Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Высекая распространенность заболеваний би-лиарной системы у детей, трудность их диагностики, недостаточная эффективность применяемой терапии, упорное рецидивирующее течение, нередко с неблагоприятными последствиями в виде снижения трудоспособности и инвалидизации лиц молодого возраста обуславливают актуальность и социальную значимость этой проблемы в наши дни.
Доказано, что в основе тяжелых органических поражений желчевыделительной системы у взрослых с нередким развитием желчнокаменной болезни лежит продолжительный процесс, корнями уходящий в детский возраст и проходящий несколько стадий своего развития, начиная с функциональных нарушений с вовлечением других органов пищеварения, прежде всего печени, желудка и двенадцатиперстной кишки (Синявская О.Я. с соавт., 1982, Мазурин А.В., Запруднов A.M., 13S8, Булатов Б.П. с соавт., 19SS, Комяк Я.Ф., 1993).
Формирование и развитие заболеваний билиарного тракта тесно взаимосвязано с длительно существующий нарушениями метаболизма липидов, физико-химических свойств желчного секрета, мембранными сдвигами (Скуя Н.А., 1972, Мансуров Х.Х., 1987, 1Э91, Булатов В.П., Мороз Т.Б., 1993, Запруднов A.M., 1993) При этом наиболее определено значение нарушении обмена желчных кислот в развитии и прогрессировании хронических заболеваний желчевыделительной системы, как у взрослых, так.и у детей (Молостова Л.В., 1982, Кукушкин В.К., 19S2, Добло Н.Н., 1985, Галкин В.А., 1992, Бгасіе W.A..Ransohoff D.F., 1982).
В то же время, роль качественных изменений фосфолипидов и их жир-нокисдотного состава на различных уровнях в организме, включая энтеро-гепатическую циркуляцию, в патохимических механизмах формирования Си-лиарной патологии остается малоизученной, в том числе и в педиатрической практике. Требуют уточнения вопросы о характере кристаллизации холестерина желчи при хронических заболеваниях желчевыделительной системы у детей, особенно на ранних стадиях патологического процесса, и значении при этом, изменений состава липидных комплексов дуоденального содержимого, их взаимосвязи о морфз-функциональными сдвигами в органах гепатогастродуоденобилиарной системы, и прежде всего, в печени, в стенке желчного пузыря и нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки, где начинается всасывание жиров.
- z -
Решение этих вопросов позволит осуществить поиск новых информативных диагностических и прогностических критериев при данной патологии у детей, с новых патогенетических позиций подойти к их терапии, направленной на коррекции коллоидальной дестабилизации желчи на ранних и последующих стадиях болевни, что может лечь в основу профилактики формирования тяжелых форм заболеваний желчевыделительной системы у человека любого возраста.Вышеизложенное определяет актуальность работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Совершенствовать диагностику и повысить эффективность лечения заболеваний желчевыделительной системы у детей на основе определения патогенетической взаимообусловленности нарушений ли-пидного'состава желчи и морфо-функционального состояния органов гаст-родуоденобилиарной эокы.
ЗАДАЧИ: 1. Установить особенности состава липипов дуоденального содержимого: фракций фосфапшшдов, составляющих их жирных кислот, а также желчных кислот при различных хронических заболеваниях желчевыделительной системы у детей.
2. Выявить характер взаимосвязи нарушений физико-химических свойств пузырной порции дуоденального содержимого и морфо-фу нкшюналь-ных изменений гастродуоденобилиарной системы.
S. Определить информативность изучаемых критериев коллоидальной дестабилизации пузырной поршш дуоденального содержимого у детей с патологией желчевыволяиих путей.
4. Обосновать и оценить эффективность комплексной терапии с включением карнитина гидрохлорида при заболеваниях билиарного тракта, протекающих с нарушением метаболизма желчи.
НАУЧНАЯ HGEH3KA РАБОТЫ. Впервые в развитии и прогрессировании хронических заболеваний желчевыделительной системы у детей установлено значение фоофолипвдкого дисбаланса б дуоденальном секрете за счет повышения доли цитотоксической фракции дизофосфатидилхолинов и снижения фосфатидилхолинов, который был тесно взаимосвязан с мембранодеструк-гивнымп и холестатическими изменениями в биляарном тракте.
При воспалительных заболеваниях желчевыделительной системы трансформация фосфолипидного состава пузырной порции дуоденального содержимого сочеталось с ослаблением эвакуагорнои и реэорбтивнои активности желчного пузыря, а также выраженностью морфологических изменений его стенки, что свидетельствует о важном патогенетическом значении мембрано- деструктивных изменений на местном и органном уровнях при данной патологии.
Выраженность изменений качественного состава фосфолипидов желчного секрета находилась в прямой зависимости от формы заболевания.и значительно нарастала от лискринин желчного пузыря к хроническому холе-шістохолангиту и желчнокаменной болезни, что легло в основу способа (изобретения) диагностики различных хронических заболеваний желчевыво-дящих путей у детей.
