Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространённых и медико-социально значимых заболеваний, с которым связаны большая частота развития сердечно-сосудистых осложнений и высокая смертность (Е.И.Чазов, И.Е.Чазова, 2005; Е.В.Шляхто, 2006, 2013; Р.Г. Оганов и соавт., 2006; С.А.Бойцов, 2007; Ж.Д. Кобалава, 2009; G. Mancia et al., 2007; M.Pereira еt al., 2009; A.Zanchetti еt al., 2009). Кроме того, АГ во многих случаях сочетается с другими факторами риска, в том числе с ожирением (И.Е.Чазова и соавт., 2010; В.П.Терентьев, 2011; M.I.Schmidt et al., 2005; I.Hajjar et al., 2006; S.Julius et al., 2006). Особенно часто АГ и ожирение формируются у женщин в ранний период постменопаузы, что может существенно увеличивать вероятность развития кардиоваскулярных осложнений и смертельных исходов у данной категории больных (В.П.Сметник, И.Г.Шестакова, 2003; В.В.Скибицкий и соавт., 2004, 2007; Н.В.Изможерова и соавт., 2005; М.Г.Глезер, 2008; P.Bramlage et al., 2004; G.M.Rosano et al., 2006; K.M.Flegal et al., 2012). Этому, несомненно, способствует не только высокий уровень артериального давления (АД), но и раннее развитие и прогрессирование поражения органов-мишеней, как одного из проявлений и важных условий неблагоприятных последствий АГ – инсульта, инфаркта миокарда, нефропатии, сердечной и почечной недостаточности (Г.П.Арутюнов, 2010; Ю.А.Карпов, 2011).
Проведение рациональной антигипертензивной терапии позволяет снизить сердечно-сосудистый риск и улучшить прогноз у пациентов с АГ. Вместе с тем лечение АГ у больных с ожирением является трудной задачей и часто требует назначения комбинаций антигипертензивных препаратов, позволяющих во многих случаях не только обеспечить достижение целевого уровня АД, но и предотвратить развитие и прогрессирование поражения органов-мишеней, с чем в значительной степени связано улучшение прогноза и снижение риска кардио-цереброваскулярных и почечных осложнений (Ю.М. Лопатин, 2010; Д.В. Небиеридзе, 2011; J.Jordan et al., 2012; S.Kidambi, T.A. Kotchen, 2013). В наибольшей мере, по современным представлениям, этим требованиям отвечают блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС) - ингибиторы АПФ (иАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II и, возможно, прямые ингибиторы ренина (ПИР), доказавшие высокую антигипертензивную и органопротективную эффективность, в том числе в комбинации с диуретиками (А.С. Галявич, 2007; P.Verdecchia et al., 2012). Имеются также данные о позитивных результатах лечения блокаторами РАС больных АГ с метаболическим синдромом и ожирением (И.Е.Чазова и соавт., 2003, 2010; K. Goto et al., 2000; К.Gorzelniak et al., 2002; A.Gradman, R.Kad, 2008). Вместе с тем сравнительная эффективность различных блокаторов РАС у женщин с АГ и ожирением в ранней постменопаузе изучена недостаточно и остаётся дискутабельной.
Нельзя не учитывать, что у женщин в постменопаузальном периоде могут выявляться различные типы ожирения, в частности абдоминальное (АО) или
глютео-феморальное (ГФО). При АО висцеральная жировая ткань рассматривается как гормонально активный орган и является местом продукции большого количества биологических соединений (медиаторов воспаления, прогормонов, гормонов и др.), в том числе компонентов РАС (ангиотензиногена, ангиотензина II, проренина, ренина, их рецепторов), что в значительной мере определяет степень её системной активности и ключевые эффекты (N.F.Chu et al., 2001; G.H.Goossens, E.E.Blaak et al., 2003; K.Gorzelniak et al., 2003; V.Achard et al., 2007; G.R.Hajer et al., 2008; S.J. Wimalawansa et al., 2013). Возможно, имеющиеся при АО и ГФО не только внешние («антропометрически-конфигурационные»), но и гормонально-биохимические и гемодинамические особенности, могут по разному влиять на механизмы формирования, развития АГ и поражения органов-мишеней и, соответственно, на эффективность проводимой антигипертензивной терапии у женщин в ранний период постменопаузы.
Однако остаются малоизученными особенности течения АГ, суточного профиля АД и структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) при различных типах ожирения на начальном этапе постменопаузального периода. Не исследована также сравнительная антигипертензивная и кардио-вазопротективная эффективность применения у данной категории больных разных блокаторов РАС, в частности иАПФ и ПИР, в зависимости от типа и степени ожирения.
Решение этих вопросов, на наш взгляд, может способствовать улучшению контроля АГ, оптимизации выбора и проведения с учётом типа ожирения антигипертензивной терапии, включающей один из блокаторов РАС в составе комбинации с диуретиком у женщин в ранней постменопаузе.
Цель работы - оптимизация комбинированной антигипертензивной терапии при абдоминальном и глютео-феморальном типах ожирения у женщин в ранней постменопаузе.
Задачи исследования
-
Исследовать особенности суточного профиля артериального давления, структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, толщины комплекса интима-медиа сонных артерий при абдоминальном и глютео-феморальном ожирении у женщин в ранней постменопаузе.
-
Оценить антигипертензивную эффективность комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и диуретика при абдоминальном и глютео-феморальном ожирении у женщин в ранней постменопаузе.
