Введение к работе
1 Актуальность проблемы
В настоящее время во всем мире отмечается рост распространенности аллергических заболеваний [Лусс Л. В , 2002, Ильина Н И , Богова А.В., 2004, Биличенко Е Н, Чучалин А Г., Ефименко Н В , Фурсов Н А 2006, Stone К. D., 2002] Бронхиальная астма среди них является одним из наиболее частых и тяжелых, представляя собой существенную социальную проблему в патологии детского возраста [Пыцкий ВИ, 2001, Балаболкин И.И., 2003, Цибулькина В Н., 2005, Holgate St, Arshad S. H , 2003] Распространенность симптомов бронхиальной астмы в различных регионах нашей страны регистрируется от 5 до 30 % [Петрова Т.И. Гервазиева В Б , Даутов Ф.Ф., 2002, Хаитов Р М, 2002, Кондюрина Е Г с соавт, 2003] Высока ее встречаемость и в Чувашии, эпидемиологические исследования, проведенные по программе ISAAC, показали, что симптомы бронхиальной астмы имели 7,2 % детей [Петрова Т И , Кожевникова С Л, 2004] Анализ структуры бронхиальной астмы и объема фармакотерапии свидетельствует о том, что до трети больных детей во всех возрастных группах имеют среднетяжелое или тяжелое течение заболевания, которое требует регулярного приема базисных лекарственных препаратов [Баранов А А, Балаболкин И.И, 2006] Г Б Федосеев с соавт (2001), установили, что у 67% обследуемых больных во время обострения астмы выявляется персистирующая вирусная и/или бактериальная инфекция
Превалирование активности Th2 лимфоцитов в ответ на воздействие аллергенов у детей с атопической формой бронхиальной астмы приводит к усилению синтеза IgE [Воробьев А.А, Быков А С, Караулов А В , 2006] Такую же триггерную роль в отношении гиперпродукции IgE могут играть различные микроорганизмы [Хаитов Р М, 2003] Поэтому у больных бронхиальной астмой очень часто наблюдаются обострения на фоне респираторных инфекций, этиологическим фактором которых выступают риносинцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, пневмококк и другие [Рылеева И В, Балаболкин И И , Сенцова Т.Б , Короткова Т Н , 2005, Fireman Р.,2003, Dakhama A , Lee Y.M, Gelfand E.W , 2005] В связи с вышеперечисленным приобретает
2 большое значение повышение резистентности у детей путем усиления адаптивного иммунитета.
Помимо традиционных элиминационных мероприятий в последние годы активно изучается влияние иммунотропной терапии и иммунизации против наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей [Костинов М.П. 2001, Таточенко, В.К, 2005]. В различных исследованиях, проведенных И.В. Лукачевым с соавт. (2003), Л.Б. Ярощук с соавт. (2003г.) Е.В. Маркеловой с соавт. (2005) при вакцинации детей с бронхиальной астмой против пневмококковой инфекции продемонстрированы уменьшение количества обострений заболевания и эпизодов ОРЗ, улучшение параметров функции внешнего дыхания, увеличение содержания антител IgM и IgG к комплексу полисахаридов вакцины. В то же время, одномоментная сочетанная вакцинация против пневмококковой и гриппозной инфекций освещена не столь широко. В литературе имеются данные исследований Коровкиной Т.И. (2004) и Скочиловой Т.В. (2004), в которых установлено, что комбинированное применение вакцин "Пневмо 23" и "Гриппол" у детей с иммунопатологическими состояниями приводит к более низкому иммунному ответу на антигены вакцины "Пневмо 23", чем моновакцинация против пневмококковой инфекции.
Таким образом, до настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы влияния сочетанной иммунизации против пневмококковой и гриппозной инфекций на течение аллергического процесса у детей с бронхиальной астмой, на динамику функции внешнего дыхания, особенности формирования поствакцинального ответа на компоненты вакцины "Пневмо 23". Исходя из вышеперечисленного, нами была определена цель исследования.
Цель исследования Оценить влияние сочетанной иммунизации против пневмококковой и гриппозной инфекций на течение бронхиальной астмы у детей и формирование иммунного ответа на полисахариды вакцинных штаммов S pneumoniae.
з Задачи исследования
Установить особенности клинического течения раннего поствакцинального периода у детей с бронхиальной астмой при моно- или сочетаннои иммунизации препаратами "Пневмо 23" и "Ваксигрип".
Выявить влияние вакцинации против пневмококковой и гриппозной инфекций на клинические проявления бронхиальной астмы при наблюдении в течение одного года
Исследовать микробный пейзаж мокроты у детей с бронхиальной астмой до и после вакцинации вышеуказанными препаратами.
Провести сравнительный анализ динамики синтеза IgG антител к S. pneumoniae при моновакцинации против пневмококковой инфекции и ее сочетании с иммунизацией против гриппа
Определить изменение уровней общего IgE и IgE антител к S. pneumoniae у детей с бронхиальной астмой при моно- и сочетаннои вакцинации с использованием препаратов "Пневмо 23" и "Ваксигрип".
