Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В настоящее время ожирение относится к числу наиболее глобальных заболеваний в связи с широкой распространенностью среди населения, высоким риском развития ССЗ, ранней инвалидизацией больных и преждевременной смертностью. Всемирная организация здравоохранения признала ожирение неинфекционной эпидемией XXI века (Geneva, WHO, 2000), в настоящее время ожирение приобретает размеры пандемии. Во всех странах мира отчетливо отмечается прогрессирующее увеличение численности больных с ожирением, как среди взрослого, так и среди детского населения (Engeland А. et al., 2004; Livingstone В., 2000). Считается, что в развитых странах мира до 25% подростков имеет избыточную массу тела, а 15% страдает ожирением (Stern М., 1995). В Российской Федерации ожирение имеют 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей - в городской (Петеркова В.А., 2006). Большой интерес представляет проблема связи ожирения у детей и подростков с ожирением у тех же больных, ставших взрослыми. Так как считается, что 30-50% таких детей сохранит это заболевание и во взрослом периоде жизни (Parsons T.J. et al, 2001), а в Bogalusa Heart Study показано, что 77% детей с ожирением сохранили вес и через 17 лет (Freedman D.S. et al., 2001). По другим данным, у трети взрослых ожирение начинается с детского периода, и эти случаи сопровождаются более выраженной прибавкой веса и частотой сопутствующих заболеваний, чем ожирение, дебютировавшее во взрослом возрасте (Мельниченко Г.А., 2006).
Исследования последних лет показали, что ожирение тесно связано с развитием ИБС и АГ, а также сердечно-сосудистой смертности (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004; Оганов Р.Г, Мамедов М.Н., 2007). Ожирение ассоциировано с дислипидемией, нарушением толерантности к глюкозе, повышением АД, микроальбуминурией, повышением уровня маркеров воспаления (Розанов В.Б и авт., 2007; Freedman D.S. et al., 2001; Rocchini A.P., 2002; Sei M. et al., 2007; Glowinska B. et al., 2003; Hamidi A. et al., 2006; Norman J.E. et al., 2003), гипертрофией левого желудочка (Hua Q. et al., 2006;
4 Davis C.L.et al., 2002), а также с морфологическими изменениями в сосудах (Wunsch R. et al., 2006; McMahan С. et al., 2007; McGill H. et al„ 2002).
Особую опасность представляет центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2005). Частое сочетание АО с дислипидемией, нарушениями углеводного обмена и АГ послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром и определено в настоящее время как МС. Однако изменения ССС при изолированном ожирении в подростковом и молодом возрасте, особенно при абдоминальной форме, являются малоизученным аспектом проблемы. Более того, дискуссионным в настоящее время является вопрос о том, является ли ожирение самостоятельным фактором, определяющим патологические изменения ССС, или это только ФР метаболических изменений, ведущих к СС осложнениям. Практически во всех исследованиях продемонстрировано, что распространенность ожирения выше среди девочек (Дедов И.И., 2006), но большинство работ, содержащих информацию по этой возрастной группе, выполнялось на пациентах мужского пола (Ровда Т.С., 2001; Петрова Е.В., 2008; Автандилов А.Г., 1997; Старкова Н.Т., 1998; Дворяшина И.В., 1994;).
В настоящее время для раннего выявления наличия и прогрессирования атеросклероза и для оценки сердечно-сосудистого риска у взрослых пациентов используются показатели, характеризующие поражение органов-мишеней, включенные в критерии стратификации риска (ВНОК, 2008). В то же время значение оценки ГЛЖ, ТИМ ОСА, СПВ и других характеристик состояния ССС у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением и другими ФР ССЗ не уточнено.
Таким образом, представляется актуальным выявление ФР, изучение и оценка состояния органов-мишеней у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением, которые можно определить с помощью неинвазивных методов исследования, для определения прогностического значения выявленных изменений.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить факторы риска и основные характеристики состояния сердечно-сосудистой системы у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением и их связь с другими метаболическими нарушениями.
Оценить влияние ожирения у девушек-подростков и молодых женщин на развитие метаболических нарушений.
Определить на основании комплексного клинико-инструментального обследования основные характеристики состояния сосудистой стенки (СПВ, ТИМ ОСА, ТИМ БА) и сердца (ЭХОКГ) у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением.
Оценить влияние лептина на развитие метаболических нарушений и состояние органов-мишеней у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением.
Определить воздействие ФР ССЗ (дислипидемии, ГИ, АГ и МС) на развитие ремоделирования сердца и сосудов у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в отечественной практике проведено комплексное клинико-инструментальное обследование с оценкой состояния ССС у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением. Показано, что в этой когорте по критериям ВНОК (2008) ожирение, как правило, абдоминальное (ОТ>80 см). Сохраняет свою диагностическую ценность определение типа распределения жировой ткани по соотношению ОТ/ОБ.
