Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при операциях на органах желудочно-кишечного тракта высокой степени сложности и травматичности Фитилев Дмитрий Борисович

Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при операциях на органах желудочно-кишечного тракта высокой степени сложности и травматичности
<
Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при операциях на органах желудочно-кишечного тракта высокой степени сложности и травматичности Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при операциях на органах желудочно-кишечного тракта высокой степени сложности и травматичности Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при операциях на органах желудочно-кишечного тракта высокой степени сложности и травматичности Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при операциях на органах желудочно-кишечного тракта высокой степени сложности и травматичности Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при операциях на органах желудочно-кишечного тракта высокой степени сложности и травматичности Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при операциях на органах желудочно-кишечного тракта высокой степени сложности и травматичности Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при операциях на органах желудочно-кишечного тракта высокой степени сложности и травматичности Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при операциях на органах желудочно-кишечного тракта высокой степени сложности и травматичности Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при операциях на органах желудочно-кишечного тракта высокой степени сложности и травматичности Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при операциях на органах желудочно-кишечного тракта высокой степени сложности и травматичности Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при операциях на органах желудочно-кишечного тракта высокой степени сложности и травматичности Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при операциях на органах желудочно-кишечного тракта высокой степени сложности и травматичности
>

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Фитилев Дмитрий Борисович. Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при операциях на органах желудочно-кишечного тракта высокой степени сложности и травматичности : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.06 / Фитилев Дмитрий Борисович; [Место защиты: Главный военный клинический госпиталь].- Москва, 2004.- 104 с.: ил.

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Сердечно-сосудистые осложнения при некардиальных операциях. (Обзор литературы ) 9

1.1 Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных операциях 9

1.2 Периоперационные изменения гемодинамики у онкологических больных при обширных операциях на органах желудочно-кишечного тракта 21

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 34

2.1 Клиническая характеристика больных 34

2.2 Методы исследования 39

2.3 Протокол ведения больных 44

ГЛАВА 3. Структура послеоперационных осложнений при обширных операциях на органах желудочно-кишечного тракта 47

3.1 Анализ ранних послеоперационных осложнений 47

3.2 Особенности структуры послеоперационных осложнений в зависимости от тяжести состояния больных в предоперационном периоде 52

ГЛАВА 4. Периоперационные факторы риска развития сердечно сосудистых осложнений у онкологических больных 61

4.1 Интраоперационный гемодинамический ответ и его связь с особенностями исходного состояния больного и особенностями течения анестезии 61

4.2 Гемодинамические изменения в раннем послеоперационном периоде 73

Заключение 86

Выводы 94

Практические рекомендации 95

Библиографический список 96

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Современный взгляд на лечение раковых опухолей таков, что улучшение качества, а, возможно, и продолжительности жизни онкологических больных могут быть достигнуты прежде всего путем увеличения объема и радикальности оперативных вмешательств , 12, 23,42,44,115,117,157,172).

Если ранее выполнение травматичных операций у больных с сопутствующей патологией являлось чрезвычайно рискованным, то на сегодняшний день успехи реаниматологии и интенсивной терапии дают все больше шансов на благоприятный исход у больных с высоким риском развития фатальных циркуляторных расстройств (7, 67). Однако, несмотря на привлечение всего арсенала современных диагностических методов, таких как чреспищеводная эхокардиография, мониторинг внутрисердечной гемодинамики катетером Сван - Ганса, многоканальная ЭКГ с динамическим исследованием КЩС и т.д., в плановой абдоминальной хирургии остаются достаточно высокая летальность (до 5%) и значительное количество нефатальных осложнений со стороны сердечно - сосудистой системы (24, 48, 74). Встает вопрос об адекватной оценке факторов периоперационного риска. Анализ современных результатов хирургического лечения со своевременным выявлением факторов риска, основанный на системе оценки результатов различных дорогостоящих исследований подтверждает правомочность использования ранее разработанных дооперационных индексов с использованием безопасных неинвазивных методик и анамнестических данных (158, 167, 175). С другой стороны, даже усложненная система использования современных диагностических методов не решила проблему снижения летальности и профилактики периоперационных осложнений (115, 116, 117). Еще менее отразилось использование современных дорогостоящих диагностических методов на решение проблемы индивидуального прогноза. Дискутируется вопрос о значимых интраоперационных колебаниях гемодинамики у онкологических больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, какие из них необратимы и какие могут быть предикторами послеоперационных осложнений (79, 84, 173). Другим аспектом проблемы является выработка оптимальной тактики защиты больных от операционного стресса на основе анализа допустимых границ колебания гемодинамики в периоперационном периоде (34, 42, 164). Таким образом, своевременная оценка периоперационных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений на различных этапах хирургического вмешательства являются актуальными и значимыми для их профилактики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

