Введение к работе
Актуальность проблемы. Пороки развития органов мочевой системы у детей по количеству и разнообразию занимают первое место среди пороков всех органов и систем [Кудрявцев В.А., 2000], их удельный вес среди всех эмбрио- и фетопатий превышает 40% [Исаков Ю.Ф. с соавт., 1998]. Результаты патологоанатомических исследований различных авторов свидетельствуют о том, что около 10% людей рождаются с пороками развития органов мочевой системы [Graivier L., Vardas M.A., 1997; Ebel K.D., 1998; Wiener J.S., O'Hara S., 2002]. Кроме того, по данным ряда авторов [Пугачев А.Г. с соавт., 1996; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1999; Аверьянова Н.И. с соавт., 2004] за последнее десятилетие наметились тенденции к росту патологии органов, относящихся к мочевой системе. Это связано как с улучшением диагностики, внедрением современных скрининговых методов исследования, накоплением и обобщением клинических материалов по данной проблеме, так и с достоверно большей чувствительностью метанефрогенной ткани по сравнению с другими к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды [Peterson C.L. еt al., 1996; Itano N.B. еt al., 2001].
В длинном перечне пороков развития мочевой системы лидерство по-прежнему удерживают аномалии обструктивного характера [Frankel D.G., Natia D., 1996; Feng M.I., Bellman G.C., 1998; Whlin N. еt al., 2001]. Обструктивные уропатии могут локализоваться на различных уровнях мочевого тракта, но в детской практике чаще встречается следующая патология: гидрокаликоз (как правило, верхней группы чашек, это состояние принято называть синдромом Фрелея, к формированию такой обструктивной уропатии приводит наличие внутрипочечного сосуда, сдавливающего выходное отверстие верхней чашечки в области сфинктера Диссе), гидронефроз (следствие нарушения проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента – ЛМС), уретеро-гидронефроз (стенозирующая, рефлюксирующая, либо диспластическая патология мочеточникового-пузырного сочленения – МПС), а также синдром инфравезикальной обструкции.
Наиболее часто среди других обструктивных уропатий встречается гидронефроз, который представляет собой заболевание почки, характеризующееся стойким расширением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), атрофией паренхимы почки, прогрессирующим ухудшением основных ренальных функций вследствие нарушения гемоциркуляции и оттока мочи. Гидронефроз у детей может развиться на фоне приобретенной уропатии, но гораздо чаще он возникает в результате врожденной обструкции в лоханочно-мочеточниковом сегменте, недоразвития паренхимы почки и ее атрофии [Державин В.М. с соавт., 1984; Карпенко В.С. с соавт., 1991; Адаменко О.Б., 2002].
Несколько реже гидронефроза встречается уретерогидронефроз. Этим понятием принято называть нарушение оттока мочи на уровне МПС, сопровождающееся расширением мочеточника, а позже – коллекторной системы почки. Различают ахалазию мочеточника, мегауретер и собственно уретерогидронефроз, что правильнее рассматривать не как формы, а как стадии развития уретерогидронефроза в динамике [Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1986; Гельд В.Г., Николаев Н.С., 2002; Гусейнов Э.Я., 2003; Aboutaleb H. еt al., 2003]. В зависимости от причин, выделяют различные виды уретерогидронефроза: рефлюксирующий (следствие пузырно-мочеточникового рефлюкса – ПМР), обструктивный (следствие стеноза мочеточниково-пузырного сегмента), диспластический (связан с гипоганглиозом межмышечных нервных сплетений в юкставезикальной и внутрипузырной частях мочеточника) [Паникратов К.Д. с соавт., 2003; Kurzrock E.A., Polse S., 1998; Tanaka H. еt al., 1999; Wood J.S. еt al., 1999].
Синдром врожденной инфравезикальной обструкции встречается у детей реже других обструктивных уропатий [Ashkraft C., 1994]. К нему могут приводить болезнь Мариона (врожденный склероз шейки мочевого пузыря), врожденные сужения и клапаны уретры, меатостеноз (стеноз выходного отверстия уретры) и даже выраженный фимоз [Vates T.S. еt al., 1999; Kyi A. еt al., 2001; Portman R.J., 2003].
