Введение к работе
Актуальность исследования. Сердечно-сосудистые заболевания привлекают внимание исследователей не только в связи со значительной распространенностью, прогрессирующим течением, но и с существенным вкладом в инвалидизацию, определяющим влиянием на показатели смертности (Чазов Е.И , 1992, Школьникова М. А.,2003, Norell S Е ,1995, Sans S. et al ,1997) В промышленно развитых странах почти половина общей смертности, одна треть стойкой инвалидности и 10-20% посещений больными врача обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями (Вихерт AM., ЧаклинА.В., 1990).
В экстремальных климатогеографических и экологических условиях Европейского Севера России именно сердечно-сосудистая система во многом определяет течение адаптационных процессов, а высокая распространенность кардиоваскулярной патологии оказывает значительное влияние на показатели здоровья населения (Макарова В.И., 1995, Баранов А А, 1999) Немаловажным является и то обстоятельство, что расходы системы здравоохранения на оказание медицинской помощи больным с заболеваниями сердца и сосудов имеют тенденцию к росту (Салтман Р.Б , Фигейрас Дж, 2000, Peterson ED et al, 2000)
По данным официальной статистики заболеваемость взрослого населения сердечно-сосудистой патологией в 4,5 раза выше, чем детского. В структуре кардиоваскулярной патологии у детей, в отличие от взрослых, преобладают так называемые функциональные и пограничные расстройства, обусловленные, в первую очередь, общебиологическими закономерностями и анатомо-физиологическими особенностями растущего организма (Леонтьева И В , 2000, Школьникова М.А., 2003). В то же время, как показывают исследования, вследствие поздней диагностики, недостаточно эффективной и несвоевременной медицинской помощи и профилактики функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, манифестирующие в детском и подростковом возрасте, пролонгируют, прогрессируют, трансформируются в органическую патологию и часто становятся причиной инвалидности и смертности в последующие возрастные периоды (Fletcher G.F. et al., 2002).
В связи с этим актуальным является изучение факторов риска кардиоваскулярной патологии у детей и подростков, т.к. методы первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний основываются, прежде всего, на воздействии на модифицируемые факторы риска. По данным литературы (Брязгунов И.П , 2000, Vogele С, Steptoe А, 1993), остается недостаточно изученным влияние психологических особенностей личности, типа акцентуации характера на p"»'"fi^ ЩЩЩШПИІ^ І»-"""»-""
I WUWVTtM J
Известно, что процессы формирования психологических особенностей личности наиболее интенсивно идут в подростковом возрасте. В связи с этим, тип акцентуации личности подростка рассматривается как один из факторов риска формирования определенной патологии сердечнососудистой системы
Исследования в области детской кардиологии свидетельствуют о том, что у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в 75-81 % выявляются малые аномалии развития сердца (Земцовский Э В, 1998, Мартынов А И и соавт , 2000, Гнусаев С Ф и соавт., 2000, Cangelosi М М et al, 1992), однако их значение в прогнозе, течении и исходе заболеваний сердечно-сосудистой системы изучено недостаточно
Несмотря на очевидные успехи в области диагностики сердечнососудистой патологии, для раннего выявления кардиоваскулярных нарушений и верификации диагноза, не всегда оказывается достаточным использование только традиционных методов В настоящее время необходима разработка новых и совершенствование уже имеющихся методов определения электрофизиологических свойств миокарда, разработка критериев оценки выявленных изменений у детей и подростков с кардиоваскулярнои патологией (Капущак О В и соавт , 2000) Методы электрокардиографии высокого разрешения и определения дисперсии реполяризации не получили, до настоящего времени, широкого распространения в педиатрической практике, но их потенциальные возможности в ранней диагностике кардиоваскулярнои патологии чрезвычайно высоки (Иванов Г Г и соавт . 1999, Никитин Ю П и соавт , 2002. Tanigava N , 1995)
По мнению большинства авторов, применение современных диагностических и лечебных технологий требует экономически обоснованного подхода к их применению (Стародубов В И и соавт , 1999, Ваганов Н Н , 2000, Колетова М В и соавт., 2002). Наиболее перспективным способом эффективного использования ресурсов здравоохранения при организации специализированной кардиологической помощи детскому населению является внедрение стационарозамещающих технологий Вместе с тем, по данным А А. Корсунского (2001) в целом по стране койки дневных стационаров для детей составляют лишь 2% к их общему числу, что является крайне недостаточным, внедрение стационарозамещающих видов медицинской помощи детям идет низкими темпами
Выявление медико-социальных факторов риска при проведении массовых исследований, определение роли и значимости современных технологий в ранней диагностике патологии сердечно-сосудистой системы, использование экономически обоснованных и эффективных методов в организации специализированной кардиологической помопги детям и подросткам диктуех .необходимость более детального изучения данной гфоблемы,.,гго''ЙЪпр&|$Ш)КЯ*й1ь нашей работы
і A»4fAMft4«* \
і *«гн»-»ад і .4-
I « <т 9» ;
Цель исследования: на основании исследования эпидемиологии, факторов риска, структуры сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков в условиях Европейского Севера России изучить эволюцию кардиоваскулярной патологии; разработать и внедрить оптимальную модель организации специализированной кардиологической помощи детям и подросткам с использованием стационарозамещающих технологий, определить ее клинико-экономическую эффективность
Задачи исследования:
1 На основании эпидемиологического исследования определить
истинную распространенность, структуру, динамику превалентности и
инцидентности кардиоваскулярной патологии у детей и подростков за по
следние 10 лет в Архангельской области
-
Определить влияние патологии сердечно-сосудистой системы на показатели младенческой и детской смертности; установить особенности формирования инвалидности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей и подростков
-
Выявить наиболее значимые и наиболее распространенные кли-нико-анамнестические факторы риска по развитию сердечно-сосудистой патологии у детей и подростков Проанализировать влияние психологических особенностей личности на формирование кардиоваскулярной патологии у детей подросткового возраста
4. На основании комплексного клинико-инструментального обследования изучить влияние синдрома дисплазии соединительной ткани сердца на формирование кардиоваскулярной патологии.
