Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике внутричерепных кровоизлияний у новорожденных (обзор литературы) 12
1.1. Этиопатогенез внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных 13
1.2. Клинические проявления внутричерепных кровоизлияний 24
1.3. Современные диагностические технологии внутричерепных кровоизлияний у новорожденных 27
ГЛАВА 2. Объем и методы исследования 37
2.1.Организация и объем исследований 37
2.2. Методы исследования 38
2.2.1 Клинические методы исследования 38
2.2.2.Функциональные методы исследования 39
2.2.3 Лабораторные методы исследования 40
2.2.4. Метод выкопировки данных из истории родов 42
ГЛАВА 3. Частота и структура факторов риска внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных, критерии прогнозирования в популяции беременных женщин 44
ГЛАВА 4. Клиническая характеристика и неврологические нарушения у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести 53
4.1. Факторы риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза различной степени тяжести в исследуемых группах 53
4.2. Клиническая характеристика доношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями гипоксического генеза 61
4.3. Неврологические проявления внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести у доношенных новорожденных 75
4.4. Клиническая характеристика и неврологический статус недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I, II и III степени 85
ГЛАВА 5. Метаболические нарушения у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести 101
5.1. Динамика показателей лактата, малонового диальдегида, антиоксидантной активности, глюкозы крови у доношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести 101
5.2. Динамика показателей лактата, малонового диальдегида, антиоксидантной активности, глюкозы крови у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести 114
ГЛАВА 6. Реологические свойства крови и их взаимосвязь с метаболическими нарушениями у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести 131
Заключение 144
Выводы 171
Практические рекомендации 174
Список литературы 176
- Этиопатогенез внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных
- Факторы риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза различной степени тяжести в исследуемых группах
- Клиническая характеристика и неврологический статус недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I, II и III степени
- Динамика показателей лактата, малонового диальдегида, антиоксидантной активности, глюкозы крови у доношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Внутрижелудочковые кровоизлияния гипоксического генеза
занимают ведущее место в структуре перинатальных поражений нервной системы у новорожденных и являются одной из главных причин летальных исходов, которые составляют 9-27% среди доношенных и до 70% - у недоношенных детей. Перенесенные кровоизлияния в 55,4% случаев становятся причиной психоневрологических нарушений, а среди причин детской инвалидности патология ЦНС, связанная с кровоизлияниями, занимает первое место (30%) среди новорожденных, достигая в последующих возрастных периодах 70-80% [Дементьева Г.М, 2000; Барашнев Ю.И., 2001; Буркова А.С., 2004; Володин Н.Н., 2004; Шарапова О.В., 2004].
К настоящему времени установлены различные факторы риска возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных (угроза прерывания беременности, хроническая гипоксия плода, соматические заболевания матери). Однако они не систематизированы и не выявлены наиболее значимые из них, в связи с чем профилактические меры недостаточно эффективны [Лобанова Л.В.,2000; Боброва Е.А.,2007; Greenough A., Osborn J., Sutherland S., Cancho Candela R.,2000; Cramer B.C., Walsh E.A., Petaja J., Hiltunen L., 2001; Paul D.A., Leef K.H., Stefano J.L., Greenough A., Osborn J., Sutherland S., 2000; Cramer B.C., Walsh E.A., 2001]. Несмотря на большое количество неблагоприятных факторов, которые могут одновременно воздействовать на плод, их влияние на головной мозг не является специфическим и связано главным образом с перинатальной гипоксией, сопровождающейся гемодинамическими и метаболическими нарушениями [Кузнецова В.А.,1992; Лобанова Л.В.,2000; Барашнев Ю.А.,2004; Боброва, Е.А.,2007; Frewen T.S., 1991; Gurm A., Edwards A.D., 1996; ChouY.H., 1998].
