при рождении и осложнениями течения беременности и родов у женщин. Оказалось, что в первой группе анемия у ребенка коррелировали с плевистым прикреплением пуповины (г = + 0,30), с кесаревым сечением (г = + 0,29) и варикозной болезнью у матери (г =+0,28). Во второй группе обнаружена корреляционная связь между показателями гемоглобина у ребенка и бесплодием в анамнезе (г = + 0,35), с эрозией шейки матки (г = -0,24), ХВГП (г =-0,36), варикозной болезнью (г =+0,25). Сильная корреляционная связь между содержанием фетальных эритроцитов в крови матери и гемоглобином у ребенка обнаружена только во второй группе (г = + 0,51), что свидетельствует в пользу постгеморрагической анемии у ребенка в результате фето-материнской трансфузии. В контрольной и в первой группах корреляционной зависимости между гемоглобином ребенка при рождении и содержанием фетальных эритроцитов в крови матери не было выявлено (г = - 0,18 и - 0,12 соответственно). Таким образом, содержание в крови матери более 4%о фетальных эритроцитов может свидетельствовать о фето-материнской трансфузии и возможном развитии у ребенка острой постгеморрагической анемии.
Факторы риска возникновения фето-материнской трансфузии
О степени кислотной резистентности эритроцитов судили по длительности фазы t iat (которая формируется низкостойкими либо старыми эритроцитами, отражающими в большей мере степень структурной и химимической модификации мембран эритроцитов, циркулирующих в периферической крови). Данный показатель был изменен у всех новорожденных данной группы. Длительность латентной фазы гемолиза варьировала в широких пределах (от 0 до 255 с), то есть у одних новорожденных кислотная резистентность эритроцитов была повышена, а у других - понижена относительно контроля. Для ребенка (К.) установлена наибольшая длительность фазы латентного периода гемолиза (t iat), что указывает на высокую степень модификации мембран эритроцитов недоокисленными продуктами обмена. У других детей с анемией выраженность данного параметра была ниже контроля, а для ребенка (Ал.) зарегистрировано отсутствие латентной фазы. Полученные результаты отражают не только разнонаправленность изученных нами процессов, но также и разную степень их выраженности. Следует отметить, что у детей с анемией (кроме ребенка К.) зарегистрирована пониженная кислотная резистентность эритроцитов (t iat меньше контроля) на фоне повышенной стойкости к кислоте среднестойких эритроцитов (Ктах меньше 0,6, кроме ребенка Вар ) и особенно молодой сверхстойкой популяции эритроцитов (G шах менее 95%), табл. 25. В то же время необходимо отметить наличие разной степени выраженности этих параметров внутри подгруппы новорожденных с анемией, сочетанной с гипоксией и гипербилирубинемией. Установленный факт, отражающий разнонаправленный характер изменения кислотной резистентности эритроцитов, указывает на отсутствие сопряженной взаимосвязи между наличием у ребенка анемии и структурно-функциональными свойствами эритроцитов. Однако следует особо отметить, что по данным ряда авторов [6, 127] эритроциты различных популяций отражают в разной мере протекание в организме ребенка процессов интоксикации продуктами гликолитического обмена и СРО.
Таким образом, в условиях анемии в организме новорожденного преимущественно протекают процессы интоксикации недоокисленными продуктами гликолитического метаболизма, что и нашло свое отражение в изменении основных параметров кислотных эритрограмм (длительности фазы латентного периода (t iat), величин К тах и G таО- Зарегистрированный нами лишь пониженный уровень осмотической резистентности эритроцитов, помещенных в гипоосмотическую среду (величина Gno не превышала 6%) указывает на то, что при постгеморрагической анемии развиваются реакции модифицирующего характера в мембранах эритроцитов, а процессы, сопряженные с развитием оксидативного стресса, приводящие к деструкции клеточных мембран, не являются доминирующим звеном в развитии изменений структурно-функциональных свойств эритроцитов. Принимая во внимание высокую информативность основных параметров кислотной эритрограммы (К m , t iat), отражающих структурное состояние эритроцитов при анемии, мы считаем, что выявленные нами в настоящий момент изменения качественного состава крови могут носить в дальнейшем «маркерное» значение при сочетании с другими показателями (уровень ПОЛ, ОМБ и др.), отражающими уровень окислительных процессов в организме ребенка при анемии; сочетанной с гипоксией. Это требует более глубоких дополнительных исследований.
При анализе основных параметров кислотных и гипоосмотических эритрограмм новорожденных следует учитывать тот факт, что анемия не встречалась ни у одного ребенка изолированно, а лишь в сочетании с другими нарушениями периода адаптации, что требует более подробного комплексного анализа основных патологических факторов. Для этого нами была проведена оценка основных параметров эритрограмм у новорожденных П и III групп.
При исследовании осмотической резистентности новорожденных II группы было отмечено, что лишь у семи (77,8%) из девяти детей осмотическая стойкость эритроцитов при инкубации в гипоосмотической среде была в пределах нормы и только у двоих детей доля гемолизированных эритроцитов была значительно выше нормы составила 14 и 31% (таб. 25, рис.8). Значительное снижение гипоосмотической стойкости эритроцитов свидетельствует о наличии большого количества скрытых структурных дефектов, в мембранах низкостойкой популяции эритроцитов. Особое внимание следует уделить эритрограммам новорожденного Н. с двукратным тугим обвитием пуповины вокруг шеи, с выпадением петель пуповины во время родов, который перенес острую внутриутробную гипоксию (оценка по шкале Апгар 5-7 баллов). В ходе исследований была выявлена повышенная гемолитическая активность эритроцитов в гипоосмотической среде (31%), что свидетельствует о накоплении критического количества структурных деформаций в эритроцитарных мембранах у этого ребенка (является отражением деградации спектрин-актинового и липо-строматинового комплексов, то есть цитоскелета мембраны). Резкое понижение осмотической резистентности в сочетании с отсутствием латентной фазы гемолиза (tiat=0) указывает на протекание ярко выраженных процессов деструктивного характера в мембранах низкостойкой популяции эритроцитов, обусловленных по-нашему мнению, не только процессами окислительного характера, но и накоплением продуктов кето-енольной природы (первичные и вторичные продукты ПОЛ). При их комплексном воздействии на мембранные структуры регистрируется тотальное повреждение, как структуры мембраны, так и ее функциональных свойств, то есть резкое повышение проницаемости мембраны для протонов. Сходный механизм структурно-функциональных нарушений в соматических клетках был рассмотрен другими исследователями [71,78,116,117,118,119]. Учитывая, тот факт, что величина Gmax достигала 70% мы заключили, что и молодые эритроциты подверглись модификации продуктами нарушенного метаболизма, либо в крови циркулирует популяция молодых незрелых эритроцитов более устойчивая к действию гемолитика как следствие компенсаторной реакции эритрона на развившуюся гипоксию.
![Эффективность диеты в профилактике пищевой аллергии при высоком риске развития атопии у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4276/201602.png "Эффективность диеты в профилактике пищевой аллергии при высоком риске развития атопии у детей [Электронный ресурс] Гамалеева Анжела Владимировна")
