Содержание к диссертации
стр.
Введение 9
Глава 1. Литературный обзор 16
Роль нарушений реологических свойств крови в 17 патогенезе ЭАГ
ЭАГ как фактор риска атеросклероза и ИБС 30
Структурно - функциональные изменения артерий 32 при ЭАГ и атеросклерозе и их диагностика ультразвуковым методом исследования
Общие подходы к лечению ЭАГ 35
Применение гипотензивных препаратов у больных 36 ЭАГ и их влияние на гемореологические параметры
Роль магния в патогенезе ЭАГ 44
Значение дефицита магния в атерогенезе 46
1.8. Роль магния в гемореологии и гемокоагуляции 48
Глава 2. Материал и методы исследования 50
2.1. Протокол исследования 50
Критерии включения 50
Критерии исключения 51
План исследования 53
2.2. Методы исследования 55
2.2.1. Клиническое измерение АД и СМАД 55
2.2.2. Определение магния в сыворотке и 59
эритроцитах
2.2.3. Определение электрофоретической 60
подвижности эритроцитов
2.2.4. Исследование системы коагуляции 61
Исследование агрегации тромбоцитов 63
Исследование липидного спектра крови 63
Эхокардиографическое исследование 64
Определение ВКИМ и МЮ 65
Метод лечения 67
Статистическая обработка 69 Глава 3. Результаты исследования реологических, биохимических 71
показателей крови, суточного мониторирования АД, УЗИ в В - режиме общей сонной и общей бедренной артерий у больных ЭАГ 2 степени 2-3 групп риска
3.1. Исследование реологических и биохимических 71
показателей крови
Исследование показателей СМАД у больных ЭАГ 2 77 степени, 2-3 групп риска
УЗИ исследование в В - режиме ОСА и ОБА у 82 больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска
Эхокардиографическое исследование у больных ЭАГ 83 2 степени, 2-3 групп риска
Глава 4. Динамика реологических, биохимических показателей 86
крови, суточного мониторирования АД, УЗИ в В -режиме общей сонной и общей бедренной артерий у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска на фоне лечения бисопрололом, целипрололом и препаратами магния
4.1. Динамика основных показателей СМАД у больных 86
ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска на фоне лечения
бисопрололом, целипрололом и препаратами магния
4.2. Динамика реологических и биохимических 96
параметров крови в процессе лечения у больных ЭАГ 2
степени, 2-3 групп риска
Динамика величины комплекса интима - медиа и 102 модуля Юнга по данным ультразвукового исследования
Изменение показателей центральной гемодинамики 105 в процессе лечения у больных ЭАГ 2 степени, 2-3
групп риска на фоне лечения бета - адреноблокаторами
и препаратами магния
Глава 5. Динамика реологических, биохимических показателей 111
крови, суточного мониторирования АД у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска на фоне лечения лозартаном и препаратами магния
5.1. Динамика основных показателей СМАД у больных 111
ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска на фоне лечения
лозартаном и препаратами магния
5.2. Динамика реологических и биохимических 117
параметров крови в процессе лечения у больных ЭАГ 2
степени, 2-3 групп риска
5.3. Динамика показателей липидного спектра крови в 121
процессе лечения у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп
риска
5.4. Изменение показателей центральной гемодинамики 124
в процессе лечения у больных ЭАГ 2 степени, 2-3
групп риска на фоне лечения лозартаном и препаратами
магния
Глава 6. Динамика реологических, биохимических показателей 128
крови, суточного мониторирования АД у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска на фоне лечения капозидом и препаратами магния
6.1. Динамика основных показателей СМАД у больных 128
ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска на фоне лечения капозидом и препаратами магния
6.2. Динамика реологических и биохимических 135
параметров крови в процессе лечения у больных ЭАГ 2
степени, 2-3 групп риска
6.3. Динамика показателей липидного спектра крови в 138
процессе лечения у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп
риска
6.4. Изменение показателей центральной гемодинамики в 141
процессе лечения у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп
риска на фоне лечения капозидом и препаратами магния
Глава 7. Обсуждение результатов 144
Выводы 167
Практические рекомендации 169
Список литературы 170
Введение к работе
Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно - сосудистой системы во всех странах мира. АГ встречается в популяции в 20 - 30 % случаев. С возрастом заболеваемость АГ увеличивается, превышая 50 % у лиц старше 60 лет. При этом 90 - 92 % случаев АГ составляет эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ) [20,26, 52, 82, 99,161, 297].