Сопоставление клинических и экспериментальных данных при гипоксии позволило сформулировать концепцию повреждения нейронов при ишемии мозга [Лобанова Л.В.,2000; Голосная Г.С., Петрухин А.С., 2006; Hanigan W.C., Morgan A.M., Anderson R.J., 1991]. Однако диагностика гипоксических поражений головного мозга, внутрижелудочковых кровоизлияний базируется главным образом на неврологических симптомах и данных функциональных методов исследования (нейросонография, допплерография, томография мозга и др.). Они позволяют выявить лишь последствия гипоксии, грубую патологию (изменения мозговой гемодинамики, очаги ишемии, кровоизлияния) [Володин Н.Н., 2005; Боброва Е.А., 2007]. Недоступными для диагностики остаются функциональные отклонения, которым, как правило, предшествуют изменения на клеточном уровне [Барашнев Ю.И., 1996, 2003].
Можно полагать, что выявление особенностей нарушений биохимических процессов у новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях гипоксического генеза позволит установить более тонкие механизмы повреждения головного мозга, а исследования метаболизма у детей с данной патологией в различные гестационные периоды развития -установить взаимосвязь нарушений на клеточном уровне с антенатальным этапом развития ребенка.
Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования, направленного на выявление новых механизмов формирования ВЖК, обоснование патогенетической коррекции, разработку критериев диагностики и профилактику неблагоприятных исходов.
ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Установить новые механизмы развития внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных на основании данных клинического обследования, исследования биохимических и реологических показателей крови, выявить закономерности их изменений, разработать информативные
7 критерии ранней диагностики и оценки эффективности лечения, обосновать принципы патогенетической коррекции.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Исследовать частоту встречаемости факторов риска
внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных и выявить наиболее
значимые из них для прогнозирования и обоснования профилактики ВЖК на
антенатальном этапе развития.
Выявить различия клинических и неврологических симптомов и синдромов, установить сроки их манифестации у доношенных и недоношенных новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях I, II и III степени тяжести.
Установить роль метаболических нарушений в патогенезе ВЖК у новорожденных на основании исследования в динамике биохимических показателей крови, отражающих гипоксию, интенсификацию перекисного окисления липидов, антиоксидантную активность, энергетическую обеспеченность, состояние пластических процессов, выявить их взаимосвязь и изменения в раннем и позднем неонатальных периодах.
4. Исследовать в динамике количество эритроцитов, гемоглобина,
билирубина и реологические свойства крови - деформируемость, скорость
агрегации эритроцитов и установить их взаимосвязь с нарушением
процессов перекисного окисления липидов в мембранах.
5. Установить корреляционную зависимость между структурно-
морфологическими изменениями в головном мозге, клиническими,
неврологическими симптомами, биохимическими и реологическими
показателями крови у новорожденных с внутрижелудочковыми
кровоизлияниями.
6. Выявить наиболее информативные клинические, неврологические, лабораторные критерии и разработать алгоритм ранней диагностики,
8 оценки эффективности лечения и прогноза исхода внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных,
7. Предложить новые методические подходы к обоснованию лечебных и профилактических мероприятий для совершенствования системы оказания медицинской помощи детям с внутрижелудочковыми кровоизлияниями на основании концепции их формирования.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На основании проведенных исследований:
предложен методологический подход, позволяющий выявить механизмы развития внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных детей;
выявлены новые биохимические механизмы развития внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных;
- представлена новая концепция формирования внутрижелудочковых
кровоизлияний гипоксического генеза у новорожденных, заключающаяся в
том, что структурно-морфологические изменения в головном мозге
обусловлены нарушением реологических свойств крови (снижением
деформируемости, увеличением скорости агрегации эритроцитов,
уменьшением их количества и гемоглобина), изменением метаболических
процессов - интенсификацией перекисного окисления липидов, снижением
антиоксидантной активности крови, уменьшением энергетического
обеспечения, недостаточностью пластических процессов, что, в свою
очередь, обуславливает степень тяжести поражения ЦНС;
- дополнена и уточнена характеристика клинических и неврологических
симптомов и синдромов, их частота, сроки манифестации при
внутрижелудочковых кровоизлияниях различной степени тяжести у
доношенных и недоношенных новорожденных;
впервые выявлены закономерности изменений биохимических процессов и реологических свойств крови при внутрижелудочковых
9 кровоизлияниях в зависимости от степени тяжести и гестационного возраста ребенка;
