Введение к работе
Актуальность проблемы Бронхиальная астма является одним из самых распространенных хронических заболеваний в детском возрасте и требует дальнейшего изучения в плане исследования предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов патогенеза и особенностей клинического течения, совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики
В развитии бронхиальной астмы у детей важное значение придается наследственно закрепленной функциональной недостаточности барьерных тканей респираторной системы, повышенной способности к синтезу аллергических антител и определенных иитокинов, высокой чувствительности бронхолегочного аппарата к медиаторам аллергического воспаления, сниженной чувствительности р2-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам, изменениям иммунологической реактивности, нарушению нейроэндокринной регуляции иммунных реакций (Балаболкин ИИ, 1991, 1994, Стефани ДВ, Вельтищев ЮЕ, 1996, Студеникин МЯ, Балаболкин ИИ, 1998, Каганов СЮ, 1999, Иллек ЯЮ с соавт, 2003, Ахмедова М М , 2004, Смирнова С В с соавт , 2004, Тодорико Л Д с соавт , 2004, Chung KF, Barnes PJ, 1999) Реализации генетической предрасположенности к формированию бронхиальной астмы способствуют воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (Мизерницкий Ю Л с соавт , 1994, Богорад А Е , 1999, Postma D S et al, 1999, Oddy W H et al, 2002)
Учитывая ведущую роль аллергии и иммунного воспаления в развитии бронхиальной астмы у детей, авторский коллектив Научно-практической программы «Бронхиальная астма у детей, диагностика, лечение и профилактика» (2004) предложил следующее определение данного заболевания бронхиальная астма - аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, патогенетическую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов Нарушение бронхиальной проходимости проявляется одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди Возникающая обструкция бронхов обратима под воздействием проводимого лечения либо спонтанно
В последние годы достигнут определенный прогресс в изучении
механизмов развития бронхиальной астмы в детском возрасте, уточнены
клинико-функциональные критерии этого заболевания, внедрены новые
технологии лечения обострений заболевания и программы эффективного
профилактического лечения Современное комплексное лечение детей с
бронхиальной астмой предусматривает применение бронходилататоров и
муколитиков, базисных противовоспалительных препаратов,
антилейкотриеновых и антимедиаторных средств, специфической
иммунотерапии, физиотерапевтических процедур, рефлексо- и психотерапии (Балаболкин ИИ, 2001, Нишева ЕС с соавт, 2001, Иванова НА, 2002, Мачарадзе Д Ш , Сепиашвили Р И , 2002, Пищальщиков А Ю с соавт, 2004, Соколова В И , Аджимурадова Д К , 2004, Гусева С В , 2006)
Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению звеньев патоіенеза бронхиальной астмы у детей, остаются недостаточно изученным характер иммунных нарушений и иммуногенетические параметры у пациентов с разной тяжестью течения заболевания Вместе с тем, известно, что проводимая в настоящее время комплексная терапия далеко не всегда обеспечивает наступление продолжительной клинической ремиссии у больных бронхиальной астмой
В литературе последних лет приведены данные о высокой эффективности у детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы иммуномодуляторов нового поколения - имунофана и полиоксидония (Токарев А Н с соавт, 1999, 2001, Иллек Я Ю с соавт, 2001, 2003, Лобастова Н В , 2002, Погудина Е Н , 2003, Шагалина А У с соавт, 2004), которые обладают иммунокорригирующим, противовоспалительным, детоксикационным, антиоксидантным и мембраностабилизирующим свойствами Имеются сообщения (Балаболкин ИИ, 1998, Басиев ОЗ с соавт, 2004, Ниязов ФИ с соавт, 2004) об эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при бронхиальной астме В настоящее время среди терапевтических лазерных аппаратов особое место занимает аппарат магнитоинфракрасной лазерной терапии «РИКТА», в котором используется одновременно постоянное магнитное поле, импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона волн, непрерывное лазерное излучение и излучение видимого красного света, что в совокупности оказывает противовоспалительное, противоотечное, анальгезирующее, иммуномодулирующее и антиоксидантное действия, улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует репаративные процессы В литературе приведен материал (Захарченко С В , 2005, Короткова Е И , 2005, Смирнов А В, 2005), свидетельствующий о высокой эффективности магнитоинфракрасной лазерной терапии у детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы
Представленные выше данные литературы и результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований послужили основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы
Цель исследования. Изучить клинико-функциональные показатели и
состояние иммунитета, иммуногенетические параметры у детей с разной
тяжестью течения атопической бронхиальной астмы, разработать более
эффективные методы комплексного лечения больных бронхиальной астмой с