определить факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при абдоминальных хирургических вмешательствах высокой степени сложности и травматичности на этапах периоперационного периода.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить структуру послеоперационных осложнений со стороны сердечнососудистой системы у онкологических больных оперированных на органах ЖКТ.

Выявить дооперационные факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при абдоминальных операциях.

Изучить динамику показателей состояния сердечно-сосудистой системы на основных этапах операционного периода, оценить их влияние на развитие послеоперационных осложнений.

Исследовать гемодинамику послеоперационного периода, оценить возможность применения в мониторинге реанимационных больных средних показателей суточного профиля АД и их обобщающих индексов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые, у онкологических больных проведено поэтапное изучение различных факторов риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений при операциях на органах желудочно-кишечного тракта высокой сложности и травматичности.

На материале многопрофильного лечебного учреждения выявлены предоперационные и интраоперационные факторы риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Впервые на основе стационарного монитора изучен суточный профиль АД, динамика показателей суточного ритма АД и «нагрузки давлением» на миокард при повторных многосуточных 24 часовых исследованиях в послеоперационном периоде. Показано, что гемодинамический профиль типа «найт-пикер» является прогностически неблагоприятным в плане развития кардиальных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Показано, что возраст больного выше 65 лет и наличие ИБС З ФК и выше являются предоперационными факторами риска.

Выявлено, что гемодинамическая нестабильность во время операции (повышение систолического АД и снижение диастолического АД) является фактором риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Установлены допустимые пределы колебаний систолического и диастолического артериальных давлений во время операции.

Обоснована возможность и показана эффективность методики анализа суточного мониторирования АД в рутинной практике интенсивной терапии хирургических больных.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования используются в работе отделений Центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отделений Центра сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Полученные данные используются при подготовке больных к обширным оперативным вмешательствам на органах ЖКТ, при проведении анестезии и интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Материалы исследования так же используются в учебном процессе кафедры хирургии, курсов повышения квалификации анестезиологов и реаниматологов Государственного института усовершенствования врачей МОРФ.

Материалы диссертации изложены на научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии» (1999), «Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в госпитале за 40 лет» (2000), «Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях» (2002), «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения» (2003).

По теме работы опубликовано 6 печатных работ, из них - 1 статья в рецензируемом журнале (принята к опубликованию).

Диссертация прошла первичную экспертизу на заседании ученого ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 7 июля 2004 г. (протокол № 9).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста и содержит 29 таблиц и 10 рисунков. Список литературы содержит перечень 177 литературных источников состоящих из 68 отечественных и 109 зарубежных ссылок.

Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных операциях

Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта возникают, как правило, у людей среднего и пожилого возраста, имеют поздние симптомы и, в этой связи, неблагоприятный прогноз развития заболевания. Распространенный рак желудка, например, первично диагностируется во всем мире в 80 % случаев, а в 23,5% случаев диагностируется 4 стадия этого заболевания (67).

В течение длительного времени при распространенных формах рака больным выполнялись паллиативные оперативные вмешательства, призванные уменьшить или ликвидировать осложнения вызванные опухолью (непроходимость желудочно-кишечного тракта, кровотечение и т.п.), так, например при раке желудка выполнялись гастростомия, формирование гастроэнтероанастомоза или паллиативная резекция желудка, в зависимости от вида и локализации опухоли. В последние десятилетия успехи в области хирургической техники, анестезиологии и реаниматологии позволяют ставить задачу не только ликвидации осложнений, но и непосредственного удаления опухоли. Радикальность оперативных вмешательств при распространенном раковом процессе маловероятна, тем не менее, хирургическое лечение значительного объема, имеющее своей целью максимальную циторедукцию, остается главным компонентом современной комбинированной терапии злокачественных опухолей.. (7,67).