ЭАГ занимает ведущее место среди причин заболеваемости, инвалидизации и смертности среди людей трудоспособного возраста и служит значимым фактором риска по отношению к атеросклерозу, ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечной недостаточности (СН) [7, 33, 59, 78, 291].
По данным ВОЗ, Россия имеет самый высокий показатель смертности среди развитых стран Европы от инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ. Они составляют 40 % в структуре причин смерти среди взрослого населения и более 80 % всех случаев смерти от сердечно - сосудистых заболеваний [28,43,153,197].
ЭАГ характеризуется генетической, патофизиологической и клинической неоднородностью и детерминирована множеством сложно взаимодействующих гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических факторов [37, 59, 128, 145, 262]. К метаболическим факторам риска ЭАГ относятся нарушения состояния системы транспорта липидов, углеводного обмена, свертывания крови и фибринолиза [4, 89,109,119,122, 229, 180].
Несмотря на давность изучения и большое количество исследований причины развития заболевания окончательно не раскрыты. Одним из малоизученных вопросов является вклад нарушений параметров реологии крови в становлении и развитии ЭАГ.
Эпидемиологическими исследованиями установлено, что дефицит магния в питьевой воде ассоциируется с высоким риском сердечно -
10 сосудистых заболеваний: атеросклерозом, ИБС и ЭАГ. При недостаточном количестве магния в рационах питания ИБС зарегистрирована в 2,5 раза, гиперхолестеринемия - в 1,9 раза, а АГ - в 1,2 раза чаще, чем в общей популяции [13, 25, 76,112, 200, 299, 300].
В эксперименте у животных при дефиците магния возникает атерогеная дислипидемия и гиперхолестеринемия с развитием атеросклеротических изменений сосудов. Добавление магния в пищу животных вызывало нормализацию липидного обмена [170, 196, 206, 214, 215, 227].
Результаты исследований последнего десятилетия указывают на связь дефицита Mg и формирования АГ. Магний опосредованно взаимосвязан с многими известными в настоящее время патогенетическими звеньями артериальной гипертонии, что обусловлено его важной ролью как универсального регулятора многих биохимических и физиологических процессов [17, 69,172].
Магний является природным и физиологическим антагонистом кальция [85, 121, 189]. По данным экспериментальных исследований дефицит магния вызывает геморелогические нарушения с повышением риска тромбообразования [239, 266, 267]. Магний действует как мягкий антикоагулянт, ингибируя плазменные факторы свертывания, снижает спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов [252, 253,282].
В литературе недостаточно освещен вопрос о влиянии антигипертензивных препаратов на реологические свойства крови у больных ЭАГ. Отсутствуют данные о связи дефицита магния, гемореологических нарушениях и ЭАГ.
Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев рекомендуемая экспертами ВОЗ цель терапии ЭАГ (снижение АД ниже 130/85 мм. рт. ст.) не может быть достигнута с помощью монотерапии, для начальной терапии рекомендуется шире использовать комбинированные антигипертензивные препараты [97, 99,120,301].
11 В целях рациональной терапии ЭАГ важно учитывать влияние антигипертензивных препаратов на разные аспекты патогенеза ЭАГ и другие факторы риска: нарушение липопротеидного спектра, гиперкоагуляцию, состояние форменных элементов крови [22, 80, 97, 164, 287]. Поэтому изучение у больных ЭАГ нарушений реологических параметров крови, связь этих нарушений с дефицитом магния и влияние на эти нарушения гипотензивной терапии представляется актуальным.
Цель исследования:
Выявить степень выраженности нарушений реологических параметров крови и их взаимосвязь с дефицитом магния у больных ЭАГ 2 степени, средней и высокой групп риска развития сердечно - сосудистых осложнений. Оценить влияние гипотензивных средств различных групп и препаратов магния на гемореологические показатели у больных ЭАГ 2 степени средней и высокой групп риска развития сердечно - сосудистых осложнений.
Задачи исследования:
Изучить основные показатели липопротеидного спектра плазмы, функционального состояния форменных элементов крови (агрегация тромбоцитов, электрофоретическая подвижность эритроцитов), свертывающей системы крови, структурно - функциональные изменения магистральных сосудов и их взаимосвязь с параметрами СМАД у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска.
Определить частоту встречаемости дефицита магния у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 группы риска по данным концентрации магния в эритроцитах.
Выявить взаимосвязь нарушений реологических показателей крови (ЭФПЭ, АДФ-индуцированной агрегацией тромбоцитов, показателей системы коагуляции, липопротеидного спектра) с дефицитом магния у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска.
Оценить и сравнить эффективность комплексной терапии бета -адреноблокаторами и препаратами магния (сульфат магния и магнерот) у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска с дефицитом магния.