применением иммуномодуляторов нового поколения и
магнитоинфракрасной лазерной терапии
Задачи исследования:
уточнить факторы, предрасполагающие к развитию атопической бронхиальной астмы у детей, изучить клинические проявления, сдвиги клинико-функциональных и лабораторных показателей при разной тяжести течения болезни,
исследовать в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания состояние иммунологической реактивности организма у детей с разной тяжестью течения бронхиальной астмы,
изучить особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их фенотипических и гаплотипических комбинаций у детей с легким, среднетяжелым и тяжелым течением атопической бронхиальной астмы,
сравнить влияние общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с иммуномодуляторами нового поколения (имунофан, полиоксидоний) на клиническое течение, лабораторные показатели и состояние иммунитета у детей с разной тяжестью бронхиальной астмой,
провести сравнительную оценку влияния общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с магнитоинфракрасным лазерным излучением на клиническое течение, лабораторные показатели и состояние иммунитета у детей с разной тяжестью бронхиальной астмы,
6) провести катамнестическое наблюдение пациентов с разной
тяжестью течения бронхиальной астмы, получавших общепринятую
терапию, и пациентов с разной тяжестью течения бронхиальной астмы,
получавших комплексное лечение в сочетании с иммуномодуляторами
нового поколения и магнитоинфракрасным лазерным излучением
Научная новизна. Проведено комплексное исследование сдвигов клинико-функциональных и лабораторных показателей, параметров иммунологического статуса у детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания Выявлены особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их фенотипических и гаплотипических комбинаций при легком, среднетяжелом и тяжелом течении болезни Подтверждено существование ассоциативной связи атопической формы бронхиальной астмы у детей с иммуногенетическими параметрами Впервые проведена сравнительная оценка влияния современной общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с иммуномодуляторами нового поколения и магнитоинфракрасным лазерным излучением на клинико-функциональные и лабораторные показатели, состояние иммунологической реактивности у детей с легким, среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы Впервые исследован противорецидивный эффект имунофана, полиоксидония и магнитоинфракрасной лазерной терапии у детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы
Практическая значимость и пути реализации работы. Выявленные
особенности распределения антигенов главного комплекса
гистосовместимости, их фенотипических и гаплотипических комбинаций у
детей с легким, среднетяжелым и тяжелым течением атопической бронхиальной астмы позволяют с известной долей вероятности прогнозировать течение и исход болезни Установлено, что включение имунофана, полиоксидоиия и магнитоинфракрасного лазерного излучения в комплексное лечение детей с разной тяжестью течения бронхиальной астмы способствовало более быстрой положительной динамике клинических показателей, значительно улучшало функцию внешнего дыхания, обеспечивало нормализацию гемограммы и большинства показателей иммунологической реактивности, сокращало количество астматических приступов и снижало тяжесть течения болезни, значительно увеличивало продолжительность клинической ремиссии заболевания Высокий терапевтический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты, безопасность и доступность, отсутствие осложнений и побочных реакций позволили рекомендовать широкое использование иммуномодуляторов нового поколения и магнитоинфракрасного лазерного излучения в комплексном лечении детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы
Материал клинических наблюдений и специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического центра, областной и городской детских клинических больниц г Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете и в институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии
Положения, выносимые на защиту:
у детей с атопической формой бронхиальной астмы отмечается зависимость степени выраженности изменений клинико-функциональных и лабораторных показателей от тяжести течения заболевания,
у детей с легким, среднетяжелым и тяжелым течением атопической бронхиальной астмы выявлена ассоциативная связь с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости, их фенотипическими и гаплотипическими комбинациями,
включение курсов иммуномодулирующей терапии (имунофан, полиоксидоний) и магнитоинфракрасного лазерного излучения в комплексное лечение детей с легкой персистирующей бронхиальной астмой приводит к нормализации показателей периферической крови и большинства параметров иммунологической реактивности, наступлению длительной ремиссии,
проведение курсов инъекций имунофана и полиоксидоиия, курсов магнитоинфракрасной лазерной терапии у больных среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой приводит к значительному улучшению функции внешнего дыхания, нормализации показателей периферической крови и большинства параметров иммунологической реактивности, обеспечивает более быстрое наступление длительной клинической ремиссии, снижение тяжести течения заболевания
Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Гоа, Индия, 2004), II Всемирном конгрессе по иммунологии и аллергии (Москва, 2004), II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004), научной конференции «Состояние окружающей среды и здоровье человека» (Ижевск, 2005), Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2006), заседании Кировского областного общества детских врачей (2006), заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Кировской государственной медицинской академии
По теме диссертации опубликовано 23 работы
Струїсгура и объем работы. Диссертация включает следующие разделы и главы «Введение», «Обзор литературы», «Объем и методы исследования», три главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Обсуждение результатов исследований», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы» Материал диссертации изложен на 238 листах машинописи, содержит 38 таблиц и 55 рисунков, список литературы включает 287 названий работ отечественных (223) и иностранных (64) авторов
ОБЪЁМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения цели и решения задач, поставленных в работе, были проведены клинические наблюдения и специальные исследования с применением общеклинических, функциональных, лабораторных, аллергологических и инструментальных методов, выполненных в кабинетах и лаборатории Кировской областной детской клинической больницы (главный врач А В Терехин), являющейся клинической базой кафедры детских болезней (заведующий - профессор Я Ю Иллек) Кировской государственной медицинской академии Иммунологические и иммуногенетические исследования выполнялись в лаборатории иммуногематологии (руководитель - профессор Г А Зайцева) Кировского НИИ гематологии и переливания крови
Под нашим наблюдением в период с 2000 по 2006 г находилось 450 детей (299 мальчиков и 156 девочек) восточнославянской принадлежности в возрасте от 5 до 14 лет с атопической формой бронхиальной астмы
Критерии включения. В клиническое исследование включались больные бронхиальной астмой с легкой персистирующей формой, средней и тяжелой степенями тяжести течения заболевания
Критерии исключения. В исследование не включались дети, имеющие декомпенсированные сопутствующие заболевания, дети, имеющие гиперчувствительность к препаратам, используемым в лечении, дети с острой и обострением хронической инфекции верхних дыхательных путей
Дизайн исследования. Клиническое исследование число больных в группах было достаточным для сравнения эффективности предлагаемых программ лечения Группы были сопоставимы по возрасту и полу, выраженности клинических проявлений аллергического заболевания, а также месту фактического проживания относительно основного источника загрязнения атмосферного воздуха (табл I)
Клиническое рандомизированное сравнительное динамическое исследование
в 3-х группах 450 детей 5-14 лет, средний возраст 9,5±0,5 (мальчиков 66%)
Бронхиальная астма легком степени тяжести п = 149 (мальчиков 63%)
Бронхиальная астма средней степени тяжести п= 158 (мальчиков 71%)
ІЗронхиальная астма тяжелой степени тяжести п= 143 (мальчиков 65%)
Контрольная группа п = 532, 5-14 лет, средний возраст 9,5 ± 0,5 (мальчиков - 68%)
Лечебные группы
Получавшие
общепринятую
терапию
Легкая степень,
п=47,
Средняя степень,
п=4б,
1 яжелая степень,
п=41
Лечение в сочетании с имунофаном
Легкая степень,
п=30,
Средняя степень,
п=37,
тяжелая степень,
п=31
Лечение в
сочетании с
полиокендонием
Легкая степень,
п=30.
Средняя степень,
п=30,
Тяжелая
степень п=30
Лечение в
сочетании с
магнитоинфра-
красным
лазерным
излучением
Легкая степень,
п=42,
Средняя степень, п=45,
Тяжелая степень, п=41
Методы обследования
Имчуноірамма п=532
Цитокины п=80
Общий анализ крови п=128
ФВД п=100,
Иммуногенетическое исследование п=153
Таблица 1 Дизайн клинического исследования с целью оценки эффективно
комплексных программ лечения детей с разной степенью тяжести течения
бронхиальной астмы
У наблюдаемых больных бронхиальной астмой изучали данные анамнеза и общеклинические показатели, проводили микроскопическое исследование мокроты и периферической крови, рентгенологическое, электрокардиографическое, ультразвуковое исследования, оценку функции внешнего дыхания, ставили скарификационные кожные пробы с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами, исследовали состояние иммунологической реактивности организма, изучали распределение антигенов главного комплекса гистосовместимости, их фенотипических и гаплотипических комбинаций Все исследования и лечебные мероприятия проводились с согласия больных детей и их родителей
Общеклинические, рентгенологические, электрокардиографические и ультразвуковые исследования, микроскопический анализ мокроты и периферической крови проводили у больных бронхиальной астмой общепринятыми методами Результаты гемограмм у больных сравнивали с результатами исследования показателей периферической крови у 128 практически здоровых детей того же возраста