Учитывая то, что основную группу больных с онкологической патологией составляют пациенты старше 50 лет, становится очевидным наличие у них сопутствующей сердечно -сосудистой патологии той или иной степени выраженности: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, - занимающих ведущее место. Так артериальной гипертензией страдает от 20 до 30 % процентов населения в возрасте старше 18 лет, причем с возрастом частота возникновения АГ и её осложнений прогрессивно возрастает и превышает 50 % в группе больных старше 65 лет. Кроме того, именно артериальная гипертензия является основным фактором риска развития ИБС (11,61,115.,). По данным G. Edward Morgan и Maged S.Mikhail (42) артериальная гипертензия относится к сопутствующим заболеваниям у 25 % хирургических больных, а в сочетании с гипертрофией левого желудочка является одним из ведущих факторов риска смерти от сердечно - сосудистых заболеваний. Несмотря на значительные достижения в лечение и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний именно они являются причиной 25 - 50 % всех смертельных исходов после некардиальных оперативных вмешательств. Наиболее тяжелыми периоперационными осложнениями у данной группы больных являются интра- или послеоперационный инфаркт миокарда, острая сердечнососудистая недостаточность, аритмии и тромбоэмболии. Все эти факты делают очевидной необходимость оценки предоперационных факторов риска у больных с сопутствующей кардиальной патологией (115,116,117). Учитывая популярность, доказанность объективности и исторически сложившийся приоритет классификации Гольдмана для некардиальных операций мы сочли необходимым привести данную классификацию, практически, дословно.

Факторы риска возникновения сердечно - сосудистых осложнений при внесердечных операциях. Предоперационный период (наибольший риск). Протодиастолический ритм галопа. Набухание шейных вен. Инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев. Аритмии, за исключением желудочковых и предсердных экстрасистол с частотой менее 5 в минуту. Выраженный аортальный стеноз. Предоперационный период (умеренный риск). Возраст более 70 лет. Экстренная операция. Инфаркт миокарда перенесенный более чем за бмес. Перенесенный альвеолярный отек легких. Интраоперационный период. Операции на органах грудной и брюшной полости. Продолжительность операции более 3 час. Нестабильность показателей гемодинамики. Безусловно, важную роль в возможности снижения операционного риска играют объективность оценки предоперационного состояния больного, включая анализ лабораторных данных, а также, при необходимости, предоперационная подготовка (5,6,34). Традиционная оценка степени операционного риска производится по шкале ASA (103). Классификация объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA): 1 класс - системные расстройства отсутствуют. 2 класс - легкие системные расстройства без нарушений функции. 3 класс - среднетяжелые или тяжелые расстройства с нарушениями функции. 4 класс - тяжелое системное заболевание, которое приводит к нарушению функции и составляет угрозу жизни. 5 класс - тяжелое терминальное состояние, которое приводит к летальному состоянию вне зависимости от операции. 6 класс - смерть головного мозга. Предоперационное обследование дает возможность анестезиологу оценить функциональное состояние органов и систем с тем, чтобы правильно профилактировать, по мере возможности, операционный риск. Оперативное вмешательство создает дополнительную нагрузку на сердечно - сосудистую систему посредством многих физиологических и патофизиологических реакций. К ним относят гиперкатехоламинемию, как следствие хирургической агрессии, непосредственное влияние анестетиков на сердечно - сосудистую систему, травматичность интубации трахеи, кровопотерю, водно-электролитные расстройства, переохлаждение организма и т.д. (5,6,34,42). Учитывая витальный характер расстройств сердечной деятельности, определение именно её функциональных резервов имеет первоочередное значение для анестезиолога. На этот счет существует несколько точек зрения. Классический взгляд на проблему предусматривает необходимость проведения ряда лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций специалистов узких профилей. Так, в руководстве Рида и Каплан (55) признается необходимым выполнение рентгенографии органов грудной клетки на предмет выявления, как минимум, застойных явлений в легких, признаков кардиомегалии (с застойной сердечной недостаточностью), тщательный анализ ЭКГ (снижение интервала S -Т на 2 мм и более в покое и после минимальной нагрузки и т.д.).

