Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Внутриутробная гипотрофия и ее влияние на период ранней адаптации и развитие доношенных новорожденных на первом году жизни 9
1.1. Современное представление об этиологии и патогенезе внутриутробной гипотрофии 10
1.2. Влияние внутриутробной гипотрофии на течение раннего неонатального периода у новорожденных 13
1.3. Отдаленные результаты развития доношенных новорожденных с внутриутробной гипотрофией 16
1.4. Современные методы оценки состояния плода и новорожденного при наличии внутриутробной гипотрофии 18
1.5. Анализ вариабельности сердечного ритма как метод оценки функционального состояния организма 22
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 27
2.1. Методы обследования беременных женщин 28
2.2. Методы обследования детей групп сравнения 29
2.2.1. Методы обследования новорожденных групп сравнения 29
2.2.2. Оценка адаптационно-компенсаторных возможностей новорожденных групп сравнения 36
2.2.3. Методы обследования на первом году жизни детей, родившихся с внутриутробной гипотрофией 37
2.3. Методика прогнозирования риска формирования внутриутробной гипотрофии и осложненного течения периода ранней адаптации у доношенных новорожденных 39
2.4. Методы статистической обработки данных 41
ГЛАВА 3 Состояние здоровья, течение беременности и родов у женщин в группах сравнения 42
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика женщин в группах сравнения 42
3.1.1. Возрастная характеристика женщин в группах сравнения 42
3.1.2. Состояние соматического здоровья беременных в группах сравнения 45
3.1.3. Гинекологический анамнез у женщин в группах сравнения 46
3.1.4. Акушерский анамнез у женщин в группах сравнения 48
3.2. Особенности течения беременности у женщин в группах сравнения 49
3.3. Особенности фето-плацентарного комплекса у беременных в группах сравнения за 1-7 дней до родоразрешения 52
3.4. Течение родов у женщин в группах сравнения 59
ГЛАВА 4 Клиническая характеристика течения ранней адаптации новорожденных, родившихся у матерей в группах сравнения 64
4.1. Клиническое течение периода ранней адаптации у новорожденных в группах сравнения 64
4.1.1. Состояние детей групп сравнения при рождении 65
4.1.2. Антропометрические данные при рождении детей в группах сравнения 67
4.1.3. Клиническая характеристика течения периода ранней адаптации у новорожденных групп сравнения 68
4.2. Оценка функционального состояния новорожденных групп сравнения в динамике периода ранней адаптации по данным компьютерной кардиоинтер-валографии 79
ГЛАВА 5 Отдаленные результаты развития доношенных новорожденных с внутриутробной гипотрофией 90
5.1. Физическое развитие на первом году жизни детей, родившихся с внутриутробной гипотрофией 91
5.2. Психомоторное развитие на первом году жизни детей с внутриутробной гипотрофией по шкале Журбы-Мастюковой 93
5.3. Клиническая характеристика течения первого года жизни детей, родившихся с внутриутробной гипотрофией 96
Результаты исследований и их обсуждение 102
Составление прогностической карты риска формирования внутриутробной гипотрофии и осложненного течения периода ранней адаптации у доношенных новорожденных 117
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 128
- Влияние внутриутробной гипотрофии на течение раннего неонатального периода у новорожденных
- Возрастная характеристика женщин в группах сравнения
- Клиническая характеристика течения периода ранней адаптации у новорожденных групп сравнения
- Психомоторное развитие на первом году жизни детей с внутриутробной гипотрофией по шкале Журбы-Мастюковой
Введение к работе
Внутриутробная гипотрофия отмечается у каждого второго из трех детей с задержкой внутриутробного развития [53, 194], что составляет от 10,5 до 22,2% всех новорожденных [2, 11, 36, 57, 58, 73, 77, 101, 112, 114, 117, 124, 126, 139, 164, 198, 201]. Несмотря на достигнутые успехи в перинатологии, тенденции к снижению этого показателя не отмечается [11, 104, 165]. У гипотрофич-ных новорожденных значительно чаще отмечается неблагоприятное течение ранней неонатальной адаптации [10, 16, 18, 28, 30, 32, 33, 36, 44, 57, 70, 84, 92, 93, 102, 105, 117, 139, 143, 160, 164, 198. 221], в 3-8 раз выше уровень заболеваемости и смертности в перинатальном периоде, они отстают от своих сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии, как на первом году жизни, так и в более старшем возрасте [2, 11, 19, 36, 58, 60, 65, 70, 71, 72, 73, 77, 101, 114, 117, 139, 156, 194, 198, 207, 225, 232, 241, 264, 266, 280, 285, 294, 301]. Имеются доказательства ассоциации малой массы тела с повышенным риском развития синдрома «внезапной смерти грудных детей», некоторыми заболеваниями сердечно-сосудистой и респираторной систем у взрослых [И, 71, 72, 73, 101, 194, 198, 207, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 245, 265, 288].
