Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Частые респираторные заболевания в детском возрасте представляют важную медико-социальную проблему, что обусловлено их высокой распространенностью [Баранов А.А., 2002; Таточенко В.К., 2002; Заплатников А.Л., 2003; Зайцева О.В., 2004; Коровина Н.А. и соавт., 2002; Самсыгина Г.А., 2004; Учайкин В.Ф., 2004; Del-Rio-Navarro В.Е., 2003; Fardy H.J., 2004]. Под клиникой частых респираторных инфекций нередко скрывается начало хронических заболеваний органов дыхания, прогноз которых во многом зависит от своевременности диагностики и рано начатого лечения [Балаболкин И.И., 2005; Гущин И.С. 2000; Каганов СЮ. и соавт., 2002; Мизерницкий ЮЛ., Царегородцев А.Д., 2006]. Разнородность данной группы пациентов диктует необходимость поиска дифференцированных подходов к восстановительному лечению.
Важная роль в развитии респираторных заболеваний придается иммунной системе, ее фагоцитарному и гуморальному звеньям [Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996; Земсков A.M., 2006; Пикуза О.И., 2004; Paul W.E., 2003]. Вопрос о взаимосвязи функционального состояния иммунной системы с процессами перекисного окисления при частых респираторных заболеваниях до сих пор не разработан, данные литературы об этом немногочисленны и противоречивы, что требует продолжения исследований в этом направлении [Бритов А.Н., 2005; Бурлачук В.Т., 2005; Ключников CO., 2005; Comhair S.A., 2002; Marzal L.E. et al., 2004].
Остается спорной проблема применения иммупокорректоров в комплексе восстановительного лечения детей с частыми заболеваниями органов дыхания. Отсутствуют четкие дифференцированные показания к назначению данных препаратов, разноречивы мнения об их клинической эффективности в медицинской практике [Волжанин В.М., 2004; Гаращенко Т.И. и соавт., 2003; Ершов Ф.И. и соавт., 2004; Хаитов P.M., 2003; Чучалин А.Г., 2002; Huber М., 2005]. Противоречивым и неопределенным остается вопрос о целесообразности применения антиоксидантов [Ананенко А.А., 1995; Величковский Б.Т., 2000;
Ланкин В.З., 2000; Комарова О.Н., 2007], в частности, селена, который согласно новейшим представлениям обладает не только антиоксидантными, но и иммуномодулирующими свойствами [Решетник Л.А., 2001].
Следует признать, что до настоящего времени не сложилось единых общепринятых подходов к оздоровлению часто болеющих детей. В связи с чем разработка современной системы восстановительного лечения детей с частыми заболеваниями органов дыхания представляет чрезвычайно актуальную научно-практическую проблему педиатрии и пульмонологии.
Цель исследования — разработка системы дифференцированного восстановительного лечения детей с частыми респираторными заболеваниями с включением в комплекс оздоровительных мероприятий средств направленной коррекции иммунного и метаболического статуса.
Задачи исследования:
1. Представить клинико-иммунологическую характеристику детей с
частыми заболеваниями органов дыхания.
Исследовать состояние метаболических процессов у часто болеющих пациентов.
Определить информативность бронхофонографии для оценки функции дыхания у детей с частыми респираторными заболеваниями.
Установить у часто болеющих пациентов клиническую эффективность и дифференцированные показания к включению в комплекс восстшговительного лечения нуклеината натрия, бронхо-ваксома, селексена в сочетании с аскорбиновой кислотой и арбидола.
Разработать систему дифференцированного восстановительного лечения детей с частыми заболеваниями органов дыхания с включением средств коррекции иммунного и метаболического статуса.
Научная новизна
Впервые разработана система комплексного дифференцированного во:становителыюго лечения часто болеющих детей, базирующаяся на
принципах ранней диагностики респираторной патологии, учете факторов риска и направленной коррекции иммунного и метаболического статуса.
Впервые установлено, что частые респираторные заболевания развиваются на фоне функциональной недостаточности отдельных звеньев иммунной системы: выявлена корреляционная зависимость между показателями фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета и респираторной заболеваемостью. При частых заболеваниях респираторного тракта установлена высокая частота недостаточности гуморального звена иммунитета, проявляющейся транзиторной гипогаммаглобулинемией; недостаточности местного иммунитета; снижения функциональной активности нейтрофилов; аллергической сенсибилизации. При аллергических заболеваниях респираторного тракта доказана гиперактивация кислородзависимого метаболизма в стимулированных нейтрофилах.
Впервые выявлен дисбаланс в системе перекисного окисления липидов — энтиоксидатной защиты (ПОЛ-ЛОЗ) при частых заболеваниях органов дыхания, проявляющийся компенсаторной активацией аптиоксидантных процессов в ответ на интенсификацию пероксидации липидов.
Впервые доказано, что при аллергических заболеваниях респираторного тракта повышена акустическая работа дыхания. Фармакологический тест с сальбутамолом эффективно снижает показатели акустической работы дыхания при аллергических заболеваниях нижних дыхательных путей, что является дополнительным критерием их диагностики.
Установлено, что более чем у 30% часто болеющих детей при углубленном обследовании выявляются различные аллергические заболевания респираторного тракта, в том числе у 20% - бронхиальная астма.
