Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - главная причина смертности, в том числе внезапной в большинстве стран мира, включая Российскую Федерацию. Среди населения промышленно развитых государств они являются важным фактором потери трудоспособности и вносят значительный вклад в увеличение затрат на здравоохранение [Smith SC, Feldman ТЕ, Hirshfeld JW, 2005].
В настоящее время для объяснения высокой распространенности ССЗ и того бремени, которое несет общество из-за потерь от этой патологии, общепринятой считается концепция факторов риска [Kannel V, 1983; Оганов Р.Г., 2007]. Большинство случаев возникновения ССЗ связано со стилем жизни и модифицируемыми психофизиологическими факторами [De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K., 2003].
Традиционные факторы риска ССЗ реализуют себя через изменение свойств сосудистой стенки. Сосуды являются плацдармом и мишенью сердечно-сосудистой патологии [Бойцов С.А., 2006].
Сосудистая система обладает двумя взаимосвязанными функциями -
проводящей и демпфирующей. Проводящая функция зависит от ширины
просвета сосуда и сопротивления потоку крови, т. е. наличия стеноза или
окклюзии. Атеросклероз играет главную роль в нарушении проводящей
функции. Демпфирующая функция обеспечивается эластическими свойствами сосудистой стенки, которые зависят от соотношеши эластических и коллагеновых волокон и характеризуются растяжимостью и жесткостью. Нарушение демпфирующей функции связано с повышением артериальной жесткости, которая является результатом артериолосклероза. При нарушении этих свойств кровь из ЛЖ выбрасывается в «жесткую» артериальную систему. Эти два патологических процесса в сосудистой стенке атеросклероз и артериолосклероз часто сосуществуют, так как оба прогрессируют с возрастом и в их развитии участвуют общие патогенетические механизмы [Орлова Я А., Агеев Ф.Т., 2006].
В большинстве отечественных и зарубежных работ показано, что высокая жесткость артериального русла является независимым фактором кардиоваскулярного риска [Blacher J, Asmar R, 1999; Asmar R, Rudnichi A, 2001; Ольбинская Л.И., 2002; Илюхин O.B., Илюхина Ю.М., 2003]. Жесткость сосудистой стенки зависит от выраженности атеросклеротических изменений, скорости и степени возрастной инволюции важнейших структурных белков эластина и фибулина, возрастного повышения жесткости коллагена, генетически обусловленных особенностей эластиновых волокон и от уровня АД [Бойцов С.А., 2006]. Особый интерес представляют показатели эластических свойств сосудов, которые можно оценить с помощью измерения скорости пульсовой волны (СПВ) [Недогода СВ., Илюхин О.В, 2003].
В современных Европейских рекомендациях по диагносшке и лечению АГ, принятых в 2007 году на Европейском конгрессе кардиологов в Милане, определено, что высокая жесткость артериального русла, а именно показатель СПВ более 12 м/с, является новым критерием поражения сосудов [2007 Guidelines for the management of Arterial hypertension].
Полученные доказательства прогностической ценности определения СПВ позволят формировать индивидуальный прогноз пациентов, особенно с промежуточным и высоким 10-летним риском коронарных событий. Современные возможности диагностики жесткости сосудов помогут выявлять на ранних стадиях, эффективно лечить и увеличивать продолжительность и повышать качество жизни этих пациентов.
В то же время для проведения научно обоснованных профилактических мероприятий необходимо иметь доказательную базу о распространенности факторов риска среди населения и состоянии сосудистой стенки, особенно ее жесткости и их взаимосвязи. Именно эта проблема послужила обоснованием выбора цели исследования.
Цель рабо їм:
На основе изучения жесткости сосудистой стенки и ее взаимосвязи с традиционными кардиоваскулярными факторами риска разработать научно доказательную базу по управлению сердечно-сосудистыми рисками в популяции работающих на промышленном предприятии.
Задачи исследования:
-
Исследовать распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, вредных производственных факторов среди рабочих и служащих промышленного предприятия.
-
Оценить эластические свойства сосудов в данной популяции по показателю скорости распространения пульсовой волны.
-
Изучить жесткость магистральных сосудов в зависимости от поведенческих и биологических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
-
Исследовать влияние вредных факторов производства на артериальную жесткость.
-
Определить индивидуальный вклад каждого фактора риска в повышение ригидности сосудистой стенки.