установлены коррелятивные связи между показателями малонового диальдегида, антиоксидантной активностью, восстановленного глутатиона, лактата, глюкозы, деформируемости эритроцитов и скорости их агрегации со степенью тяжести клинических и неврологических симптомов и синдромов^
выявлены наиболее информативные клинические и лабораторные критерии для диагностики, обоснования коррекции и контроля за эффективностью лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных;
уточнены и систематизированы причинно-значимые факторы риска и прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных для совершенствования лечебных, а также профилактических мероприятий при наблюдении за женщинами во время и до наступления беременности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
- предложены новые методические подходы к оценке тяжести состояния детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями;
выявлены наиболее информативные клинические, неврологические критерии диагностики внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести у новорожденных;
доказана необходимость включения в диагностический комплекс при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных исследования показателей лактата, глюкозы, малонового диальдегида, общей антиоксидантной активности крови, деформируемости и скорости агрегации эритроцитов ввиду их информативности и высокой чувствительности;
обоснованы принципы индивидуальной метаболической коррекции выявленных нарушений у новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях с учетом клинического состояния, биохимических и реологических показателей крови;
10 - разработан алгоритм ранней диагностики и прогноза исхода внутрижелудочковых кровоизлияний для его использования в практической деятельности;
предложена тактика ведения детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, направленная на снижение частоты и тяжести неврологических расстройств.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты работы доложены на международной конференции «Репродуктивное здоровье общества» (Санкт-Петербург, 2006), на международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006,2008), на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), на заседании кафедр педиатрии №1 и №2 ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» (Тверь,2008), VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва,2008), на научно-практическом симпозиуме «Национальные дни лабораторной медицины России-2008 (Москва,2008), III ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва,2008).
Результаты исследований внедрены в практику МУЗ Родильного дома № 1 г. Иваново, кафедры педиатрии №2 ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Росздрава, Муниципального учреждения здравоохранения «Солнечногорская центральная районная больница», г.Солнечногорска Московской области, а также используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии, кафедре клинической лабораторной диагностики факультета дополнительного послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Росздрава,
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
В патогенезе внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных и недоношенных новорожденных ведущее место занимают факторы риска внутрижелудочковых кровоизлияний на антенатальном этапе развития, нарушение взаимосвязанных метаболических процессов, обусловленных тканевой гипоксией, - накопление лактата, интенсификация перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной защиты, восстановленного глутатиона, энергетическая недостаточность, а также повреждения клеточных мембран и изменения реологических свойств крови, степень выраженности которых определяет тяжесть поражения ЦНС.
Для ранней диагностики внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с высокой степенью риска поражения ЦНС необходимо дополнить алгоритм обследования определением в первые сутки жизни в крови детей концентрации лактата, глюкозы и малонового диальдегида.
Этиопатогенез внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных
На основании исследований различных авторов выделены следующие факторы риска внутрижелудочковых кровоизлияний: ? внутриутробная гипоксия, которая задерживает созревание субэпендимальной зоны, ведет к нарушению метаболизма тканей и сопровождается гемодинамическими нарушениями [34, 54, 57, 58, 134, 135, 150,219, 247]; акушерская (токсикоз, эклампсия) и соматическая патология матери [51,52,54,121, 141,142,151]; внутриутробная инфекция; наличие онтогенетических особенностей структур перивентрикулярных зон и, прежде всего, герминативного матрикса [5, 6, 253]; перинатальные особенности коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза [84,127,161,220]; малый гестационный возраст ребенка, особенно до 35 недель при массе тела менее 1500 г [82, 109, 157, 175, 211]; респираторный дистресс-синдром, особенно осложненный синдромами «утечки воздуха» (пневмоторакс и другие) [44, 50]; кислородная поддержка в виде искусственной вентиляции лёгких с жесткими параметрами [76,182,230]; введение больших количеств жидкости, особенно гиперосмолярных растворов[271]. Среди всех перечисленных факторов ведущее значение принадлежит гипоксии, которая выявляется у 7-10% всех доношенных и 45-89% недоношенных новорожденных.