Врожденные обструктивные уропатии приводят у ряда больных к развитию уролитиаза, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности. Но особенно частым и ранним осложнением врожденных обструктивных уропатий у детей является вторичный обструктивный пиелонефрит, который значительно отягощает течение и прогноз основной патологии, создает дополнительные трудности лечения больных, что обусловлено воспалительными изменениями чашечно-лоханочной системы и тубуло-интерстициальной ткани почки, возникновением иммунных нарушений и иммунопатологических реакций [Кириллов В.И. с соавт., 1996; Аверьянова с соавт., 2002].
Следует отметить, что в последние годы было выполнено достаточно большое число работ, посвященных изучению показателей клеточного и гуморального иммунитета при первичном и вторичном пиелонефрите у детей. Однако мы полагаем, что изменения параметров иммунологической реактивности при обструктивном пиелонефрите вследствие различных видов врожденных обструктивных уропатий имеют свои особенности, так как он (пиелонефрит) развивается на фоне уже имеющейся иммунологической перестройки организма, связанной с нарушением дифференцировки ткани почки и мочеточника. Не исследована активность провоспалительных цитокинов у детей с данной патологией, четко не сформулированы показания и целесообразность проведения иммунокорригирующей терапии. Вместе с тем, совершенно не исследован характер распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их фенотипических и гаплотипических комбинаций при врожденных обструктивных уропатиях, осложненных обструктивным пиелонефритом и протекающих «стерильно».
Цель исследования. Изучить иммуногенетические параметры и показатели иммунологической реактивности в ранние и отдаленные сроки при различных видах врожденных обструктивных уропатий, в том числе и осложненных обструктивным пиелонефритом, обосновать тактику ведения и рационального лечения больных с учетом выявленных иммунных нарушений конкретным иммунокорригирующим препаратом.
Задачи исследования:
-
Уточнить этиологические факторы развития врожденных обструктивных уропатий и вторичного хронического пиелонефрита у детей;
-
Изучить характер распределения HLA-антигенов, их фенотипических и гаплотипических сочетаний при различных врожденных обструктивных уропатиях, в том числе и осложненных обструктивным пиелонефритом с сохранной функцией почек;
-
Оценить значимость определения HLA-фенотипа больных для определения риска развития врожденных обструктивных уропатий прогнозирования характера течения заболевания;
-
Исследовать состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности организма у больных врожденными обструктивными уропатиями;
-
Изучить динамику изменений иммунных показателей (до лечения, после него, через три месяца и через один год) у детей с различными врожденными обструктивными уропатиями, осложненными и неосложненными вторичным обструктивным пиелонефритом;
-
Обосновать тактику ведения и рационального лечения больных с врожденными обструктивными уропатиями и обструктивным пиелонефритом с учетом характера изменений иммунологической реактивности в динамике.
Научная новизна. У детей с врожденными обструктивными уропатиями и вторичным хроническим пиелонефритом уточнены причины, приводящие к развитию заболевания, подробно охарактеризованы клинические проявления, изучены клинико-лабораторные параметры и биохимические показатели ренальных функций, проанализированы результаты экскреторной урографии и ультразвукового исследования почек. Впервые у детей с различными видами обструктивных уропатий, осложненных и неосложненных обструктивным пиелонефритом с сохранной функцией почек, исследованы иммуногенетические параметры, показан их вклад в развитие заболевания и характер его течения, изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета, клеточной и гуморальной неспецифической резистентности при поступлении в стационар, после завершения курса консервативной терапии и оперативного лечения в стационаре и в отдаленные сроки после выписки из клиники.
Практическая ценность и пути реализации работы. Установлено наличие ассоциативной связи определенных антигенов HLA-комплекса и их комбинаций у детей с врожденными обструктивными уропатиями вообще и врожденным гидронефрозом, пиелоэктазией в частности, протекающими с обструктивным пиелонефритом и без него, что позволило рекомендовать идентификацию антигенов главного комплекса гистосовместимости для выявления лиц, склонных к возникновению заболевания, его дифференциальной диагностики с другими, схожими по проявлениям, состояниями и определения прогноза. Выявлена клинико-диагностическая значимость изучения в динамике показателей иммунитета, неспецифической резистентности организма для оценки эффективности лечения больных с обструктивными уропатиями и вторичным обструктивным пиелонефритом. Результаты проведенных исследований позволили обосновать целесообразность включения в комплексное лечение этих больных дополнительных мероприятий, направленных на коррекцию изменений иммунологической реактивности и оценить результаты их использования.