-
Стратифицировать риск и изучить взаимосвязь жесткости сосудов со степенью индивидуального риска у практически здоровых лиц трудоспособного возраста.
-
Изучить возможность медикаментозного влияния на демпфирующую функцию магистральных сосудов и оценить эффективность и безопасность комбинированной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента эиалаприлом и тиазидоподобным диуретиком индапамидом у рабочих с артериальной іипертензией
Научная новизна
Научная новизна работы состоит как в применении новой методологии исследования, так в получении на этой основе новых фактов, а именно.
-
Впервые метод определения жесткости сосудистой стенки на аппаратном комплексе Vasera VS-1000 (Fucuda, Япония) применен как скрининговый при проведении кросс-секционного популяционного исследования у работающих на предприятии отрасли черной металлургии.
-
Впервые на репрезентативной выборке получены данные о величинах жесткости артерий у лиц трудоспособного возраста в зависимости от пола, возраста, наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и вредных факторов производства.
-
Впервые установлено, что снижение эластических свойств сосудов тесно коррелирует с наличием факторов сердечно-сосудистого риска и вредных производственных факторов. По мере увеличения факторов риска достоверно возрастает сосудистая жесткость.
-
Впервые определен индивидуальный вклад отдельных кардиоваскулярных факторов в повышение ригидности сосудистой стенки.
-
Впервые на основе многофакторного анализа и определения чувствительности и специфичности установлен количественный критерий СПВ, имеющий наибольшую предикторную значимость в отношении прогнозирования 10-летней сердечно-сосудистой смертности.
-
Впервые на популяции трудоспособного возраста установлено, что восстановление эластических свойств сосудов происходит при эффективном контроле уровня АД с применением ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла в сочетании с тиазидоподобным диуретиком индапамидом.
Практическая значимость работы
Доказана принципиальная необходимость оценки СПВ для ранней диагностики изменения эластичности и растяжимости сосудов.
Данный показатель может быть использован в первичном звене здравоохранения для определения индивидуального риска ССЗ у здоровых лиц трудоспособного возраста.
Результаты работы могут быть использованы как научно доказательная база для проведения профилактических программ, основанных на доказательствах.
Положения, выносимые на защиту
-
Популяция работающих на предприятии металлургической промышленности характеризуется высокой распространенностью поведенческих, биологических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, вредных факторов производства.
-
Жесткость сосудистой стенки, оцененная по показателю СПВ, ассоциируется с наличием кардиоваскулярных факторов риска. По мере их увеличения достоверно возрастает жесткость и снижается растяжимость сосудов эластического и мышечного типа, то есть ухудшаются эластические свойства магистральных сосудов.
-
Наиболее значимое увеличение сосудистой жесткости ассоциируется с возрастом, отягощенным семейный анамнез по ССЗ, низкой физической
акіивносгью, артериальной гипертензией, повышенной окружностью талии, гиперхолестеринемией.
-
Наибольшую предикт орную ценность для сфатификации 10-летнего риска сердечно-сосудистой смертности (SCORE) имеет величина СПВ 10,0 м/с, характеризующаяся достаточно высокими чувтвигельностыо (71%) и специфичностью (91%).
-
Эффективный контроль АД с достижением целевых уровней САД и ДАД на фоне комбинированной 6-ти месячной терапии эналаприлом и индапамидом обеспечивает достоверное снижение жесткости и улучшению эластических свойств артерий уже к 3-му месяцу лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу ЗАО «Медицинский центр ЧТПЗ», а также включены в программу обучения на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, на циклах последипломной подготовки врачей терапевтов, общей практики, функциональной диагностики и кардиологов.
Апробация рабоїьі и публикации
Материалы диссертации опубликованы в 6 научных работах, из них 1- в журнале «Терапевтический архив», рецензируемом ВАК. Основные положения и результаты были доложены на заседании Челябинского областного общества кардиологов (июнь, 2007 г.), на научно-практической конференции «Новые технологии в здравоохранении», посвященной 80-летию Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска (сентябрь 2007 г) Тезисы работы приняты для участия в постернои презентации конгресса Международного Общества Кардиологов (Acute Cardiac Care Congress), проведение которого планируется 25-28 октября 2008 г. в Версале (Франция).
Структура и объем диссертации
Диссертация выполнена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 рисунками и содержит 39 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственного исследования, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 80 отечественных и 130 зарубежных источников и приложения