Особую актуальность приобретает поиск методов, позволяющих объективно оценивать компенсаторные возможности новорожденного. Простой и доступный метод функциональной диагностики состояния вегетативной нервной системы является кардиоинтервалография [14, 20, 64, 89, 94, 96, 127, 138, 144, 169, 181, 183, 187, 208]. Важным компонентом, принимающим активное участие в регуляции адаптации, также является и эндокринная система, а одним из маркеров ее состояния служит тиреотропный гормон [3, 4, 24, 58, 70, 76, 90, 95, 105, 198].
До настоящего времени в доступной нам литературе не встречались исследования, в которых на основе результатов оценки кардиоинтервалографии и
6 эндокринного статуса проводились параллели между адаптационными возможностями доношенных новорожденных с внутриутробной гипотрофией и их развитием на первом году жизни. Все вышеизложенное и явилось обоснованием использования КИГ и ТТГ в комплексной оценке состояния компенсаторно-приспособительных реакций новорожденных с пренатальной гипотрофией для прогноза их дальнейшего развития на первом году жизни, что в свою очередь позволит дифференцированно подходить к профилактике младенческой заболеваемости.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: прогнозирование риска нарушений развития на первом году жизни детей, родившихся с внутриутробной гипотрофией, на основе соматического и акушерского анамнеза матери, клинической оценки периода ранней адаптации и результатов кардиоинтервалографии этих детей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Определить пренатальные факторы риска рождения доношенных новорожденных с внутриутробной гипотрофией.
Оценить состояние здоровья и особенности течения периода ранней адаптации доношенных новорожденных с внутриутробной гипотрофией.
Изучить влияние соматического и репродуктивного здоровья матери, особенностей беременности и родов на течение периода ранней адаптации ги-потрофичных новорожденных.
Определить диагностическую ценность тиреотропного гормона и данных компьютерной кардиоинтервалографии, как маркеров нарушения адаптационных возможностей у новорожденных с внутриутробной гипотрофией.
Изучить особенности развития на первом году жизни детей, родившихся с внутриутробной гипотрофией.
6. Определить анамнестические, клинические и параклинические факторы риска нарушений развития на первом году жизни детей, родившихся с внутриутробной гипотрофией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Определены акушерские факторы риска рождения доношенных новорожденных с внутриутробной гипотрофией (прогностическая карта риска).
Установлена корреляционная связь между течением раннего неонатального периода и особенностями развития на первом году жизни детей, рожденных с внутриутробной гипотрофией.
Показана прогностическая ценность показателей КИТ у доношенных новорожденных с внутриутробной гипотрофией в их развитии на первом году жизни.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Использование кардиоинтервалографии у доношенных новорожденных с пренатальной гипотрофией позволяет прогнозировать течение их раннего постнатального периода.
Определение акушерских факторов риска рождения гипотрофичных детей, клинических и параклинических факторов риска осложненного течения периода ранней адаптации у этих детей (прогностическая карта риска) и нарушений их развития на первом году жизни, позволяет своевременно проводить профилактические, диагностические и лечебные мероприятия в группах риска с целью снижения частоты и тяжести заболеваний у этих детей на первом году жизни.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Результаты используются в работе отделения патологии беременности и
детского отделения МУЗ «Родильный дом №2», детской больнице №7, АККДБ. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. У доношенных новорожденных с внутриутробной гипотрофией период ранней адаптации в 69% случаев протекает осложнено, преимущественно с
поражением центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. В течение первого года жизни только один из десяти этих детей является здоровым. 2. Прогнозирование осложненного течения периода ранней адаптации у доношенных новорожденных с внутриутробной гипотрофией на основании анамнестических и клинических факторов риска, а также результатов КИГ на 3 и 5 сутки жизни, позволяет своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия для снижения младенческой заболеваемости.