Для оценки функции внешнего дыхания у пациентов использовали метод флоуметрии — регистрации и расчета параметров кривой «поток-объем» Исследование флоуметрических показателей у больных бронхиальной астмой осуществляли в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания с применением автоматического пневмотахометра «Елтон» При этом определяли форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ)), пиковую скорость выдоха (ПСВ), максимальные объемные скорости потока кривой в точках, соответствующих 25, 50 и 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС25 МОС5о, MOC7s), средние значения максимальных объемных скоростей потока кривой в интервалах от 25 до 75% (СМОС25-75) и от 75 до 85% (СМОС75-85) форсированной жизненной емкости легких Исследование проводили утром, натощак, до введения пациентам бронхоспазмолитических средств, результаты выражали в процентах к должным значениям флоуметрических показателей Контрольную группу в этих исследованиях составили 100 практически здоровых детей аналогичного возраста
Постановку кожных скарификационных аллергопроб с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами проводили у больных бронхиальной астмой в периоде клинической ремиссии заболевания, используя аллергены, изготовленные НПО «Аллерген» (г Ставрополь), согласно прилагаемым инструкциям Параллельно ставили контрольные пробы с гистамином и эктрагирующей жидкостью Возникающую при тестировании аллергическую реакцию оценивали через 20 минут после выполнения проб с учетом выраженности местных воспалительных явлений
Для оценки состояния иммунологической реактивности организма у детей с бронхиальной астмой в первые 1-2 дня наблюдения (в периоде обострения) и в периоде клинической ремиссии заболевания исследовали содержание Т- и В-лимфоцитов, CD4- и С08-лимфоцитов в крови,
определяли концентрацию иммуноглобулинов ([g) классов G, А, М, Е и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия в цитоплазме нейтрофилов (НСТ-тест) Контрольную группу в этих исследованиях составили 532 практически здоровых ребенка того же возраста
Вместе с тем, у детей в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания исследовали содержание цитокинов в сыворотке крови -ингерферона-альфа (ИФН-ос), интерлейкина-ібета (ИЛ-1р) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-а) Контрольную группу в этих исследованиях составили 80 практически здоровых детей
Взятие крови для изучения указанных показателей иммунитета осуществляли у наблюдаемых в одно и то же время суток в одинаковых условиях (утром, натощак), что является важным в связи с наличием биоритмов в функционировании иммунной системы (Лебедев К А , Понякина И Д , 1990, Abe S et al, 1981, Majavaki Tet al, 1984)
Содержание T- и В-лимфоцитов в крови у больных бронхиальной астмой определяли, руководствуясь методическими указаниями, разработаными сотрудниками института иммунологии (Петров Р В с соавт , 1992), результаты выражали в процентах и абсолютных числах Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4- и С08-клеток) в крови больных бронхиальной астмой определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител, выпускаемых ООО «Сорбент» (г Подольск, Московской области), результаты выражали в процентах и абсолютных числах
Уровень Ig G, Ig A, Ig М в сыворотке крови больных бронхиальной астмой исследовали методом радиальной иммунодиффузии по Manchini с использованием моноспецифических антисывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов, по прилагаемым инструкциям, результаты выражали в г/л Содержание общего Ig Е в сыворотке крови больных бронхиальной астмой исследовали методом иммуноферментного анализа согласно инструкции, прилагаемой к набору реагентов, результаты выражали в МЕ/мл Концетрацию ЦИК в сыворотке крови измеряли унифицированным методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Белокриницкий ДВ, 1987), результаты выражали в ед опт пл
ФАН у больных оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса размером 0,8 цк, по методу Потаповой С Г с соавт (1977), результаты выражали в процентах ФИ рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощенное одним фагоцитом При постановке НСТ-теста подсчитывали количество клеток, образующих гранулы диформазана (Петров Р В с соавт, 1992), результаты выражали в процентах
Определение содержания ИФН-а, ИЛ-ір и ФНО-а в сыворотке крови у больных бронхиальной астмой осуществляли методом иммуноферментного
анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ТОО «Протеиновый контур» (г Санкт-Петербург), по прилагаемым инструкциям, результаты выражали в пкг/мл
Данные, полученные при исследовании флоуметрических, гематологических и иммунологических показателей, обрабатывали на персональном компьютере с определением среднеарифметической величины (М) и среднеквадратической ошибки (т) Статистическую достоверность различий (р) между сравниваемыми показателями у больных и здоровых детей определяли по таблице Стъюдента-Фишера (Мерков А М , Поляков Л С, 1974)
Типирование лимфоцитов по антигенам HLA I класса выполнялось у