Получены новые данные, что в основе инициации и развития метаболических нарушений в желчном секрете, а также клеточно-деструктивных сдвигов, начиная с апикальной мембраны гепатошиов и слизистой оболочки желчных путей, лежат изменения качественного состава жирнокислотно-го компонента фосфолипидов дуоденального содержимого, затрагивающие полиненасыщенные, насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты, выраженность которых нарастала от дискдаеэии желчевыводяишх путей к хроническому холецистохолангиту и желчнокаменной болезни.
Впервые показана, что изменения качественного состава фосфолипидов и составляющих их жирных кислот, а также холагов дуоденального содержимого при Силиарной патологии у детей тесно взаимосвязаны между собой и во многом определяют коллоидальную дестабилизации желчи с последовательным ее усилением от I до II степени простой кристаллизации холестерина, его конгломератной нуклеашш и холелитиаза. Физико-химически свойства дуоденального секрета тесно сопряжены с морфо-функциональным состоянием органов гастродуоденальной зоны, в частности площадью поверхности дуоденальных ворсинок, всасывательной активностью слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки для липидов, нарушениями дуоденальной проходимости, обуславливая характер течения хронических заболеваний желчевыделительной системы у детей.
Впервые при хроническом холешістохолангите дано патогенетическое обоснование применения и доказана клинико-метаболическая и мембранос-тзбидизирующая эффективность карнитина гидрохлорида. Показано его регенерирующее действие на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и способность улучшать зкскреторно-резорбтивную функцию желчного пузыря. Разработаны дифференцированные показания к назначению данного препарата больным хроническим холецистохолангитом со II степенью кристаллизации холестерина и его конгломератной нуклеацией в дуоденальном содержимом. Установлено, что применение карнитина в комплексной терапии хронического холецистохолангита приводит к сокращению рецидивов в 2,5 раза чаще, чем на базис-терапии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Проведенные исследования позвали-
ли расширить наши представления о патогеневе хронических заболеваний желчевыделительной системы и на этой основе выделить новые чувствительные диагностические критерии и внести обоснованные дополнения к лечению.
Разработан и предложен практическому здравоохранению информативный способ дифференциальной диагностики различных форм патологии жел-чєеьіводяших путей у детей по показателю сбалансированности отношения процентных содержаний фосфатидилхолинов к лизофосфатидилхолинам дуоденального содержимого, названного коэффициентом биологической активности шссфолі'Шидов - КБАФЛ, подтвержденный положительным решением на изобретение.
Рекомендовано определение качественного состава жирнокислотного компонента фосфолипидов дуоденального содержимого при билиарной патологии у детей в качестве диагностического теста самой ранней стадии их развития - дискинезии желчевыводящих путей, а также для дифференцирования функциональных и органических форм данной патологии.
Еыделены критерии оценки коллоидальной дестабилизации дуоденального содержимого на самой ранней стадии билиарной патологии по наличию простой кристаллизации холестерина в дуоденальном секрете, а также определены группы риска по формированию желчнокаменной болезни - при обнаружении конгломератной нуклеации холестерина.
Разработаны показания и схема применения карнитина гидрохлорида в комплексной терапии хронического холешютохолангита у детей. Это позволило сократить в 2,5 раза число рецидивов, по сравнению с Оазис-терапией.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработанные критерии диагностики, оценки эффективности терапии комплекса лечения хронически/: заболеваний желчевыделительной системы у детей внедрены в клиническом отделе Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ, в детских стационарах больницы N 39 и 14 г. Нижнего Новгорода.
Основные материалы работы представлены в 7 публикациях в медицинской периодической центральной печати и сборниках.
По результатам работы имеется положительное решение на изобретение "Способ дифференциальной диагностики различных форм патологии желчевыводящих путей у детей"(И 142601 от 18.03.19S2 г.).
Материалы диссертации обсуждались на Республиканской научно-практической конференции гастроэнтерологов "Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения
у детей"(г.Нижний Новгород, 1Э94 г.), включены в учебный курс циклов усовершенствования по детской гастроэнтерологии для врачей на базе Республиканского гастроэнтерологического центра.
Способ диагностики различных форм патологии желчевыводящих путей, комплексное лечение хронического холешстсколангита с использованием карнитина гидрохлорида могут быть внедрены в детских гастроэнтерологических и соматических стационарах, поликлиниках, гастроэнтерологических центрах. Материалы диссертации целесообразно использовать на кафедрах педиатрии медицинских институтов и на курсах усовершенствования врачей.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов, методов исследования и клинической характеристики больных, 4 глав, отражающих результаты собственных наблюдений и исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 240 источников:156 отечественных и 82 зарубежных авторов.Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 13 рисунков.