АПРОБАЦИЯ
Материалы диссертации докладывались:
на итоговой научной конференции АГМУ, Барнаул, 2003 г.;
на 5-м Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка», Москва, 2003 г.;
на 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» к 10-летию Диагностического центра Алтайского края, Барнаул, 2003 г.;
на итоговой научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ, Барнаул,2004 г.;
на Международной Российско-Американской практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства», Тула, 2004 г.
Основные положения работы обсуждались на межкафедральном заседании кафедр педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней, педиат-рии№2, ФУВ педиатрии, акушерства и гинекологии №1 и №2.
По теме диссертации опубликовано в центральной и местной печати 7 печатных работ.
Влияние внутриутробной гипотрофии на течение раннего неонатального периода у новорожденных
Клиническая картина пренатальной гипотрофии зависит от ее степени. При легких ее формах у новорожденных отмечается дефицит массы тела по отношению к длине тела более 1,5 сигм (ниже 10% центиля), массово-ростовой коэффициент равен 59-55, трофические расстройства кожи, в основном, отсутствуют; подкожно-жировой слой истончен везде, тургор тканей не изменен или несколько снижен, масса мышц не изменена, окружность головы в пределах нормы, течение раннего неонатального периода у этих детей либо неосложне-но, либо отмечаются явления чрезмерного родового стресса [80, 104, 198].
При среднетяжелых формах внутриутробной гипотрофии у новорожденных отмечается дефицит массы тела по отношению к длине тела более 2 сигм (ниже 5% центиля), массово-ростовой коэффициент равен 54-50, наблюдаются трофические расстройства кожи, подкожно-жировой слой отсутствует на животе, тургор тканей значительно снижен, отмечаются дряблые поперечные складки на конечностях, масса мышц уменьшена, голова кажется большой, ее окружность на 3 см и более превосходит окружность груди, швы широкие, края большого родничка мягкие и податливые, течение раннего неонатального периода у этих детей чаще осложнено [80, 104, 198].
При тяжелой степени внутриутробной гипотрофии новорожденные имеют дефицит массы тела по отношению к длине тела более 3 сигм (ниже 1% центиля), массово-ростовой коэффициент равен менее 50, кожа морщинистая, сухая с пластинчатым шелушением, трещинами, бледная, подкожно-жировой слой отсутствует везде, тургор тканей значительно снижен, отмечаются продольные складки на бедрах, многочисленные складки кожи на лице, ягодицах, туловище, масса мышц значительно уменьшена, окружность головы превышает окружность груди свыше 3 см, большой родничок впалый, течение раннего неонатального периода у этих детей осложнено с доминированием поражения мозга, сердечно - сосудистой системы и глубокими обменными нарушениями [80, 104, 198].