Помимо этого к развитию внутричерепных кровоизлияний во время или после родов предрасполагают морфологическая незрелость и особенности строения сосудов и сосудистой стенки, сниженная резистентность капилляров, низкое содержание протромбина и фибриногена в крови новорожденных и возможные дефекты свертывающей системы крови, несовершенство нервной регуляции сосудистого тонуса, длительная гипоперфузия и артериальная гипотензия, повышенная активность протеолитических ферментов, ацидоз, гиперкапния, гипогликемия, интрацеллюлярное накопление ионов Са2+, что приводит к осложненному течению антенатального этапа развития [196,203,208,223,227,240,275].
Основным источником внутричерепных кровоизлияний гипоксического генеза является герминативный матрикс, который расположен ниже и латеральнее эпендимы, выстилающей дно бокового желудочка, и находится непосредственно над головкой и телом хвостатого ядра. Эта структура богато кровоснабжается из бассейна передней мозговой артерии. В этой зоне мало поддерживающей стромы и усилена фибринолитическая активность. Сосуды герминативного матрикса не имеют ни мышечных волокон, ни базальной мембраны и не содержат волокнистого коллагенового каркаса; они состоят из одного слоя эндотелия, что способствует их повышенной ранимости, особенно у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Эти сосуды связывают мостиками артериальные и венозные сосуды большого диаметра, поэтому они очень чувствительны к резким изменениям давления в той или другой системах. Вследствие этого любые причины, приводящие к нарушению цереброваскулярной ауторегуляции - механизма, при котором вазоконстрикция и вазодилатация артериол обеспечивает относительно постоянную перфузию при широких колебаниях системного давления -делают мозг беззащитным перед широкими колебаниями артериального давления, что способствует возникновению кровоизлияний [86,106,169].
В результате незрелости и своеобразного строения сосуды герминативного матрикса могут легко повреждаться под воздействием и других факторов, причем, чем меньше срок гестации, тем больше возможность их повреждения. Вот почему внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза чаще возникают у детей, родившихся до 36-й недели внутриутробного развития.
У недоношенных новорожденных цереброваскулярные повреждения встречаются значительно чаще, чем у доношенных. Это связано с тем, что хотя кортикальные и субкортикальные отделы мозга с 24-й до 36-37-й недель внутриутробного развития хорошо кровоснабжаются лептоменингеальной эмбриональной сосудистой сетыо, что предохраняет эти структуры от повреждения, наибольший дефицит кровоснабжения испытывает перивентрикулярная зона — белое вещество мозга, лежащее выше боковых желудочков и состоящее из нисходящих кортикальных путей. Глубокие слои его являются зоной смежного кровоснабжения между передней, средней и задней мозговыми артериями. Сосудистые анастомозы в этой области развиты слабо и поэтому нарушение тока крови по глубоким артериям у маловесных новорожденных вызывает снижение перфузии мозговой ткани. Критическими периодами для развития геморрагических повреждений в перивентрикулярных областях являются 28-32 и 33-37 недели гестации. К моменту рождения перивентрикулярные сплетения редуцируют, сохраняясь только у недоношенных детей в области герминативного матрикса. Основным источником ВЖК у новорожденных являются субэпендимальные кровоизлияния с преимущественной локализацией в области головки хвостатого ядра или в борозде между хвостатым ядром и зрительным бугром. Второе место среди источников ВЖК принадлежит сосудистым сплетениям и третье - внутримозговым кровоизлияниям [2, 163]. Помимо этого вследствие того, что внутриутробная гипоксия приводит к нарушению метаболизма тканей мозга, накапливаются кислые продукты, повышается сосудистая проницаемость и возникает опасность возникновения ВЖК во время родового акта [2,191].
