Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Одной из основных задач современной фтизиохирургии остается расширение операбельности и повышение эффективности лечения больных распространенным и осложненным туберкулезом легких, уменьшение числа послеоперационных осложнений и летальности у этого наиболее опасного в эпидемиологическом плане контингента больных (Богуш Л.К. и Наумов В.Н., 1979; Стрельцов В.П., 1981, 1983, 1987; Хоменко А.Г., 1980; Перельман М.И. с соавт., 1987; Невенгеловский И.Е., 1989; Наумов В.Н., 1992, 1994).
При анестезиолого-реанимационном обеспечении фтнзиохирургических операций особую роль играют нарушения сердечно-сосудистой системы. В.П.Стрельцов (1971) называет сердечно-сосудистую декомпенсацию в качестве одной из основных причин ранней госпитальной летальности после удаления легкого, отмечая, в тоже время, изменения миокарда разной степени выраженности у 90% больных нуждающихся в иульмонэкгомии.
Поэтому, изучение особенностей состояния сердечно-сосудистой системы у оперируемых по поводу прогрессирующих, распространенных и осложненных форм туберкулеза легких, проблемы коррекции имеющейся патологии в соответствии с требованиями предстоящего хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде является актуальной научной задачей.
Цель исследования: Повышение эффективности хирургического лечения больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких путем совершенствования тактики интенсивной терапии при комплексном динамическом контроле за состоянием сердечно-сосудистой системы.
Задачи исследования:
-
Изучить в предоперационном периоде особенности состояния миокарда у больных туберкулезом легких.
-
Исследовать в предоперационном периоде состояние сократительной способности миокарда у больных туберкулезом легких.
-
Проследить динамику состояния сердечно-сосудистой системы у больных, оперированных по поводу туберкулеза легких, в течение посленаркезного и послеоперационного периода.
-
Разработать тактику интенсивной терапии в предоперационном и послеоперационном периодах в зависимости от имевшихся нарушений сердечно-сосудистой системы оценить эфективность разработанной тактики интенсивной терапии.
Положения, выносимые на защиту
-
Динамика изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы на этапах хирургического лечения больных туберкулезом легких зависит от типа центральной гемодинамики.
-
Всем больным с остропрогрессирующими и распространенными формами туберкулеза легких, которым планируется удаление легкого, показано проведение комплексной предоперационной подготовки в течение не менее 7-14 суток с целью коррекции имеющихся нарушений сердечно-сосудистой системы. При этом, комплекс мероприятий предоперационной подготовки должен быть индивидуализирован в зависимости от имеющихся изменений функции жизненно важных органов и систем организма.
-
Тип центральной гемодинамики и состояние сократительной способности миокарда являются одними из определяющих факторов при выборе той или иной схемы кардиалыюй терапии в процессе предоперационной подготовки у больных остропрогрессирующими и распространенными формами туберкулеза легких.
4. Разработанные схемы предоперационной подготовки и интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде, дифференцированные в зависимости от состояния сократительной способности и имеющихся изменений миокарда позволяют снизить число послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы до 6,0% от числа оперированных по поводу остропрогрессирующих и распространенных форм туберкулеза легких.
Научная новизна работы Впервые у больных, оперированных по поводу туберкулеза легких, использованы возможности неипвазивного эхокардиографического исследования для динамического контроля состояния центральной гемодинамики в пред- и послеоперационном периоде.
Выявлены различия по характеру и механизмам компенсации сердечнососудистой системы в результате предоперационной подготовки у больных с различными типами центральной гемодинамики: при гипокинетическом типе-увеличение показателей сократительной способности миокарда, в том числе и МО, при уменьшении ЧСС; при эукинетическом типе- снижение ЧСС при неизменном МО; при гиперкинетическом типе- снижение показателей УО, МО и ЧСС.
Определены особенности реакций сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде в зависимости от типа центральной гемодинамики: при гипокинетическом и гаперкинетическом типах- увеличение параметров сократительной способности миокарда и приближение их к значениям физиологической нормы при уменьшении ЧСС; при эукинетическом типе- сбалансированное увеличение УО и уменьшение ЧСС при стабильном МО.
Разработаны и апробированы схемы кардиальной терапии в системе мероприятий предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии в зависимости от типа центральной гемодинамики.
Установлены критерии эффективности предоперационной подготовки в плане коррекции имеющихся нарушений сердечно-сосудистой системы у больных с различными типами центральной гемодинамики.
Практическая значимость
Проведение комплексного динамического исследоваїшя функционального состояния сердечно-сосудистой системы с использованием, наряду с традиционной электрокардиографией, эхокардиографического исследования, позволяющего определить тип центральной гемодинамики и состояние сократительной способности миокарда на этапах хирургического лечения больных туберкулезом легких позволяет выбрагь более адекватный режим предоперационной подготовки и интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде. Разработанные и апробированные в клинике схемы комплексной предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии, учитывающие необходиомость коррекции имеющихся гемодинамических нарушений могут способствовать повышению эффективности хирургического лечения больных с остропрогрессирующими и распространенными формами туберкулеза легких.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы хирургических и анестезиолого-реанимационного отделений ЦНИИТ Российской АМН.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседаниях хирургической секции Московского городского общества фтизиатров (1997) и на клинических конференциях ЦНИИТ РАМН (1995, 1996).
Публикации
Основные положения и выводы диссертации отражены в 3 научных статьях.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 162 источника ( 128 отечественных н 34 зарубежных). Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит 13 иллюстраций н 32 таблицы.