122 больных бронхиальной астмой в стандартном
микролимфоцитоксическом тесте (Terasaki Р et al, 1970) с помощью гистотипирующих сывороток, выпускаемых ЗАО «Гисанс» (г Санкт-Петербург), которые позволяют индентифицировать 15 антигенов локуса А и 32 антигена локуса В Лимфоциты для постановки микролимфоцитотоксической пробы выделяли из гепаринизированной крови методом градиентного центрифугирования с применением раствора фиколл-верографина, пробу выполняли в микропланшетах Терасаки
Молекулярное типирование HLA-генов локусов DRB1 и DQB1 проводилось методом полимеразпой цепиой реакции с набором сиквенс-специфических праймеров (НПФ «ДНК-Технология», г Москва) Используемый метод (Алексеев Л П с соавт, 1997) включает в себя серию амплификации различных участков HLA-генов II класса и называется PCR-SSR (polymerase-chain reaction sequence specific primer mixed) Набор реагентов позволяет выявлять 14 аллелей гена DRB1 (DRJB1* 01, 04, 07, 08, 09, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18) и 12 аллелей и групп аллелей гена DQB1 (DQB1* 0201, 0301, 0302, 0303, 0304, 0305, 0401-2, 0501-4, 0503, 0601, 0602-8) ДНК выделяли из мононуклеаров периферической крови путем трехкратной обработки лизирующим буфером и центрифугированием, выделенную ДНК амплифицировали в полимеразпой цепной реакции
Расчет иммуногенетических параметров осуществляли с помощью формул, принятых в популяционной генетике Частоту встречаемости изучавшихся антигенов определяли как процентное отношение индивидов, несущих антиген, к общему числу обследованных в группе (Зарецкая Ю М , 1983) Частоту фенотипических сочетаний антигенов находили отдельно для локусов А и В, частоту гаплотипических сочетаний антигенов рассчитывали по формуле, предложенной Mattius Р с соавт (1970) Для установления существенности различий в характере распределения антигенов в сравниваемых группах определяли критерий согласия (%2) с поправкой на непрерывность вариаций, с помощью специальных математических таблиц х2 переводили в коэффициент достоверности различий Для определения степени ассоциации бронхиальной астмы с иммуногенетическими параметрами вычисляли критерий относительного риска (RR), при нулевом
значении одного из составляющих величину RR рассчитывали по формуле Haldane J (Певницкий Л А , 1988) Принято считать, что при RR, равном 2,0 и больше, существует положительная ассоциация иммукогенетического признака с заболеванием (предрасположенность к развитию болезни), тогда как значения RR меньше 1,0 указывают на резистентность индивида к данной патологии Вместе с тем, рассчитывали этиологическую фракцию (EF), характеризующую силу положительной HLA-ассоциации, и превентивную фракцию (PF), характеризующую силу отрицательной HLA-ассоциации (Svejgaard A, Ryder LP, 1994) Этиологическая фракция (EF) - это интегральный показатель, который выражается в долях единицы и основывается как на критерии RR, так и на частоте данного аллеля при заболеваниях EF вычисляется при RR > 2,0 и характеризует риск развития заболевания не у конкретного индивида, а на уровне популяции При одинаковых RR значение EF будет больше в том случае, когда связанный с развитием заболевания HLA-маркер имеет большее распространение В случае, если RR < 1,0 (при уменьшенном риске развития заболевания), вместо EF рассчитывали PF (превентивная фракция) Данный показатель характеризует превентивные свойства определенного HLA-маркера на популяционном уровне и также зависит как от показателя RR, так и от частоты встречаемости данного маркера в исследуемой группе
Математическую обработку результатов типирования у больных бронхиальной астмой выполняли на персональном компьютере с использованием специальной программы, составленной сотрудниками лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ ГиПК Контрольную группу в этих исследованиях составили 153 практически здоровых ребенка
Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по изучавшимся флоуметрическим, гематологическим, иммунологическим и иммуногенетическим параметрам у практически здоровых детей, проживающих в разных регионах страны, несколько отличаются друг от друга Это обстоятельство может быть обусловлено влиянием местных климато-географических, эндемических, экологических, социально-бытовых факторов и этнической принадлежности Поэтому в качестве контроля нами использовались данные, полученные сотрудниками кафедры детских болезней КГМА и сотрудниками лаборатории иммуногематологии КНИИ ГиПК при исследовании указанных показателей у практически здоровых детей в возрасте 5-14 лет восточнославянской принадлежности, проживающих в г Кирове и Кировской области
![Возможности комбинированной терапии (длительнодействующие \Nb#32#1-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в достижении контроля при нестабильном течении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4415/202644.png "Возможности комбинированной терапии (длительнодействующие \Nb#32#1-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в достижении контроля при нестабильном течении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс] Плутенко Елена Владимировна")