Периоперационные изменения гемодинамики у онкологических больных при обширных операциях на органах желудочно-кишечного тракта

Дооперационная оценка исходного состояния больных - кандидатов на некардиальные операции зависит от возможностей клиники, опыта специалистов, отношения клиницистов к периоперационным осложнениям и т.д. Отсутствие четкой взаимосвязи объема дооперационных исследований с послеоперационной летальностью и количеством осложнений, прежде всего, делает правомочным обсуждение оптимальной экономической обоснованности предоперационного обследования. Затем встает вопрос об этапной оценке периоперационного риска не только в дооперационном периоде, но и на этапе самого хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. Каскадный подход к периоперационным факторам риска, с нашей точки зрения, является, вероятно, наиболее перспективным.

Вопрос о нецелесообразности применения более сложных и дорогостоящих методов дооперационного исследования поднимается рядом исследователей. Их подход, включающий интраопрационные изменения гемодинамики, как одну из важнейших причин дальнейших периоперационных осложнений, позволил обратить внимание анестезиологической службы на диагностические возможности транспищеводной эхокардиографии. Однако выяснилось, что информативность ее в плане предотвращения послеоперационных кардиальных осложнений, недостаточная. Так, снижение фракции выброса левого желудочка ниже 40 %, не было предиктором ни послеоперационной сердечной недостаточности, ни желудочковой тахикардии. Многофакторный регрессионный анализ выявил, что только наличие исходной гипокинезии левого желудочка с определенной степенью чувствительности и специфичности коррелировало с послеоперационными осложнениями (119). В 1993 году исследователи университета Миннесоты опубликовали следующий реалистичный тезис: по мере старения населения в ближайшие 30 лет у колоссальной массы больных со срочными и плановыми некардиальными хирургическими вмешательствами необходимость выявления кардиальных факторов риска, как минимум, удвоится. Они подчеркнули неубывающую актуальность совершенствования оценки кардиального риска простейшими методами, отдав должное истории решения этого вопроса (74). Второй тезис, декларированный в работе, напрямую связывает послеоперационные осложнения с последствиями общей анестезии, призванной обеспечить адекватную защиту от операционного стресса. Надо отметить, что в литературе последних лет все реже анестезиологическое пособие рассматривается, как истинная причина послеоперационных осложнений, хотя есть указание на взаимосвязь послеоперационных осложнений с квалификацией операционной бригады, в первую очередь, кроме хирурга, анестезиолога и реаниматолога (74,167). Работы «Группы исследований периоперационнои ишемии некардиальных операций» подчеркивают непреходящее значение усовершенствований системы периоперационнои оценки факторов риска (139). Были проанализированы данные анамнеза, клинические, лабораторные данные последних 6-24 месяцев в группе больных около 500 человек. В анализ вошли также и интраоперационные данные по выявлению ишемии. Дополнительно за 2 дня до и после операции было произведено длительное 24-х часовое электрокардиографическое мониторирование. В послеоперационном периоде выявлено 18 % различных осложнений. Углубленный анализ выявил следующую структуру: доминирующий процент (38 %) принадлежал пробежкам желудочковой тахикардии и сердечной недостаточности (30 %), 15 % приходилось на острую ишемию миокарда, послеоперационный инфаркт миокарда и летальные исходы. Большое значение авторы придают ишемии миокарда не только во время операции, но, особенно, в раннем послеоперационном периоде. Наличие последней они считают высоко достоверным независимым предиктором неблагоприятного послеоперационного течения. Работа 1998 года группы специалистов из Бостона решает вопрос периоперационных осложнений следующим образом: при тесных рабочих взаимоотношениях профессионалов различных областей - анестезиолога, кардиолога и хирурга - риск некардиальных осложнений минимален. Он зависит, прежде всего, от интраоперационного периода и, в определенной степени, от исходной тяжести поражения сердечно - сосудистой системы. Ответ на хирургический стресс, состояние нейро-гуморальной системы, срочность, длительность операции, зона хирургических интересов, кровопотеря, объем переливаемых растворов - именно эти показатели, прежде всего, определяют частоту послеоперационных осложнений (169). Таким образом, акценты этих авторов смещены на интраоперационный период и возможности анестезиологического-реанимационного пособия по предотвращению нежелательных последствий операционного стресса. Американская же ассоциация кардиологов, суммируя опыт многих лет, призывает к первоначальной дифференцированной оценке степеней риска. Клиническими маркерами неблагоприятного прогноза считаются по-прежнему, перенесенный инфаркт миокарда, особенно последние полгода, степень выраженности стенокардии, сердечной недостаточности и диабет. При высокой степени риска по первоначальной классификации больные должны пройти углубленное исследование. Результатом повышенной степени риска после проведенного обследования может быть постановка вопроса о периоперационной коронарной ангиопластике. При меньших степенях риска рекомендуется ведение больных на Р-блокаторах. Однако, в заключение, не делая акцентов на интраоперационном и послеоперационном периоде, авторы декларируют индивидуальный подход к послеоперационному ведению больных (103,152). Работы 90х годов особенное внимание придают интраоперационным и ранним послеоперационным ишемическим осложнениям, таким как Q-образующий и не образующие инфаркты миокарда. Исследование на предмет выявления некрозов миокарда проводилось в течение операции и в течение последующих восьми дней после некардиальной операции. Отмечено, что из 323 больных со всеми кардиальными факторами риска инфаркт миокарда состоялся у 18 больных. Причем, у большинства не Q-образующий. Верификация проводилась по мониторированию ферментов - МБ КФК, которые брали по принятой схеме первые двое суток несколько раз в день, а затем в течение 8 дней 1 раз в сутки.