Факторы риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза различной степени тяжести в исследуемых группах
Таким образом, проведенный ретроспективный анализ анамнеза матерей исследуемых групп позволил установить, что в развитии ВЖК наибольший удельный вес (рис. 4.3) имела гипоксия плода, осложнения беременности поздним гестозом, анемии, обострение хронических воспалительных заболеваний мочевьиелительнои системы, аномалии родовой деятельности, внутриутробные инфекции, осложненный акушерско-гинекологический анамнез и угроза прерывания беременности. Эти факторы согласно полученных нами популяционных данных имеют высокий риск (4 балла) развития ВЖК у доношенных новорожденных. Пациентки, родившие недоношенных детей с ВЖК 1-ой, 2-ой, 3-ей степени тяжести, имели те же факторы риска, что и родившие доношенных новорожденных, однако удельный вес отдельных факторов в группах различался. Среди факторов риска, отражающих репродуктивное здоровье, так же как при доношенной беременности и в популяции, наибольший удельный вес приходился на медицинские аборты и выкидыши, которые в группах составили 5%, 20%, 33% и 1%, 24%, 30%. На хронические воспалительные заболевания женских половых органов приходилось 10%, 15%, 45% соответственно степени тяжести ВЖК.
Анализ социальных факторов выявил, что неблагополучное социально-экономическое положение в семье является фактором риска развития данной патологии. В этих группах преобладал возраст женщин от 30 до 35 лет.
Среди факторов риска, осложнивших беременность, наиболее значимым является поздний гестоз (48%, 71%, 80% случаев). По поводу угрозы прерывания беременности и фетоплацентарной недостаточности дважды пролечилось 8% женщин в 1-ой группе, 24% - во 2-ой и 50% - в 3-ей. Удельный вес анемии составил 40%, 33% и 40%, осложнение беременности многоводием -8%, 24% и 16%.
Анализ данных состояния здоровья матерей, родивших недоношенных детей, показал, что соматическое здоровье женщин до и во время беременности также относится к числу факторов высокого риска ВЖК. Так, обострение хронических воспалительных заболеваний во время беременности отмечалось у 32% женщин в 1-ой группе, 52%- во второй и 44% - в 3-ей. Среди них первое место, как и в популяционньгх исследованиях, занимали воспалительные заболевания мочевьщелительной системы (23%, 21%, 33% соответственно степени тяжести ВЖК), хронический бронхит (8%, 3%, 10%), значительно реже встречался гастрит. Острые респираторно-вирусные заболевания во время беременности перенесли 1-2 раза в 1-ой группе - 20% женщин, во 2-ой группе - 38,1%, в 3-ей — 40% женщин.
При недоношенной беременности фактором риска явилась вегето-сосудистая дистония, которая составила в 1-ой группе -24%, во 2-ой - 33% и в 3-ей - 32%, а также эндокринная патология (ожирение, увеличение массы тела более 25 %, гипертрофия щитовидной железы, сахарный диабет и др.) (таблица 4.3).
Так же, как и в группах пациенток, завершивших беременность рождением доношенных детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, гипоксия плода при недоношенной беременности была выявлена в 100% случаев, а удельный вес позднего гестоза составил до 80%, внутриутробной инфекции - до 76%, обострения хронических воспалительных заболеваний, ОРВИ, анемии - до 40%, вегето-сосудистой дистонии - до 33%.
У беременных всех групп роды осложнялись ранним излитием околоплодных вод (таблица 4.4).
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выявленная у 8 % женщин 1-ой группы, у 24% во 2-ой и у 24 % - в 3-ей группе, явилась основанием для оперативного родоразрешения. Помимо этого показанием для операции кесарево сечения явился тяжелый поздний гестоз и критическое состояние плода. Всего оперативное родоразрешение было проведено у 52 % матерей 3-ей группы, у 47% женщин - во 2-ой и у 32 % - в 1-ой.