Оценить и сравнить эффективность комбинированной терапии лозартаном и препаратами магния (сульфат магния и магнерот) у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска с дефицитом магния.
Оценить и сравнить эффективность комплексной терапии капозидом и препаратами магния (сульфат магния и магнерот) у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска с дефицитом магния.
Сравнить влияние различных групп гипотензивных препаратов на агрегацию тромбоцитов и ЭФПЭ у больных ЭАГ 2 степени 2-3 групп риска развития сердечно - сосудистых осложнений.
Оценить и сравнить влияние различных групп гипотензивных препаратов на показатели свертывающей системы крови у больных ЭАГ 2 степени 2-3 групп риска развития сердечно - сосудистых осложнений.
Оценить и сравнить влияние монотерапии различными группами гипотензивных средств на липидный спектр у больных ЭАГ 2 степени 2-3 групп риска развития сердечно - сосудистых осложнений.
Научная новизна:
Проведено комплексное динамическое изучение структурно -функциональных изменений сердечно - сосудистой системы и реологических параметров крови до и после лечения различными группами гипотензивных препаратов в сочетании с препаратами магния в зависимости от наличия дефицита магния у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска.
Выявлена тесная обратная корреляционная зависимость между уровнем АД и реологическими показателями, параметрами свертывающей системы крови, концентрацией атерогенных липопротеидов плазмы и общего холестерина, изменениями магистральных сосудов у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска.
Впервые установлена тесная отрицательная корреляционная зависимость между концентрацией внутриклеточного магния и уровнем АД, функциональным состоянием форменных элементов, липопротеидным спектром плазмы, параметрами свертывающей системы крови.
Впервые проведена сравнительная оценка показателей СМАД, центральной гемодинамики, величины комплекса интима - медиа и модуля Юнга, функционального состояния форменных элементов крови, коагулограммы, липопротеидного спектра плазмы у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска с дефицитом и без дефицита внутриклеточного магния.
Впервые проведена сравнительная оценка комплексной терапии БАБ и препаратами магния у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска с дефицитом и без дефицита магния.
Впервые проведена сравнительная оценка терапии блокаторами AT II (лозартан) и препаратами магния у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска с дефицитом и без дефицита магния.
Впервые проведена сравнительная оценка терапии капозидом (ИАПФ и тиазидный диуретик) и препаратами магния у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска с дефицитом и без дефицита магния.
Практическая значимость работы:
Показана взаимосвязь уровня АД с функциональным состоянием форменных элементов, параметрами свертывающей системы крови и атерогенной дислипидемией у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска.
Констатировано наличие дефицита магния у 38,4 % больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска.
Выявлено наличие структурно - функциональных изменений магистральных сосудов и показана практическая значимость исследования магистральных сосудов для оценки эффективности гипотензивной терапии у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска.
Оценены эффекты гипотензивных средств на свертывающую систему, липопротеидный спектр, состояние форменных элементов крови, показатели СМАД у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска.
Доказана связь между дефицитом внутриклеточного магния и ухудшением реологических показателей крови, атерогеннои дислипидемиеи и параметрами свертывающей системы крови, что сочетается с более высоким уровнем АД по показателям СМАД.
Рекомендовано включение препаратов магния для лечения больных ЭАГ 2 степени 2-3 групп риска с дефицитом магния с целью усиления эффекта гипотензивной терапии.
Предложена методика комплексной терапии препаратами магния и антигипертензивными средствами у больных ЭАГ 2 степени, 2-3 групп риска с дефицитом магния.
Результаты диссертационной работы явились основой для выявления больных ЭАГ с нарушениями реологических параметров крови, дефицитом магния и дифференцированному подходу к лечению этих пациентов, проводимому в кардиологичнском и терапевтических отделениях ГКБ № 33 им. проф. А. А. Остроумова, которая является клинической базой кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней» ФППО, ММА им. И. М. Сеченова.
Выполнение работы было бы невозможно без активного участия сотрудников больницы, поэтому я приношу благодарность:
главному врачу ГКБ № 33 им. проф. А.А. Остроумова - Колобову СВ.,
всем сотрудникам отделений кардиологии, терапии и функциональной диагностики, без активной помощи которых не представилось бы возможным исследование и лечение пациентов с ЭАГ;
сотрудникам клинической лаборатории ГКБ № 33;
сотрудникам кафедры и научному консультанту, доктору медицинских наук, профессору А. М. Шилову за методологическую помощь в проведении исследований.