-
Оценить антигипертензивную эффективность комбинации прямого ингибитора ренина и диуретика при абдоминальном и глютео-феморальном ожирении у женщин в ранней постменопаузе.
-
Изучить влияние комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и диуретика на структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка, толщину комплекса интима-медиа сонных артерий при абдоминальном и глютео-феморальном типах ожирения у женщин в ранней постменопаузе.
-
Изучить влияние комбинации прямого ингибитора ренина и диуретика на структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка, толщину комплекса интима-медиа сонных артерий при абдоминальном и глютео-феморальном ожирении у женщин в ранней постменопаузе.
-
Провести сравнительный анализ антигипертензивных и кардио-вазопротективных эффектов комбинированной терапии, включающей разные блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или прямой ингибитор ренина) в зависимости от типа и степени ожирения у женщин в ранней постменопаузе.
-
Определить оптимальный вариант комбинированной антигипертензивной терапии с учетом типа ожирения у женщин с неконтролируемой артериальной гипертензии в ранней постменопаузе.
Научная новизна исследования.
-
Установлены особенности и более выраженные при АО, чем ГФО, нарушения суточного профиля АД, структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у женщин в ранней постменопаузе, мало зависящие от степени ожирения.
-
Выявлена зависимость выраженности антигипертензивного и кардиопротективного эффектов комбинированной терапии, включающей иАПФ или ПИР, от типов ожирения (АО или ГФО) у женщин с АГ в ранней постменопаузе.
-
Установлена более выраженная антигипертензивная и кардиопротективная эффективность ПИР по сравнению с иАПФ, применяемых в комбинации с диуретиком при АО у женщин в ранней постменопаузе.
-
Показана сопоставимая антигипертензивная и кардиопротективная эффективность иАПФ и ПИР в комбинации с диуретиком при ГФО у женщин в ранней постменопаузе.
-
Предложен индивидуализированный подход к выбору оптимального варианта стартовой комбинированной антигипертензивной терапии с учетом типа ожирения у женщин в ранней постменопаузе.
Практическая значимость исследования
Установленные при АО у женщин с АГ в ранней постменопаузе более выраженные, чем при ГФО, прогностически неблагоприятные патологические изменения СПАД и структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ являются основанием для своевременного тщательного обследования данной категории пациенток и раннего использования соответствующей корригирующей антигипертензивной и органопротективной терапии, включающей блокаторы РАС. Применение при АО комбинации ПИР алискирена с диуретиком, продемонстрировавшее преимущество в обеспечении более высокого антигипертензивного и кардиопротективного эффектов по сравнению с комбинацией иАПФ с диуретиком, позволяет рассматривать данный вариант стартовой терапии как более предпочтительный. Для достижения целевого уровня АД, позитивных и кардиопротективных эффектов у женщин с АО и ГФО в ранней постменопаузе возможно использование бинарных комбинаций препаратов, включающих иАПФ или ПИР с диуретиком. Индивидуализированный подход к выбору стартовой антигипертензивной терапии, основанный на учёте типов ожирения и наиболее эффективной при них комбинаций препаратов, позволяет рассчитывать на снижение риска осложнений и улучшение прогноза у женщин с АГ в ранней постменопаузе.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У женщин с АО, по сравнению с пациентками с ГФО, при АГ в ранней постменопаузе независимо от степени ожирения регистрируются достоверно более выраженные патологические изменения СПАД (повышенные вариабельность, нагрузка давлением, величина и скорость утреннего подъёма АД, тип «non-dipper») и структурно-функциональные нарушения миокарда ЛЖ (увеличение толщины стенок и массы миокарда с развитием его гипертрофии, нарастание диастолической дисфункции).
-
Использование у женщин с АО бинарной комбинированной терапии, включающей ПИР и диуретик, по сравнению с комбинацией иАПФ и диуретика, сопровождается более выраженными позитивными антигипертензивными и кардиопротективными эффектами как при 1-ой, так и 2-ой степени ожирения.
-
У женщин с ГФО оба варианта бинарной комбинированной терапии, независимо от выбранного блокатора РАС (иАПФ или ПИР), обеспечивают практически равную частоту, скорость и степень выраженности антигипертензивного эффекта, оказывают сопоставимое кардиопротективное действие.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику и применяются в работе специалистами кардиологических отделений №1 и №2 МБУЗ Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, кардиологического отделения ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» МЗКК. Материалы работы внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии, кафедры терапии №2 ФПК и ППС и кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России и используются при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов и врачей.
Апробация результатов исследования. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006, 2012; Санкт-Петербург, 2013), II и VII Всероссийских конференциях «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008, 2013), Пленуме Российского научно-медицинского общества терапевтов (Ростов-на-Дону, 2010), VIII и IX Всероссийских конгрессах «Артериальная гипертония» (Москва, 2012; Иваново, 2013)
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 234 источника литературы, из них 82 на русском и 152 на иностранных языках, приложения. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 23 рисунками.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 7 статей в журналах, включённых в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.
![Особенности метаболизма и структурно-функциональные изменения желчного пузыря у женщин при желчнокаменной болезни и ожирении [Электронный ресурс]](/i/i/4414/208646.png "Особенности метаболизма и структурно-функциональные изменения желчного пузыря у женщин при желчнокаменной болезни и ожирении [Электронный ресурс] Поляруш Наталия Александровна")