Клиническая характеристика и неврологический статус недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I, II и III степени
Гипертензивный синдром, преобладающий у 60% новорожденных с ВЖК I, а также встречающийся у 28% детей с церебральной ишемией, и у 12% детей с ВЖК II, характеризовался поверхностным сном, пронзительным «мозговым» криком (у 44%) детей), выраженным беспокойством на фоне достаточной и повышенной двигательной активности. Физиологический мышечный тонус отмечался лишь у 16% детей, в то время как у 52% выявлялась стойкая мышечная гипертония, а у остальных 32% - выраженное снижение тонуса мышц. У большинства новорожденных этой группы наблюдалось выбухание большого родничка (52%) и гиперестезия кожных покровов, оживление физиологических (64%) и сухожильных (56%)) рефлексов. У части детей этой группы на 2-ой и 3-й дни жизни выявлялось расхождение черепных швов - венечного и сагиттального и появление очаговой неврологической симптоматики: непостоянного нистагма (16%), сходящегося или расходящегося косоглазия (25%), сглаженности носогубной складки (5%). Крупноразмашистый тремор конечностей и подбородка, усиливающийся при движениях и осмотре, выявлялся у 64% детей. У каждого третьего ребенка определялся симптом Грефе.
Особенностью гипертензивного синдрома у детей с церебральной ишемией являлось то, что он появлялся на фоне повышенной нервно-рефлекторной возбудимости или сочетался с ней. При этом у детей отмечалась повышенная двигательная активность, расширенные зоны периостальных рефлексов (у 24%), экстензорный гипертонус (в 20%), в ряде случаев наблюдался клонус стоп. Тремор конечностей, подбородка, век, усиливающийся при беспокойстве, вскрикивания, спонтанный рефлекс Моро и гиперестезия отмечались у всех детей этой группы.
У детей с ВЖК II гипертензивный синдром в 12 % случаев сочетался с синдромом угнетения; поэтому, несмотря на характерные для внутричерепной гипертензии выбухание родничков, расхождение швов, «мозговой» крик и гиперестезию кожных покровов, у этих детей выявлялось снижение мышечного тонуса, ослабление рефлексов, а также брадипноэ.
В динамике наблюдения за детьми отмечались изменения в клиническом течении гипертензивного синдрома. При церебральной ишемии у 22 детей (88%) наблюдалось благоприятное течение, которое проявлялось исчезновением характерных признаков повышенного внутричерепного давления к 25-27 суткам жизни. У 13 (52%) детей с ВЖК I симптомы внутричерепной гипертензии - выбухание большого родничка, тремор подбородка, прерывистый сон, вскрикивания - сохранялись на протяжении всего периода новорожденности. Лишь у двух из них (8%) признаки внутричерепной гипертензии купировались к 4-й неделе жизни. У детей с ВЖК II наблюдалось постепенное нарастание этих симптомов с дальнейшим ростом окружности головы, раскрытием черепных швов, приведшее к 25-27 дню жизни к формированию гипертензивно-гидроцефального синдрома.
Новорожденные с ВЖК II степени в раннем неонатальном периоде имели более выраженные неврологические нарушения, чем дети с ВЖК I и церебральной ишемией. В этой группе клинически преобладал синдром угнетения (64%) и судорожный синдром (24%).
Синдром угнетения проявлялся сниженной спонтанной двигательной активностью в 44% случаев вплоть до адинамии у 28% детей. Нарушения мышечного тонуса отмечались у большинства детей: диффузная гипотония -у 44%, атония с отсутствием сопротивления пассивным движениям - у 28%.
Физиологические рефлексы, особенно спинального автоматизма (опоры, автоматической ходьбы), были ослаблены у 44% новорожденных, а у 36% детей, находящихся в крайне тяжелом состоянии, на фоне угнетения сознания, ступора, большинство комплексных рефлексов (сосания, рефлекс Моро и др.) вообще отсутствовали. Лишь у 24% детей были оживлены рефлексы орального автоматизма. Сухожильные рефлексы также были снижены у 44% детей, а у 36% - вообще не вызывались. У большинства детей с ВЖК II определялось преобладание парасимпатического вегетативного тонуса в виде усиленной бронхиальной и слюнной секреции, брадипноэ (48%) и апноэ (24%). В динамике синдром угнетения трансформировался к концу периода новорожденности в гипертензивно-гидроцефальный синдром у 6 детей, а у остальных - в синдром двигательных нарушений.
В отличие от детей 3-й группы для 12% детей 2-ой группы с синдромом угнетения были также характерны сниженная спонтанная двигательная активность (однако в целом по группе двигательная активность была снижена у 32% детей), а также ослабление безусловных рефлексов (у 32% детей) (таблица 4.11).