6 Разработать рекомендации по вакцинации детей с бронхиальной астмой
против наиболее часто встречающихся возбудителей респираторного тракта в
зависимости от тяжести течения заболевания
Научная новизна
Впервые установлено, что сочетанное введение вакцин против
пневмококковой и гриппозной инфекций у детей с бронхиальной астмой имеет более высокую клиническую эффективность по сравнению с моновакцинацией "Пневмо 23", которая сопровождается приростом IgG антител к полисахаридам вакцинных штаммов S pneumoniae при легком персистирующем течении в течение одного года и при среднетяжелом - в течение 6 месяцев
Впервые зарегистрировано уменьшение частоты высева в мокроте S pneumoniae в поствакцинальном периоде у детей с бронхиальной астмой вне зависимости от схемы применения препарата "Пневмо 23"
Впервые установлено, что сочетанная иммунизация против пневмококковой инфекции и гриппа не сопровождается увеличением уровня общего IgE и характеризуется уменьшением IgE антител к S. pneumoniae в сыворотке крови в различные сроки наблюдения
4 Практическая значимость.
Оценка клинических параметров течения бронхиальной астмы у детей и формирования поствакцинального иммунного ответа на полисахариды вакцинных штаммов S pneumoniae при использовании препарата "Пневмо 23" и при его сочетании с "Ваксигрипом" позволили установить безопасность и клинико-иммунологическую эффективность в отношении прогрессирования основного заболевания.
Детям, имеющим в анамнезе частые острые и рецидивирующие инфекции респираторного тракта, при легком персистирующем течении бронхиальной астмы в периоде ремиссии на фоне базисной терапии рекомендовано одномоментное сочетанное введение вакцин "Пневмо 23" и "Ваксигрип", а детям со среднетяжелым течением заболевания - раздельная вакцинация вышеуказанными препаратами.
Сочетанное применение вакцин "Пневмо 23" и "Ваксигрип" позволяет: уменьшить частоту обострений бронхиальной астмы на фоне респираторных инфекций у детей соответственно в 1,8 и 1,5 раза, а их сочетанное введение в 2,1 раза; сократить объем базисной противовоспалительной терапии; уменьшить количество острых респираторных заболеваний при использовании вакцин "Пневмо 23" и "Ваксигрип" в 1,8 раза, а при их сочетании - в 2,5 раза, бронхитов соответственно в 2,5; 1,8; и 4,0 раза.
Результаты внедрения
Разработаны рекомендации для практического здравоохранения по
оптимизации схем лечения детей, страдающих бронхиальной астмой, путем включения в комплекс лечебно-профилактических мероприятий вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа, которые используются в работе Чувашского аллергоцентра.
Научные положения диссертации внедрены в методические учебные комплексы кафедры клинической иммунологии и аллергологии с курсом пропедевтики детских болезней ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университ им. И.Н. Ульянова» для занятий со студентами лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов, кафедры педиатрии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» для занятий с врачами-курсантами.
Основные положения диссертании, выносимые на защиту.
Сочетанная вакцинация против пневмококковой и гриппозной инфекций у детей с легким персистирующим и среднетяжелым течением бронхиальной астмы не приводит к развитию нежелательных явлений в поствакцинальном периоде и сопровождается положительным клиническим эффектом в течении основного заболевания уменьшением частоты обострений на фоне респираторных инфекций, улучшением функции внешнего дыхания, снижением объема базисной терапии; а также уменьшением частоты, длительности и тяжести острых респираторных инфекций
Вакцинация против пневмококковой и гриппозной инфекций приводит к частичной элиминации S. pneumoniae из мокроты и изменению ее микробного пейзажа в поствакцинальном периоде.
Моновакцинация против пневмококковой инфекции, а также ее сочетание с вакцинацией против гриппа сопровождается одинаковым образованием IgG антител к полисахаридам вакцинных штаммов S. pneumoniae, что свидетельствует об активации адаптивного иммунитета Наилучший иммунный ответ сочетанной вакцинации наблюдается у детей с легким персистирующим течением бронхиальной астмы, при этом уровень общего IgE не изменяется, но уменьшается уровень IgE антител к S pneumoniae в определенные сроки исследования
Апробация материалов работы
Материалы диссертации доложены на Всероссийской школе-семинаре по детской аллергологии, Москва, 2005, на II Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Казань, 2005, на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2006, на X Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» им академика В.И. Иоффе, С-Петербург, 2006- 3 призовое место
6 Личный вклад автора
Все использованные в работе данные получены при личном участии диссертанта на всех этапах выполнения работы. Проведено клинико -иммунологогическое обследование 136 детей с бронхиальной астмой в динамике. Разработан алгоритм лечебно-профилактических мероприятий. Проведена статистическая обработка. Публикации опубликовано в соавторстве 10 работ, из них 2 в центральной печати, личный вклад автора - 90-95%. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 151 листе машинописного текста, состоит из 8 глав, содержит введение, обзор литературы, описания материалов и методов исследования и лечения, результаты исследования, выводы, практические рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику, список использованной литературы, содержащий 221 источник (из них 131 отечественных автора и 90 иностранных). Диссертация иллюстрирована 58 таблицами и 21 рисунком.
![Возможности комбинированной терапии (длительнодействующие \Nb#32#1-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в достижении контроля при нестабильном течении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4415/202644.png "Возможности комбинированной терапии (длительнодействующие \Nb#32#1-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в достижении контроля при нестабильном течении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс] Плутенко Елена Владимировна")