Особенности структуры послеоперационных осложнений в зависимости от тяжести состояния больных в предоперационном периоде

Подробный анализ различных видов ишемической болезни сердца в обеих группах выявил высокую степень зависимости дооперационной ИБС и послеоперационных ишемических изменений. Исходная «немая» ишемия миокарда, как и все другие формы ИБС по Канадской классификации, существенно осложняли послеоперационный период. Справедливости ради, надо отметить, что в основном у наших больных была немая форма ИБС (45.3 %),часть из них были отнесены к 1 классу (34.0 %). Только у 3.8 % на момент операции был выявлен 3 или 4 класс функциональной недостаточности, хотя, как указано в следующей таблице, у большинства в анамнезе были перенесенный инфаркт миокарда или периоды выраженной коронарной симптоматики.

Практически вся литература, посвященная ишемии миокарда в любой форме ее проявления, относит ее к несомненным факторам риска. Часть авторов придают большее значение манифестирующей форме ИБС (91, 94), часть - вообще наличию любой формы исходной ИБС (94). Часть считает, что поскольку, практически, у всех в зрелом и пожилом возрасте есть сопутствующая ИБС, надо считаться с этим фактом, быть настороже, но придавать значение нужно лишь резервным возможностям миокарда. Считается необходимым в дооперационном периоде применение любых видов нагрузочных проб, включая наипростейшие (например, 2х минутная нагрузка с достижением после нее ЧСС 90 ударов и более в 1 минуту (111). Большое значение придают радиоизотопным исследованиям с определением характера нарушений перфузии миокарда (85). Объективным показателем считается информация 24 часового мониторирования (145).

Ещё большая достоверность различий между группами получена по наличию документированного перенесенного до операции ИМ, хотя, как правило, представленного мелкоочаговыми Рубцовыми изменениями, и в единичных случаях, крупноочаговыми Рубцовыми изменениями миокарда. В настоящее время принято придавать значение образующим инфарктам миокарда (79). Не дифференцируя по распространенности ишемических зон, большинство авторов еще более значимым фактором риска нежели ИБС считают факт наличия перенесенного инфаркта миокарда (103, 112, 154, 156). Группа авторов (153) отметила, что выживаемость в группе больных с перенесенным инфарктом миокарда и некардиальными операциями была в 2 раза выше, чем без инфаркта, за исключением части больных, которым была сделано превентивное АКШ. Вопрос превентивного хирургического вмешательства на коронарных артериях, будь то ангиопластика, будь то АКШ освящен очень противоречиво: ряд авторов советуют предварительные вмешательства в группе повышенного риска, другие не видят при грамотном ведении в массовом количестве объективного доказательства несомненной пользы реваскуляризации миокарда (55,103, 119, 126, 142, 153).