Течение периода ранней адаптации у новорожденных с внутриутробной гипотрофией имеет существенные отличия. Для этих детей характерен лабильно-истощаемый тип компенсаторно-приспособительных реакций. Генез этого состояния заключается в том, что из-за действия антенатальных повреждающих факторов компенсаторно-приспособительные реакции активизируются необычно рано - еще до рождения ребенка. Уже внутриутробно интенсифицируются обменные процессы. Раннее включение нейро-эндокринных механизмов защиты у плода и повторная их активация в интранатальном периоде сопровождается высокой активностью диэнцефальных структур мозга. Особенностью новорожденных с пренатальной гипотрофией является их высокая реактивность. На переход в новую среду обитания эти дети отвечают максимальными реакциями со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем и легких, однако в связи с быстрой истощаемостью, период спада начинается раньше обычного и продолжается длительно [104]. Новорожденные, имеющие внутриутробную гипотрофию, рождаются с более низкой оценкой по шкале Апгар, у них значительно чаще отмечается асфиксия, кардиореспираторная депрессия [58, 80, 104, 198]. Частой патологией в ранний неонатальный период являются синдром дыхательных расстройств, гемморрагический синдром, выраженная и длительная неонатальная желтуха. У них значительно чаще отмечаются функциональные нарушения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, патологическая весовая кривая. Особую группу риска по осложненному течению периода ранней адаптации составляют новорожденные с внутриутробной гипотрофией при наличии признаков морфо-функциональной незрелости [58, 104, 185, 198]. У детей с пренатальной гипотрофией обнаруживаемые гипоксия, гипоксемия, выраженный и длительно держащийся метаболический ацидоз приводит к развитию централизации кровотока, гиперкатехоламинемии и, как следствие, типичного для таких новорожденных синдрома гипервозбудимости [198]. Эти дети имеют склонность к развитию ранних полицитемий, гипокальциемий, гипербилирубинемий, гипомаг-ниемий, гипонатриемий, гипогликемии, гипераммониемий. [58, 62, 80, 104, 185, 198]. По некоторым данным у детей с ВГ гормональная адаптация характеризуется напряженностью функций аденогипофиза, поджелудочной и щитовидной желез [24, 72, 79, 93, 108, 202]. У новорожденных данной группы выявлены стойкие нарушения биоэлектрической и механической деятельности сердца, состояния центральной и периферической гемодинамики, у них в 2 раза повышен риск возникновения аномалий сердечного ритма [104, 185,]. Транзиторный им- мунодефицит, характерный для детей с внутриутробной гипотрофией, предрасполагает к возникновению и тяжелому течению приобретенной инфекционной патологии [104, 159, 198].
Таким образом, у новорожденных, имеющих задержку внутриутробного развития по гипотрофическому типу, наблюдаются нарушения и пролонгирование периода ранней адаптации с наиболее выраженными расстройствами со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, а также глубокими обменными изменениями. Поэтому особую актуальность приобретает объективная оценка состояния адаптационных реакций плода и новорожденного при наличии внутриутробной гипотрофии.
Возрастная характеристика женщин в группах сравнения
Катамнестическое наблюдение за детьми, родившимися с внутриутробной гипотрофией, проводилось в один, три, шесть, девять и двенадцать месяцев жизни. При этом оценивались физическое развитие по шкале стандартов цен-тильного типа в зависимости от пола и возраста ребенка [59, 113], психомоторное развитие по методу Л. Т. Журбы и Е. А. Мастюковой, 1981 [68], характер вскармливания, обращалось внимание на перенесенные заболевания, частоту и тяжесть ОРВИ, а также на особенности соматического статуса в целом (осмотр узкими специалистами: неврологом, хирургом, окулистом, оториноларингологом, кардиологом, по показаниям - ортопедом, гематологом, генетиком; лабораторный контроль: клинический анализ крови; инструментальное обследование по показаниям: НСС, УЗИ тазобедренных суставов, УЗИ внутренних органов, ЭХО-КГ).
Для исследования психомоторного развития нами применялась балльная методика Л. Т. Журбы и Е. А. Мастюковой, 1981 [68]. Такая количественная оценка может быть объективным критерием тяжести отставания в психомоторном развитии, выявления легких форм отклонений, выделения группы детей повышенного риска в плане возможных нарушений в развитии и трудностей обучения в дальнейшем. Кроме того, данная методика помогает дифференцировать причины отклонения в развитии, так как позволяет более четко установить, развитие каких именно функций страдает в первую очередь и какие в наибольшей степени.
В основу этого метода положен комплексный эволюционный анализ развития ребенка на каждом месяце жизни с выделением ведущих узловых функций на каждом возрастном этапе. В оцениваемые показатели включены: динамически изменяющиеся функции (коммуникабельность, голосовые реакции, безусловные рефлексы, мышечный тонус, сенсорные реакции), а также факторы риска задержки психомоторного развития (уровень стигматизации, черепно-мозговая иннервация, патологические движения). Каждый показатель оценивается по четырехбалльной системе (оптимальное развитие функции - 3 балла, ее отсутствие - 0 баллов) с учетом динамики нормального возрастного развития.