Доказано, что в результате применения комплексной иммунокорригирующей терапии у детей с частыми респираторными заболеваниями происходит активизация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и нормализация гуморального звена иммунитета, а дополнительное включение антиоксидантов (селексена в сочетании с
6 аскорбиновой кислотой) способствует одновременному снижению интенсивности перекислого окисления липидов и восстановлению функционального состояния системы антиоксидантной защиты. Назначение иммунокоррскторов микробного происхождения (бронхо-ваксома, нуклеината натрия) у детей с аллергическими заболеваниями респираторного тракта не оказывает существенного влияния на нормализацию фагоцитарного и гуморального звеньев иммунной системы, что обосновывает необходимость ограничения показаний для их применения при данной патологии. Основные положения, выносимые на защиту
Дети дошкольного возраста с частыми заболеваниями органов дыхания
представляют нозологически неоднородную группу, в которой при
углубленном обследовании у 30% пациентов выявляется различная
аллергическая патология респираторного тракта, в том числе у 20% —
бронхиальная астма. У 12,4% часто болеющих детей фоновым состоянием
является тубинфицировашюсть, что требует индивидуального подхода к
иммунореабилитации.
« Частые заболевания органов дыхания сопровождаются недостаточностью
гуморального звена им?,гунитета, местного иммунитета, функционального
состояния нейтрофилов, повышением антиоксидантной защиты в ответ на
усиление активности перекисного окисления липидов. Это обосновывает
необходимость проведения дифференцированной комплексной
иммунореабилитации.
При аллергических заболеваниях респираторного тракта увеличивается акустическая работа дыхания. При этом у пациентов с броігхиальной астмой и аллергическим трахеобронхитом показатель акустической работы дыхания после фармакологической пробы с бронхолитиком (сальбутамолом) уменьшается, что может быть использовало в целях диагностики и динамического контроля.
В результате комплексной иммунокорригирующей терапии восстанавливается функциональное состояние нейтрофилов, гуморального
звена иммунитета, а дополнительное включение антиоксидантов наряду с этим способствует нормализации метаболических процессов.
Практическая значимость
Разработаны клинико-иммунологические, метаболические,
функциональные критерии дифференциальной диагностики аллергических и инфекциошю-воспалительных заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей дошкольного возраста.
Установлены дифференцированные принципы комплексного
восстановительного лечения часто болеющих пациентов, включающие оздоровление окружающей ребенка среды, устранение других факторов риска частых респираторных заболеваний. Наряду с комплексом общеоздоровительных мероприятий, у детей с частыми респираторными инфекциями доказана целесообразность дополнительной коррекции выявленных нарушений иммунного и метаболического статуса.
Уточнены клинико-иммунологические, метаболические показания для комплексного иммунокорригиругощего восстановительного лечения часто болеющих детей. Уточнены показания к назначению бронхо-ваксома и нуклеината натрия детям с частыми заболеваниями органов дыхания.
Разработан комплекс восстановительного лечения пациентов с аллергическими заболеваниями респираторного тракта, включающий ограничение аллергенной нагрузки, базисную противоаллергическую терапию, сочетанную коррекцию иммунного и метаболического статуса (селексен с аскорбиновой кислотой + арбидол).
Внедрение. Работа выполнена в рамках программы Детского научно-практического пульмонологического центра Мииздравсоцразвития РФ по разработке эффективной организационной модели медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность детской поликлиники МУЗ клинической больницы №8, в детских садах №19, №110 Фрунзенского района, школы-саду №1 Ленинского района гЛрославля,
поликлинике Ярославской центральной районной больницы, в Дубковском, Пестрецовском фельдшерско-акушерских пунктах, детских садах №8, №36, в Пестрецовской основной общеобразовательной школе с группами детского сада, в детском отделении Ярославской областной клинической больницы и других ЛПУ Ярославской области, используются в учебном процессе па кафедре госпитальной педиатрии Ярославской государственной медицинской академии и в работе Детского научно-практического пульмонологического центра Минздравсоцразвития РФ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на
научно-практической конференции, посвященной 40-летию детского отделения
областной клинической больницы г.Ярославля (Ярославль, 2004), научно-
практической конференции «Совершенствование организации
восстановительного лечения и реабилитации детей» (Тверь, 2004),
конференции медицинских работников Ярославского района (Ярославль, 2005),
Самарской областной конференции «Актуальные проблемы пульмонологии и
аллергологии» (Самара, 2005), 15 и 16 Национальных конгрессах по болезням
органов дыхания (Москва, 2005; Санкт-Петербург, 2006), IV и V Российских
конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»
(Москва, 2005, 2006), X и XI Конгрессах педиатров России (Москва, 2006,
2007), 16 Конгрессе Европейского респираторного общества (Мюнхен, 2006),
Всероссийских педиатрических пульмонологических конференциях
«Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков»
(Челябинск, 2006; Нижний Новгород, 2007), областной научно-практической
конференции «Часто болеющий ребенок», посвященной 105-летию со дня
рождения профессора А.И.Титовой (Ярославль, 2006).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 49 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК, 2 заявки на патенты (получены уведомления о положительном результате предварительной экспертизы).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 288 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания состава обследованных больных и методов исследования, 3 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 393 источника (в том числе 250 отечественных и 143 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 69 таблицами, 20 рисунками, 9 клиническими примерами.