В нашем исследовании гипертрофия миокарда левого желудочка, выявленная электрокардиографическим или рентгенологическим методами не была значительно выражена и представляла собой у гипертоников, скорее, компенсаторный механизм. С кардиомегалией у данных больных мы не сталкивались. Несомненно, признаки финальной стадии развития гипертрофии и дилятации миокарда в сочетании с сердечной недостаточностью у больных с кардиомегалией, с плохим ответом на диуретики являются высоко достоверными предвестниками неблагоприятного исхода операции и низкой 5-ти месячной отдаленной выживаемости (131).

Таким образом, представленные в таблице 3.2.5 данные о признаках недостаточности кровообращения, уточненные рентгенологическим методом, больше играли роль в тактике анестезиологического ведения, нежели говорили об исходной кардиальной тяжести состояния больных, и служили сигналом для ограничения переливания растворов в интра и послеоперационном периоде. Широкий спектр возможных проявлений сердечной недостаточности делает весьма противоречивым отношение к такому фактору риска. В более ранних источниках, как правило, считалось, что сам факт наличия сердечной недостаточности уже является фактором риска (116, 119). Более современный, многофакторный регрессивный анализ показал, что лишь распространенность гипокинезии, с определенной степенью чувствительности и специфичности коррелировала с осложнениями, тогда как снижение фракции выброса менее 40 % - не влияло на прогноз оперативного вмешательства (119).

Наджелудочковые нарушения ритма в нашем исследовании были достоверно значимы для появления послеоперационных кардиальных осложнений. Сразу надо уточнить, что в доминирующем проценте случаев они были представлены пароксизмальным мерцанием предсердий, имеющимся в анамнезе. Редко наблюдалась политопная наджелудочковая экстрасистолия, диагностированная специалистами по функциональной диагностике по предоперационной ЭКГ.

Исходные желудочковые нарушения ритма, представленные, в основном, единичными монотопными комплексами, коррелировали с наличием аналогичных видов нарушения ритма в послеоперационном периоде и ухудшали послеоперационный прогноз. Если расценивать нарушения ритма как эквивалент ишемии, становится ясным тот факт, что большинство авторов придают отягчающее значение любым видам нарушений ритма, как наджелудочковым, так и желудочковым (116, 148, 153). Мы согласны с этой точкой зрения, особенно когда аритмии носят пароксизмальный или стойкий характер. Такие аритмии, как правило, сказываются на изменениях гемодинамики. Надо отметить, что аналгезия в интраоперационном и в послеоперационном периоде часто вуалирует симптоматические проявления ишемии миокарда и тогда возникновение аритмий становится маркером нарушений коронарного кровообращения.

Интраоперационный гемодинамический ответ и его связь с особенностями исходного состояния больного и особенностями течения анестезии

Изучены изменения гемодинамики на всех этапах оперативного вмешательства. Стандартная интерпретация одномоментных показателей, даже в динамике, не всегда устраивает специалистов при ретроспективном анализе проведенных анестезий и оценке особенностей их течения на разных этапах операции. Субъективный характер оценки прогностического значения тех или иных колебаний показателей гемодинамики остаётся предметом дискуссий. Современные исследователи предлагают использовать усовершенствованные системы оценки полученных при мониторинге показателей. В настоящее время ряд авторов рассматривают современные тенденции развития гемодинамического мониторинга во введении новых суммирующих показателей, индексов, алгоритмов на основании которых и должны быть вычислены и выделены наиболее чувствительные предикторы осложнений (35). Так, например, современным считается использование скоростного анализа суточного профиля артериального давления - АД (26). Известно, что по выделенным группам динамики различных показателей артериального давления, можно предполагать вторичное сопутствующее поражение сердца и его ответ на различные виды стресса, в том числе и хирургический (9,27,35,60,62). Мы суммировали анализ влияния отдельных стресс-агентов, таких как интубация, кожный разрез и другие наиболее травматичные этапы анестезии и оперативного вмешательства. Анестезия у всех больных была проведена по стандартным методикам при соблюдении современных стандартов мониторинга. Рассматривалось влияние кровопотери, объема инфузионно-трансфузионной терапии.