-
Определить значимость современных диагностических технологий (электрокардиографии высокого разрешения и дисперсии реполяриза-ции) в раннем выявлении сердечно-сосудистой патологии у детей и подростков; оценить чувствительность, специфичность и диагностическую информативность данных методов в отношении развития нарушений сердечного ритма и проводимости
-
Разработать и внедрить оптим&чьную модель организации специализированной кардиологической помощи детям и подросткам с использованием стационарозамещающих технологий, оценить ее клинико-экономическую эффективность
Положения, выносимые на защиту
1. Эпидемиологические характеристики кардиоваскулярной патологии у детей и подростков Архангельской области характеризуются устойчивыми негативными тенденциями, которые проявляются ростом превалентности и инцидентности болезней сердечно-сосудистой системы, их сущест-
венным влиянием на показатели младенческой и детской смертности, детской инвалидности.
2 У детей и подростков ведущее место в структуре кардиоваскулярной патологии занимают нарушения, обусловленные общебиологическими закономерностями и анатомо-физиологическими особенностями растущего организма, на втором месте анатомические нарушения - малые аномалии развития сердца и врожденные пороки сердца, а приобретенные заболевания составляют лишь 4,6% против 79,8% во взрослой популяции
-
Сравнительный анализ показателей, характеризующих эволюцию кардиоваскулярной патологии, свидетельствует о высоком уровне заболеваемости сердечно-сосудистой системы у детей и подростков в сочетании с низким уровнем смертности от болезней системы кровообращения и врожденных пороков сердца, снижении показателя инвалидности у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, уменьшении инвалидиза-ции детей с врожденными пороками сердца в регионе Полученные данные указывают на хорошую выявляемость заболеваний, адекватное диспансерное наблюдение, доступность и эффективность специализированной кардиологической помощи для детей и подростков
-
В спектре выявленных медико-биологических факторов риска, который сходен с таковым у взрослых, у подростков существенную роль играет тип акцентуации характера, взаимосвязанный с исходным вегетативным тонусом Одним из факторов риска, определяющим формирование кардиоваскулярной патологии, являются малые аномалии развития сердца Высокая частота сердечной стигматизации сочетается с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани, с функциональными систолическими шумами, нарушениями сердечного ритма и проводимости, врожденными пороками сердца.
5 Ранняя диагностика, а, следовательно, и своевременная профилактика патологии сердечно-сосудистой системы, возможна при включении в комплексное обследование детей и подростков таких методов, как электрокардиография высокого разрешения и определение дисперсии реполя-ризации, которые имеют высокую специфичность (98%) и диагностическую информативность (80%), особенно при нарушениях сердечного ритма и проводимости.
Концепция работы. Высокий уровень заболеваемости кардиоваскулярной патологией детей и подростков исследуемого региона рассматривается как результат сочетанного влияния комплекса медико-биологических, психологических и социальных факторов, которые, не являясь высокоспецифичными для данной географической зоны в целом, вместе с тем обусловливают региональные особенности распространенности, интенсивности, структуры заболеваний.
Эпидемиологические показатели в изучаемом регионе свидетельствуют о сочетании высокого уровня заболеваемости с низким уровнем смертности от болезней системы кровообращения и врожденных пороков сердца у детей и подростков, существенном влиянии кардиоваскулярной патологии на показатели детской и младенческой смертности, снижении показателя инвалидности у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в т ч. и при врожденных пороках сердца.
Базисом для формирования кардиоваскулярной патологии у детей и подростков является отягощенная наследственность, неблагоприятный перинатальный анамнез, фенотипические признаки диегшазии соединительной ткани и малые аномалии развития сердца, эпилептоидный тип акцентуации характера в подростковом возрасте
Для раннего выявления кардиоваскулярных нарушений, верификации диагноза, прогноза течения и исхода заболевания, наряду с традиционными, необходимо использование современных методов диагностики, таких как электрокардиография высокого разрешения и определение дисперсии реполяризации.