Однако у всех новорожденных этой группы синдром угнетения сочетался с гипертензивным синдромом. На раздражители эти дети часто отвечали слабым коротким криком с выбуханием большого родничка, реже -кратковременным мелкоамплитудным тремором конечностей. Тонус мышц был снижен у 28% детей, а у одного (4%) наблюдалась поза «лягушки» (атония). Сухожильные рефлексы были снижены у 40% детей с ВЖК I.
Судорожный синдром выявлялся у 20% новорожденных с ВЖК I и у 36% детей с ВЖК П. У 3 (12%) детей 2-ой группы судороги клонико-тонического характера чаще были кратковременные, в течение 2-4 дней, а у двух из них (8%) отмечались судороги по типу оперкулярных пароксизмов (жевание, девиация языка, причмокивание) в течение 3 дней. В дальнейшем приступы судорог не отмечались, однако у всех новорожденных с проявлениями судорожного синдрома наблюдался крупноамплитудный тремор конечностей и подбородка, который носил стойкий и длительный характер. В динамике, уже в ранний неонатальныи период, у детей с судорожными проявлениями выявлялась клиника нарастающей внутричерепной гипертензии. внутрижелудочковыми кровоизлияниями в 2-3 раза чаще, чем у детей с церебральной ишемией, встречались очаговые изменения со стороны черепно-мозговых нервов, проявляющиеся в виде глазодвигательных нарушений: сходящегося косоглазия (в 25% у детей 2-ой группы и в 20% у новорожденных 3-ей группы), горизонтального нистагма с ротаторным компонентом (в 16% у детей 2-ой группы и в 20% у новорожденных 3-ей группы), симптом Грефе (в 28% у детей 2-ой группы и в 20% у новорожденных 3-ей группы). Выбухание большого родничка, характерное для детей с внутричерепными кровоизлияниями, встречалось у каждого второго ребенка с ВЖК I степени и у каждого 5-го - с ВЖК II.
Симптомы вегетативной лабильности, проявляющиеся в основном синдромом срыгиваний и рвоты, встречались у детей всех исследуемых групп: при ВЖК I у 4 (16%) детей, при ВЖК II - у 6 (24%), при церебральной ишемии у 5 (20%) и в контрольной группе у одного ребенка. Вегето-висцеральные расстройства были наиболее выражены у детей 3-й группы и проявлялись пароксизмами общего цианоза, акроцианозом, мраморным рисунком кожных покровов, расстройством терморегуляции, желудочно-кишечными дискинезиями с явлениями пилороспазма.
Динамика показателей лактата, малонового диальдегида, антиоксидантной активности, глюкозы крови у доношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести
Результаты проведенных исследований показали, что содержание молочной кислоты, являющейся одним из наиболее объективных критериев тканевой гипоксии, в крови детей с ВЖК при рождении повышено по сравнению с контрольной группой.
Так, у здоровых новорожденных уровень лактата составлял 1,85 ± 0,06 ммоль/л. При церебральной ишемии и при ВЖК I степени отмечалось его увеличение до 2,59 ±0,13 ммоль/л и до 2,23±0,17 ммоль/л. Наиболее высокие значения молочной кислоты были выявлены у детей с ВЖК II степени - 3,08 ± 0,27 ммоль/л, что на 66% выше, чем у здоровых детей. При этом интервал колебаний находился в пределах от 2,2 до 5,0 ммоль/л (таблица 5.1, рис. 5.1).
При анализе индивидуальных показателей лактата выявлено наиболее высокое его содержание в 1-е сутки жизни - 3,4 — 5,0 ммоль/л у 3 новорожденных при ВЖК I степени и у 6 - при ВЖК II степени. У этих детей было диагностировано двустороннее субэпендимальное кровоизлияние и внутриутробная пневмония.