Ниже приводится таблица рассчитанная на то, чтобы можно было сравнить распределение видов оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта в обеих группах (Таблица 4.1.1.). Подробно характер оперативных вмешательств освящен в главе 2. Из данной таблицы можно отметить, что из 4 операций одновременно вовлекающих грудную и брюшную полости - 3(75%) протекали с осложнениями. Несколько чаще возникают осложнения при гастрэктомиях - 28% в группе 1 против 17% в группе 0. В 100% случаев с послеоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями протекала проксимальная субтотальная резекция желудка, тогда как дистальная резекция желудка чаще бывала неосложненной. Анализ продолжительности хирургических вмешательств(таб.4.1.2), позволил придти к выводу, что большинству больных (77.3% и 76.9%) были выполнены хирургические вмешательства в стандартные сроки, в течение 4-5 часов. Технические сложности, потребовавшие более длительного анестезиологического пособия свыше 7 часов, были лишь у 5 больных. Особую категорию больных для ведения анестезии составляют онкологические больные с сочетанной сердечно - сосудистой патологией. Несомненно, сопутствующая ИБС является фактором общего и операционного риска (1, 29, 50). Основной задачей в таких случаях становится профилактика критических колебаний гемодинамики (48, 49). В таблице 4.1.3. представлены некоторые интраоперационные показатели. риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Традиционно принято считать, что на кардиальные осложнения, как правило, оказывали влияние объемы переливаемых жидкостей, которые создают предпосылки к проявлению сердечно - сосудистой недостаточности, особенно при исходно измененной сердечной мышце. Стандартно разработанная система восполнения сосудистого русла под контролем неинвазивного артериального давления позволила избежать кардиальных осложнений, связанных с гиперволемией. Наш материал доказывает также, что у больных без тяжелой формы исходной сердечной недостаточности нет необходимости резко ограничивать как объемы переливаемых жидкостей, так и прибегать к форсированному диурезу. Не отличалась достоверно и интраоперационная хирургическая кровопотеря. Переливание крови при снижении Нв ниже 80 г/л оправдано, т.к. в нашем исследовании количество послеоперационных осложнений не было связано с кровопотерей во время хирургического вмешательства. В литературе существует двойственное отношение к возмещению кровопотери. С одной стороны одной из пусковых причин интраоперационной ишемии, при различных видах хирургического вмешательства, несомненно, может быть анемия, особенно у онкологических больных с сочетанным атеросклерозом коронарных артерий (16, 23). С другой стороны крайне интересны данные проведенного проспективного исследования, где в двух группах добровольцев была целенаправленно, в условиях анестезии произведена выраженная гемодилюция со снижением Нв до 80 г/л. Была выявлена высокая степень толерантности к экспериментальному снижению Нв (84,63,126).

Интраоперационный период включал в себя оценку исходного состояния больного, доставленного в операционную, анализ особенностей реакции гемодинамики во время индукции в наркоз, этап кожного разреза, ревизии брюшной полости (3 этап) , выделение и удаление пораженного органа (4 этап) и 5 этап - состояние гемодинамики на момент перевода из операционной в реанимацию. На всех этапах мы сравнивали в 0 и 1 группе САД, ДАД, ЧСС, « двойное произведение» (2Х), и ударный объем. Показатели КЩС артериальной и смешанной венозной крови за операционный период мы оценивали четырежды. Как видно из диаграммы(рис. 4.1.1) по большинству из выше перечисленных в данной главе основных показателей исходного состояния гемодинамики и газового состава крови до операции больные не отличались, лишь исходные показатели красной крови ( Нв и Нт) в обеих группах достоверно отличались в начале операции (р = 0,037 и 0,05). Предварительная инфузионная подготовка больных накануне операции, как правило, не проводилась. На этот счет в литературе представлена доминирующая точка зрения о том, что, учитывая массовость не кардиальных оперативных вмешательств, нет возможности готовить к операции всех больных. Только больным с высокой степенью риска и критическим снижением гемоглобина ниже 80 г/л проводилась коррекция анемии (16, 18,63).

Похожие диссертации на Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных при операциях на органах желудочно-кишечного тракта высокой степени сложности и травматичности