Положения, выносимые на защиту:
при различных видах врожденных обструктивных уропатий, осложненных и неосложненных обструктивным пиелонефритом, выявляется ассоциативная связь заболевания с наличием в тканях определенных антигенов HLA-комплекса, их фенотипических и гаплотипических комбинаций;
у детей с врожденными обструктивными уропатиями, осложненными и неосложненными вторичным обструктивным пиелонефритом с сохранной функцией почек, обнаруживаются сдвиги показателей клеточного и гуморального иммунитета, системы фагоцитоза и цитокинового статуса, выраженность которых находится в определенной зависимости от стадии развития уропатии и активности пиелонефритического процесса;
наличие глубоких и стабильных изменений иммунологической реактивности при врожденных обструктивных уропатиях независимо от их осложненности обструктивным пиелонефритом обосновывает целесообразность включения в комплексное лечение больных препаратов, направленных на коррекцию иммунных нарушений.
Внедрение в практику. Материал исследований используется в практической деятельности врачей Кировской областной детской клинической больницы, Кировском областном детском консультативно-диагностическом центре, Кировской городской детской клинической больнице, в практике ЛПУ Кемеровской области, в учебном процессе на педиатрическом факультете Кировской государственной медицинской академии и в институте последипломного образования (ИПО) Кировской государственной медицинской академии.
Апробация диссертационного материала. Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на заседании научной сессии педиатрического факультета Омской государственной медицинской академии (Омск,1995); Всероссийском симпозиуме детских хирургов-урологов «Обструктивные уропатии у детей» (Казань,1998); на научной конференции «Острые инфекционные болезни человека» (Омск,1999); заседании Кировского областного общества детских врачей (Киров,2000); заседании Кировского областного общества хирургов (Киров,2000); заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Кировской государственной медицинской академии (Киров,2000); юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ «Настоящее и будущее детской хирургии» (Москва,2001); на научно-практической конференции детских урологов, посвященной 35-летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей» (Москва, 2001); конференции, посвященной 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ профессора Г.А.Баирова «Достижения и перспективы детской хирургии» (Санкт-Петербург, 2002); Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Анталия, Турция,2003); конференции, посвященной 50-летию Ростовской областной клинической больницы «Актуальные проблемы медицины Дона» (Ростов-на-Дону,2003); конференции, посвященной 70-летию ИГМА и 45-летию детской хирургической службы Удмуртии «Актуальные вопросы детской хирургии» (Ижевск,2003); первой конференции по детской урологии Южного федерального округа «Актуальные проблемы детской урологии» (Ростов-на-Дону,2003); V съезде иммунологов СНГ (Санкт-Петербург,2003); 1-й Всероссийской конференции по иммунотерапии (Дагомыс,2003); IX Международном конгрессе по клинической патологии «Физиология и патология иммунной системы» (Бангкок, Таиланд,2004); на Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей» (Воронеж,2004); VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи в XXI веке» (Гоа, Индия,2004); Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы» (Париж, Франция,2004); на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Здоровьесберегающие технологии в медицине, образовании, бизнесе» (Бангкок, Таиланд,2004); на научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2004); конференции, посвященной 25-летию кафедры детских инфекций ИГМА и 70-летию профессора И.Г.Гришкина «Состояние окружающей среды и здоровье детей» (Ижевск,2005); на III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Паттайя, Таиланд,2005); на II конференции «Современные медицинские технологии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика)» (Умаг, Хорватия,2005); на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва,2005); на научно-практической конференции «Иммунология вчера, сегодня, завтра» (Пермь,2005); на II Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань,2005); на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва,2005); на заседании Кировского регионального отделения Союза педиатров России (Киров, 2005); на межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии» (Омск,2006); на V конференции иммунологов Урала (Оренбург,2006); на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва,2006); на Российской научно-практической конференции «Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика и иммунотерапия» (Курск,2006); на III Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006), на межрегиональной конференции, посвященной 75-летию педиатрического факультета Омской ГМА (Омск, 2006).
По теме диссертации опубликовано 83 работы.
Структура и объем диссертации. Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», четыре главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 255 страницах компьютерного текста, содержит 29 таблиц и 45 рисунков, пять примеров из числа собственных наблюдений, список литературы включает 336 названий работ отечественных и зарубежных авторов.
![Функциональные параметры, гемодинамика почек и коррекция их нарушений при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4374/199845.png "Функциональные параметры, гемодинамика почек и коррекция их нарушений при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс] Долгова Оксана Валерьевна")
