Введение к работе
Актуальность проблемы. Большинство заболеваний почек имеют тенденцию к прогредиентному течению, оказываясь причиной инвалидизации детей и подростков (Наумова В.И. и соавт., І991). По данным М.С. Игнатовой (1997) в структуре заболеваний почек у детей гломерулонефрит (ГН) составляет 0,33%, интерстициальный нефрит - 0,1%. Эти заболевания, наряду с врожденными и наследственными нефропатиями и сахарным диабетом, являются наиболее частыми причинами развития терминальной почечной недостаточности (RachmanM. etal., 1998).
Морфологические изменения при нефропатиях у детей касаются обычно всех структурных компонентов почечной ткани и неизбежно влияют на почечный кровоток. Часто при заболеваниях почек развиваются микроангиопатии, включающие эндотелиальный отек, внутрисосудистое образование тромбов, склероз интраренальных сосудов. Различные процессы в периваскулярных тканях также могут воздействовать на сосудистую стенку, приводя к развитию ге-модинамических нарушений, которые определяют течение заболевания и его прогноз. До недавнего времени в нефрологии не было высокоинформативных методов достоверной оценки гемодинамических изменений в почках. С появлением в медицине допплерографических методик стали предприниматься попытки использовать их для динамической оценки кровотока в почках (Atkinson P. et al., 1977, Reid М.Н. et al., 1980). В настоящее время допплерографические методы используются, как правило, для диагностики поражения магистральных артерий, имеющих относительно большой диаметр. Однако оценка допплеро-метрических показателей на различных уровнях почечной артерии при ГН и тубулоинтерстициальном нефрите (ТИН) у детей практически не проводилась.
В последние годы в терапевтической практике получило широкое распространение применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) для лечения артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности и диабетической нефропатии. Предпринимаются попытки использования этих препаратов для снижения протеинурии (Trachtman Н. et al., 1988, Rell К. et al., 1993, Menhta К. et al., 1998, Kovacevic L. et al., 1998, Guez S. et al., 1998). Учитывая возможность коррекции ингибиторами АПФ внутрипочечной гемо-
динамики и уменьшения склеротических процессов (Trachtman Н. et al., 1990, Есаян A.M. и соавт., 1995, Кутырина И.М. и соавт., 1995, Maschio G. et al., 1996), представляется перспективным их использование с целью замедления прогрессировать хронических заболеваний почек. К настоящему времени существует крайне ограниченное число исследований, посвященных применению ингибиторов АПФ в педиатрии. Они преимущественно посвящены лечению ингибиторами АПФ застойной сердечной недостаточности (Lloyd T.R. et al., 1989, Rheuban K.S. et al., 1990, Eronen M. et al., 1991, Dutertre J. et al., 1993). Основанием для использования ингибиторов АПФ у детей с хроническими заболеваниями почек является их возможный "нефропротекторный эффект", доказанный у взрослых. Остается множество нерешенных вопросов относительно влияния ингибиторов АПФ на почечную гемодинамику, клинико-лабораторные показатели и методы их применения при заболеваниях почек у детей. Отсутствуют или крайне скудны данные об эффективности и переносимости препаратов этой группы при нефротическом синдроме, а также при заболеваниях по-ієк, не сопровождающихся AT. .
Цель работы: Изучить состояние гемодинамики на различных уровнях ючечной артерии и влияние на ее показатели ингибиторов АПФ при ГН и ТИН ' детей.
Задачи исследования: . Определить диагностическую значимость импульсной допготерометрии (ИД) при ГН и ТИН у детей.
. Провести сравнительный анализ допплерометрических и радиоизотопных методов исследования почечной гемодинамики при ГН и ТИН. . Установить характер гемодинамических нарушений в паренхиме почек при различной активности ГН и ТИН.
. Исследовать динамику артериального давления (АД) и протеинурии при ГН и ТИН на фоне лечения ингибиторами АПФ. . Изучить состояние почечного кровотока на фоне лечения ингибиторами АПФ.
. Определить переносимость и возможные нежелательные эффекты применения ингибиторов АПФ у детей.
Научная новизна: Впервые в детской нефрологии проведена оценка гемодинамики на всех доступных уровнях почечной артерии при ГН и ТИН с помощью допплерографических методов исследования, позволившая выявить различную степень гемодинамических нарушений в крупных и мелких сосудах почек. Установлена необходимость оценки почечной гемодинамики не только в стволе почечной артерии, но и в более дистальных артериях, на уровне которых определяются наиболее выраженные нарушения. Характер и степень выраженности гемодинамических нарушении в почечной паренхиме определяются выраженностью тубулоинтерстициальных изменений и активностью патологического процесса. Показано, что почечный кровоток на фоне применения ингибиторов АПФ восстанавливается быстрее, чем у больных, получавших только традиционную терапию. Впервые у больных ГН установлены особенности восстановления почечной гемодинамики на фоне применения ингибиторов АПФ в зависимости от характера морфологических изменений почечной паренхимы. Доказано, что при нефротической форме хронического ГН и ТИН включение в комплексную терапию ингибиторов АПФ способствует в более короткие сроки восстановлению функций почек, снижению протеинурии и нормализации АД. Применение ингибиторов АПФ при остром ГН (гематурической и нефротической форме) не сопровождается достоверной положительной динамикой показателей почечного кровотока.
Практическая значимость: В результате проведенного исследования показана высокая ценность допплерографии как вспомогательного метода в диагностике активности заболеваний почек у детей. Выявлены различные изменения прчечной гемодинамики в зависимости от степени выраженности тубулоинтерстициальных изменений. Обосновано использование у детей ингибитора АПФ - энапа в комплексной терапии нефротической формы хронического ГН, ТИН и для коррекции симптоматической АГ. Показана хорошая переносимость препарата. Нежелательные эффекты, имевшие место у 7,5% детей и проявляющиеся в виде сухого кашля, не требовали отмены препарата.
Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения нефрологии, отделения лучевой диагностики и диаг-
юстического центра Тушинской ДГБ, используются в учебном процессе на кафедре педиатрии и кафедре лучевой диагностики детского возраста РМАПО.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на обилейной научной конференции кафедры педиатрии РМАПО (1997 г.), пер-зом ежегодном конгрессе "Современная диагностика и лечение нефроурологи-ческих заболеваний у детей" (1998 г.), заседании нефрологической секции московского общества детских врачей (199-8, 1999 г.г.), симпозиуме "Нагрузочные гесты в оценке функции сердечно-сосудистой системы. Редкие случаи ультразвуковой диагностики" в Российском научном центре хирургии РАМН (1999 г.), научно-практических конференциях в Тушинской ДГБ (1997, 1998 г.г.). Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры педиатрии и кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем н структура диссертации: Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 49 таблицами и 21 рисунком. Указатель литературы содержит 40 наименований отечественных и 123 зарубежных источников.