Анализ полученных данных показал, что, несмотря на достаточно высокую оценку по шкале Апгар при церебральной ишемии (8-9 баллов) у всех детей отмечалась тканевая гипоксия различной степени тяжести. Об этом свидетельствовал достаточно большой интервал значений молочной кислоты (от 2,5 до 5,0 ммоль/л). Такое несоответствие показателей лактата и оценок по шкале Апгар явилось основанием для разработки лабораторных критериев степени тяжести асфиксии и дифференциальной диагностики церебральной ишемии и внутрижелудочковых кровоизлияний I, II степени.
Увеличение концентрации молочной кислоты у всех новорожденных сочеталось с повышением уровня глюкозы в крови (таблица 5.2, рис. 5.2). При этом отмечено, что чем выше был уровень лактата и гипергликемии, тем тяжелее было состояние ребенка. Так, если в контрольной группе у здоровых детей содержание глюкозы составило 2,71+0,12 ммоль/л, то при церебральной ишемии оно было повышено до 3,18±0,17 ммоль/л, а при ВЖК I и II степени - до 3,74+0,28 ммоль/л и 3,88±0,17 ммоль/л соответственно.
Для выявления связи между концентрацией лактата и глюкозы в крови рассчитывался коэффициент корреляции. При различной степени гипоксии нами выявлена статистически достоверная прямая связь (р 0,05, г = 0,91, г = 0,8), свидетельствующая о том, что уровень глюкозы в крови существенно зависит от концентрации молочной кислоты. Учитывая, что глюкоза для головного мозга является основным энергетическим субстратом, можно сделать заключение о том, что при внутрижелудочковых кровоизлияниях существенно понижается использование глюкозы в тканях на энергетическую обеспеченность биохимических реакций, репаративных, пластических и нейрофизиологических процессов.
Проведенными ранее исследованиями содержания лактата, глюкозы, АТФ, АДФ и АМФ в клинике у детей и в эксперименте на животных, развивавшихся в условиях нарушенного маточно-плацентарного и плодового кровообращения [78,79,80], доказано, что гипоксия, отмечаемая в этих условиях у новорожденных, сопровождается нарушением утилизации глюкозы тканями, развитием энергетической недостаточности и нарушением пластических процессов. Полученные нами данные дают основания поставить под сомнение целесообразность введения глюкозы таким детям с целью коррекции энергетической недостаточности.
В последние годы большое внимание уделяется исследованию свободнорадикального окисления, интенсификация которого вызывается различными факторами, в том числе и гипоксией, и рассматривается как один из механизмов, формирующих патологический процесс [33,42,49,180,183,213,243,258]. Интенсификация ПОЛ, как правило, сопровождается накоплением токсических продуктов, изменением проницаемости мембран вплоть до деструкции, выходом различных ферментов (окислительных, протеолитических и др.) из тканей в кровь, разобщением окислительного фосфорилирования.
Так как одновременно с образованием продуктов ПОЛ при участии многокомпонентной антиоксидантной системы идет их распад, окисление, деструкция, восстановление до соединений, не обладающих токсическим действием, то нарушение взаимоотношений между ПОЛ и антиоксидантной системой также является причиной накопления свободных радикалов, диеновых конъюгатов, шиффовых оснований, супероксидных анионов, синглентного кислорода, альдегидов, обладающих токсическим действием на органы и ткани. Клинически это проявляется нарушением функции органов и систем, в том числе ЦНС.
Для уточнения влияния интенсификации липидной пероксидации на формирование ВЖК в крови обследованных новорожденных определялась концентрация одного из конечных продуктов ПОЛ — малонового диальдегида (МДА). Эти исследования позволили установить, что ВЖК гипоксического генеза протекают на фоне интенсификации перекисного окисления липидов. Об этом свидетельствовало увеличение концентрации МДА у всех новорожденных, однако степень повышения уровня МДА как внутри групп, так и между ними, была различной (таблица 5.3, рис. 5.3).
![Растворимый трансферриновый рецептор в диагностике, дифференциальной диагностике и прогнозе некоторых заболеваний у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4470/191813.png "Растворимый трансферриновый рецептор в диагностике, дифференциальной диагностике и прогнозе некоторых заболеваний у детей [Электронный ресурс] Бокова Елена Васильевна")