Интерпретация: 1. Оптимальная оценка по шкале возрастного развития соответствует 30 баллам. 2. Оценка 27-29 баллов расценивается как вариант возрастной нормы с последующим динамическим наблюдением. 3. При оценке 23-26 баллов детей относят к безусловной группе риска. 4. Оценка 13-22 балла свидетельствует о задержке развития. 5. Группу детей с оценкой ниже 13 баллов составляют больные с тяжелой общей задержкой развития в результате органического поражения центральной нервной системы. 2.3. Методика прогнозирования риска формирования внутриутробной гипотрофии и осложненного течения периода ранней адаптации у доношенных новорожденных Индивидуальное прогнозирование риска формирования внутриутробной гипотрофии у доношенных новорожденных и своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий является перспективным направлением предупреждения перинатальных осложнений. В основу разработки прогностической карты взята модификация вероятностного метода Байеса - метод нормированных интенсивных показателей [268]. Для определения значимости или «веса» отдельных факторов использован весовой индекс - отношение максимального интенсивного показателя к минимальному внутри градации данного фактора. Например, при определении «веса» такого фактора как сердечно-сосудистая патология, было выявлено, что наибольшая частота этого фактора встретилась у женщин подгруппы «А»-88,5% (максимальный интенсивный показатель), наименьшая у женщин подгруппы «Б» - 69,2% (минимальный интенсивный показатель). Таким образом, «вес» такого фактора, как сердечно-сосудистая патология составил 88,5% /69,2%о =1,3. Аналогичным образом выявлена значимость других факторов. «Вес» фактора тем выше, чем больше он превышает единицу. Для облегчения работы с прогностической картой отобрано 10 наиболее значимых факторов, после чего были рассчитаны нормированные интенсивные показатели (НИП). Для получения НИЛ по каждому фактору интенсивные показатели делят на нормируемую величину. Так, НИП сердечно-сосудистой патологии у женщин подгруппы «А» составил 88,5% / 82,5%) (основная группа) = 1,1. Аналогичным путем рассчитаны НИП по всем остальным факторам. Так как каждый фактор имеет свою значимость, введен дополнительный показатель - прогностический коэффициент (R), представляющий собой произведение НИП на «вес» фактора. Так, прогностический коэффициент в разбираемом примере равен 1,3 х 1,1 = 1,4. В итоге проведенной работы созданы «Прогностическая карта риска формирования внутриутробной гипотрофии у доношенных новорожденных» и «Прогностическая карта риска развития осложненного течения периода ранней адаптации у доношенных новорожденных с внутриутробной гипотрофией», состоящие из факторов, их градаций, соответствующих им НИП, «весовых индексов» и прогностических коэффициентов (таб.6-9). Интегрированный показатель риска вычисляется по формуле: Для оценки величины риска разработана «шкала риска»: первоначально сложены все минимальные прогностические коэффициенты, сумма разделена на суммарный весовой индекс. Найденная величина является начальным значением риска данной патологии. Аналогичным образом рассчитываются максимальные значения риска. Все остальные значения расположены в диапазоне между минимальным и максимальным показателями. Этот диапазон разделен на три градации - максимального, среднего и минимального риска. Определение величин риска дает возможность индивидуально подойти к комплексу лечебных мероприятий в раннем неонатальном периоде.
Клиническая характеристика течения периода ранней адаптации у новорожденных групп сравнения
Кардиоинтервалография (КИТ) с последующим анализом вариабельности сердечного ритма дает возможность количественного измерения степени стресс-напряжения адаптационно-приспособительных реакций организма и оценки функционального состояния организма в целом [13, 14, 15, 20, 86]. Так как сердечный ритм в физиологических условиях является результатом ритмической активности синусового узла и влияния, в основном, симпатической и парасимпатической активности, то исследование вариабельности сердечного ритма широко используется также и для оценки вегетативного баланса организма [5, 6, 86, 141].
КИТ среди множества других методик выгодно отличается своей простотой и информативностью [13, 20, 60, 63, 64]. Изучение вариабельности сердечного ритма отражает сложную нейроэндокринную регуляцию сердечнососудистой системы, функционирование которой значительно изменяется в период ранней адаптации и, особенно, при наличии у новорожденных осложнений в ранний неонатальный период [7, 8, 9, 12, 38, 46, 60]. Именно возможность оценить с помощью КИТ степень дезадаптации сердечно-сосудистой системы, в частности, и всего организма в целом, легла в основу выбора нами этого метода в оценке функционального состояния новорожденных в период ранней адаптации. Выбор сроков регистрации КИТ связан со временем наибольшего напряжения компенсаторно-приспособительных реакций у новорожденных [198].