Установлено, что у этой категории пациентов увеличение массы тела ассоциируется с разнообразными метаболическими нарушениями: повышением в плазме крови уровней ХС, IT, ЛПОНП, глюкозы, а также с ростом средних значений АД и показателей «нагрузки» САД и ДАД. Большая выраженность метаболических нарушений связаны с абдоминальным типом жироотложения. Показано, что диагноз МС у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением можно установить у
каждой десятой, причем у девушек-подростков с ожирением МС встречается в пять раза реже, чем у молодых женщин. Выявлено, что характерными проявлениями МС у данной возрастной категории являются снижение ЛПВП и повышение ЛПНП.
Впервые в отечественной практике в когорте девушек-подростков и молодых женщин с ожирением проводилось углубленное исследование углеводного обмена на основании ПГТТ с определением глюкозы, инсулина, С-пептида натощак и через 2 часа после приема 74 г глюкозы, с определением гликированного гемоглобина, а также оценивалось влияние этих показателей на основные характеристики ССС.
Впервые в группе девушек-подростков и молодых женщин с ожирением проведено исследование уровня лептина, оценивалась взаимосвязь лептина с другими метаболическими показателями и основными характеристиками ССС. Установлена наиболее тесная связь между гиперлептинемией и ГИ.
Впервые проведена у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением комплексная оценка основных характеристик состояния сосудистой стенки (каротидпо-феморальная СПВ, ТИМ ОСА и БА) и сердца (ЭхоКГ характеристики). Установлено, что уже в подростковом и молодом возрасте при увеличении веса и ИМТ имеется большая ММЛЖ и ИММЛЖ, большая ТИМ ОСА и меньшая эластичность сосудистой стенки. При оценке данных ЭхоКГ выявлено независимое влияние ожирения на ремоделирование миокарда. ГЛЖ часто выявляется у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением, причем у большинства имеется эксцентричный характер ГЛЖ. Установлено, что наиболее чувствительным показателем для выявления ГЛЖ в этой возрастной группе является Фрамингемский критерий (ИММЛЖ к росту м2,7). У 1/10 части пациенток с ожирением имеются ранние признаки атеросклеротического поражения сонных артерий в виде утолщения ТИМ ОСА более 0,9 мм. На СПВ у девушек-подростков и молодых женщин наибольшее влияние оказывают
7 возраст, наличие МС, а также преобладание симпатической активности в вегетативном тонусе.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В результате работы показана необходимость в педиатрической практике обращать внимание на ранний детский и пубертатный периоды, как наиболее уязвимые периоды для старта ожирения, с целью своевременного выявления детей с ожирением и оказания им необходимой немедикаментозной помощи. Показана целесообразность соблюдения рекомендаций по физиологической прибавке массы тела за время беременности, так как избыточная ПМТБ ассоциируется с неблагоприятным углеводным профилем в будущем у детей с риском развития ИР и ассоциированных с ним заболеваний.
При проведении диспансерных осмотров проводить комплексное обследование девушек-подростков и молодых женщин с ожирением для выявления АО, дислипидемии, нарушений углеводного обмена, АГ, раннего поражения органов-мишеней с целью их последующей коррекции и профилактики поражения органов-мишеней.
Учитывая продемонстрированную в ходе исследования высокую частоту встречаемости дислипидемии, ГИ и АГ у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением, пациентам этой группы необходимо обязательное проведение лабораторных исследований с целью определения уровня липидов и ПГТТ (с определением глюкозы натощак и через 2 часа после приема 75 г глюкозы), помимо измерений АД в клинических условиях проведение СМАД для оценки профиля АД. Рекомендуется определение инсулина и С-пептида натощак и через 2 часа после приема 75 г глюкозы.
Показана целесообразность проведения ЭхоКГ и исследование ТИМ ОСА для оценки состояния органов-мишеней, так как обнаружено, что даже в этой возрастной группе имеются ранние признаки атеросклеротического поражения сосудов и признаки ГЛЖ, ассоциированные с выраженностью метаболических нарушений.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедр госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 26 июня 2009 года. Основные положения работы были представлены на I Центральном Европейском конгрессе по ожирению (Карловы Вары, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), III Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2009) и II Центральном Европейском конгрессе по ожирению (Дублин, 2009).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований внедрены в практику кардиологических и терапевтических отделений ГКБ № 12 г. Москвы, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 165 страницах, содержит 25 таблиц и 9 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений. Указатель литературы содержит 229 источников, в том числе 168 зарубежных.