Сравнительное проспективное изучение эволюции кардиоваскулярной патологии у детей и подростков позволило обосновать концепцию приоритетного использования стационарозамещающих технологий в оказании кардиологической помощи детскому населению Такая форма организации кардиологической помощи как консультативно-диагностический центр с амбулаторным дневным стационаром имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность, позволяет внедрить современные диагностические технологии раннего выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы, увеличить интенсивность работы лечебно-профилактических учреждений, а также повысить объем и качество оказываемой медицинской помощи детям при уменьшении финансовых затрат на се оказание.
Научная новизна
Впервые проведено изучение динамики показателей заболеваемости и структуры кардиоваскулярной патологии у детей и подростков, определено влияние на показатели младенческой, детской смертности и инвали-дизации детского населения (0-18 лет), проживающего на Европейском Севере России
Впервые у детей и подростков данного региона изучены клинико-анамнестические факторы риска и определена их значимость в генезе кардиоваскулярной патологии Доказано значение акцентуаций характера в формировании кардиоваскулярной патологии у детей и подростков, впервые установлена взаимосвязь типа акцентуации характера и исходного вегетативного тонуса Доказано, что высокая частота сердечной стиг мати за-
ции в сочетании с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани, является маркером кардиоваскулярной патологии у детей и подростков
Впервые определена специфичность и диагностическая значимость регистрации поздних потенциалов желудочков методом электрокардиографии высокого разрешения, определения дисперсии реполяризации для диагностики групп риска по развитию аритмий у детей и подростков Впервые доказана роль патологического паттерна (наличие поздних потенциалов желудочков в сочетании с увеличением дисперсии интервата QT) в прогнозе нарушений сердечного ритма, в частности дисфункции синусового узла.
Впервые в регионе проведена оценка медицинской, социальной и экономической эффективности стационарозамещающих технологий в организации специализированной кардиологической помощи детям и подросткам
Практическая значимость работы
На основании многомерного статистического анализа разработана оценочная таблица для выявления среди детей и подростков групп риска по развитию кардиоваскулярной патологии Полученные данные дали возможность определить группы детей и подростков, нуждающихся в профилактических мероприятиях по устранению факторов риска кардиоваскулярной патологии при проведении диспансерного наблюдения
Доказана целесообразность включения в комплексное обследование детей и подростков для раннего выявления кардиоваскулярной патологии таких методов, как электрокардиография высокого разрешения и определение дисперсии реполяризации Установлены нормативные показатели, пороговые значения электрокардиографии высокого разрешения и дисперсии интервала QT у здоровых и детей с кардиоваскулярной патологией.
Доказана необходимость выявления фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, акцентуаций характера у подростков в качестве маркеров и факторов риска развития кардиоваскулярной патологии
Полученные результаты позволили обосновать, разработать и внедрить модель оказания специализированной кардиологической помощи детям и подросткам с использованием стационарозамещающих технологий В промышленных городах с небольшой численностью населения высокую клинико-экономическую эффективность имеет такая форма организации медицинской помощи как консультативно-диагностический центр с дневным амбулаторным стационаром
Внедрение результатов в практику
Результаты работы внедрены в практику детских лечебно-профилактических учреждений Архангельской области (акты внедрения от 30 марта и 23 апреля 2004 г), а также в учебный процесс Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 24 марта 2004 г ) Работа выполнена по плану ГНТП «Здоровье населения России», региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера», программы «Дети России», подпрограмма «Дети Севера» (№ государственной регистрации 01990001074) Результаты работы послужили основанием для разработки муниципальной целевой программы развития здравоохранения Северодвинска на 2001-2003гг.
Апробация работы
Материалы исследования представлены и обсуждены на I конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997), на V, VI, VII, VIII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998,1999,2000,2001), на III и IV Международном славянском конгрессе по элсктростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 1998, 2000), на Конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2000, 2004), на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах» (Москва. 2000) на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (Москва, 2000), на международной конференции «Региональная система развития комплексной помощи ребенку» (Архангельск. 2000), на научно-практической конференции "Медико-биологическая и экстремальная педиатрия" (Москва, 2000), на Пироговской научной конференции (Москва, 2001), на Всероссийской научной конференции «Кардиология XXI век» (Санкт-Петербург 2001), на V международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Турция, 2001), на международной научной конференции «Проблемы кардиологии, которые мы берем с собой в XXI век» (Архангельск, 2001), на XXXIX международной научно-практической конференции «Ребенок и Север» (Мурманск, 2001), на международном молодежном экологическом форуме стран Баренц-региона (Архангельск, 2001), на V международной конференции «Практическая превентивная кардиология» (Япония, 2001), на научно-практических конференциях молодых ученых СГМУ (Архангельск, 1999, 2000), на ежегодных научно-практических конференциях «Состояние здоровья детей Государственного Российского центра атомного судостроения» (1998-2003), на итоговых научных сессиях СГМУ (Архангельск, 1998 - 2002), на XXXI Ломоносовских чтениях (Архангельск, 2004), на тематических врачебных конференциях в лечебно-профилактических учреждениях Архангельской области (2000 - 2004)
По материалам диссертации опубликовано 57 печатных работ, из них в центральной печати - 12, методических рекомендаций - 3, монографий - 1
Структура и объем диссертации