Компьютерная кардиоинтервалография нами проведена 126 новорожденным основной и 90 новорожденным контрольной группы. Наибольшее значение среди показателей сердечного ритма мы придавали интегральному индексу напряжения регуляторных систем (ИН), отражающему степень активации симпатических отделов вегетативной нервной системы, а следовательно и "силу" ответа организма на воздействие стресса. В практической медицине именно ИН получил наибольшее применение [20, 60, 63, 64]. Для сравнительного анализа использовались отношения исходного индекса напряжения к ИН после проведения пассивной дозированной клиноортостатической пробы, что позволило стандартизировать полученные данные.
Из таблицы 4.4 видно, что исходный вегетативный тонус в виде симпати-котонии отмечался у новорожденных всех сравниваемых групп, как на третьи, так и на пятые сутки жизни, но он был достоверно выше (р 0,05) у детей основной группы. Показатели индекса напряжения у детей контрольной группы (таб.4.4; рис. 4.20) были более выражены на 3-й сутки жизни, в отличие от 5-ых суток, что говорит о напряженности адаптационных процессов организма сразу после рождения, то есть об усиленном влиянии симпатического отдела вегетативной нервной системы. Достоверно выше (р 0,05) степень напряжения была у новорожденных основной группы по сравнению с новорожденными контрольной группы, то есть у детей с внутриутробной гипотрофией. К 5-ым суткам жизни у детей контрольной группы (таб.4.4; рис.4.20) отмечается снижение ИН, что говорит о постепенном угасании напряжения компенсаторных способностей и восстановлении состояния организма после родового стресса. Чего нельзя сказать о новорожденных основной группы, у них напряженность адаптационных процессов к 5-ым суткам жизни (таб.4.4; рис.4.20) не только не уменьшается, а, наоборот, возрастает, что проявляется в дальнейшем увеличении ИН, то есть в дальнейшем усилении влияния симпатической нервной системы.
Внутри основной группы статистически достоверных различий в показателях ИН, как на третьи, так и на пятые сутки жизни, отмечено не было (таб.4.4), но отчетливо видна тенденция к восстановлению организма после родового стресса у новорожденных подгруппы «Б» по сравнению с новорожденными подгруппы «А», то есть у детей с неосложненным течением раннего не-онатального периода.
Психомоторное развитие на первом году жизни детей с внутриутробной гипотрофией по шкале Журбы-Мастюковой
В современной литературе встречаются различные точки зрения на развитие новорожденных с внутриутробной гипотрофией (ВГ). Многими авторами ВГ рассматривается как фон для более частого возникновения ОРВИ, для развития повышенного числа функциональных расстройств центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, аномалий конституции [6,7,9,11, 36, 73,104, 198, 270]. Нет единой точки зрения на физическое и нервно-психическое развитие, на длительность естественного вскармливания детей, родившихся с пренатальной гипотрофией [67, 72, 80, 175, 203]. Ряд авторов указывает на взаимосвязь развития на первом году жизни доношенных новорожденных с внутриутробной гипотрофией со степенью ВГ [1, 52, 53, 94, 107, 117].Вместе с тем, имеются сведения о связи физического развития и заболеваемости детей с пренатальной гипотрофией с особенностями течения антенатального периода, родов и раннего неонатального периода [10, 11, 80, 92, 145, 198]. Все вышеизложенное и предопределило наш интерес к изучению развития на первом году жизни доношенных новорожденных с внутриутробной гипотрофией.
Под катамнестическим наблюдением находились 126 детей, родившихся с пренатальной гипотрофией. Из них, как и прежде, 87 - отнесены к подгруппе "А" с осложненным течением раннего неонатального периода в анамнезе, а 39 детей - к подгруппе "Б" с физиологическим течением такового. У всех детей в один, три, шесть, девять и двенадцать месяцев жизни оценивались показатели физического и нервно-психического развития, характер вскармливания, а также наличие фоновой патологии.
Из таблицы 5.1 видно, что у всех новорожденных с внутриутробной гипотрофией, независимо от течения ранней адаптации, в первом полугодии жизни преобладали показатели ниже среднего и низкого физического разви-тия(54,8%), и только у 41,3% детей физическое развитие было средним. Во втором полугодии жизни у данных детей уже преобладает среднее физическое раз-витие(70,6%), и у 11,9% - выявляется выше среднего и высокое физическое развитие.
В зависимости от течения раннего неонатального периода в анамнезе, показатели физического развития на первом году жизни у детей с пренатальнои гипотрофией (рис.5.1-5.2) были следующими: 1. В первом полугодии жизни чаще выявлялись показатели ниже среднего (р 0,05) и низкого (р 0,05) физического развития у детей с осложненным течением ранней адаптации в анамнезе по сравнению с детьми, имеющими физиологическое течение такового. У последних же достоверно чаще (р 0,05) выявлялось среднее физическое развитие. 2. Во втором полугодии жизни, несмотря на отсутствие достоверных различий, показатели среднего, выше среднего и высокого физического развития чаще наблюдались у детей с неосложненным течением раннего неонатального периода в анамнезе по сравнению с детьми, имеющими осложненное течение такового. Последние же чаще (р 0,05) имели физическое развитие ниже среднего, и только у них во втором полугодии жизни выявлялось низкое физическое развитие. Таким образом, дети, родившиеся с внутриутробной гипотрофией, имеют низкие показатели физического развития в первом полугодии жизни, уже к концу второго полугодия данная группа детей достигает среднего физического развития. В зависимости от течения раннего неонатального периода в анамнезе, у детей с осложненным течением такового отмечаются более низкие показатели физического развития, особенно в первом полугодии жизни, по сравнению с детьми, имеющими физиологическое течение ранней адаптации. Динамика психомоторного развития на первом году жизни детей, родившихся с пренатальной гипотрофией, выявленная с помощью балльной шкалы Журбы-Мастюковой, представлена в таблице 5.2 и рисунках 5.3-5.4. Из таблицы 5.2 и рисунков 5.3-5.4 видно, что достоверно чаще (р 0,05) к безусловной группе риска в 1-й и 3-й месяцы жизни относятся дети подгруппы «А», то есть с осложненным течением ранней адаптации в анамнезе, по сравнению с детьми подгруппы «Б». На 6-ом месяце жизни, несмотря на отсутствие достоверных различий, вариант возрастной нормы чаще имеют дети с физиологическим течением раннего неонатального периода в анамнезе в отличие от детей с осложненным течением такового. Задержка психомоторного развития, выявленная на 6-ом месяце жизни, наблюдалась только у одного ребенка подгруппы «А». В целом, у детей с ВГ (таб.5.2) на 1-ом месяце жизни отмечается низкий уровень оценок психомоторного развития, к 3-ему и 6-ому месяцам жизни происходит их постепенный рост, который в дальнейшем, к 9-месячному возрасту, а затем и к году жизни, приобретает стабильный характер. Таким образом, при катамнестическом наблюдении за детьми, родившимися с ВГ, были выявлены более низкие показатели психомоторного развития в первом полугодии жизни по сравнению со вторым полугодием. Дети, имеющие в анамнезе осложненный ранний неонатальный период, на первом году жизни имели достоверно большую группу риска в психомоторном развитии в отличие от детей, имеющих физиологическое течение такового. Клиническая характеристика течения первого года жизни детей, родившихся с внутриутробной гипотрофией Из 126 наблюдаемых детей с ВГ на естественном вскармливании (рис.5.5) до 6 мес. находились только 23(18,5%) человека, до года-42(33,5%), еще 15 детей (11,9%) были переведены на смешанное вскармливание с рождения и 46 детей (36,5%) - на искусственное вскармливание с 3-месячного возраста.
![Содержание [В] - казоморфинов - 7 в плазме крови детей первого года жизни на разных видах вскармливания, связь с психомоторным развитием.](/i/i/4229/374191.png "Содержание [В] - казоморфинов - 7 в плазме крови детей первого года жизни на разных видах вскармливания, связь с психомоторным развитием. Корнеева Екатерина Викторовна")