Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. ИБС. Распространенность, этнические особенности 13
1.2. Факторы риска ИБС и их этнические особенности 14
1.3. Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе ИБС 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы 32
2.1. Верификация диагноза ИБС 37
2.2. Выявление основных факторов риска ИБС 37
2.2.1. Нарушение липидного спектра крови 37
2.2.2. Измерение артериального давления 38
2.2.3. Курение 39
2.2.4. Избыточный вес и ожирение 39
2.2.5. Нарушения углеводного обмена 40
2.2.6. Отягощенная наследственность 40
2.3. Определение ингибитора активатора плазминогена-1 40
2.4. Статистическая обработка материала 41
Результаты исследований
ГЛАВА 3. Характеристика больных ИБС и факторы риска ИБС у бурятского населения прибайкалья 42
3.1. Характеристика больных ИБС 42
3.2. Факторы риска ИБС у бурят 43
3.2.1. Дислипидемии 43
3.2.2. Артериальная гипертония 46
3.2.3. Курение 48
3.2.4. Избыточная масса тела и ожирение 49
3.2.5. Сахарный диабет 52
3.2.6. Отягощенная наследственность
3 3.2.7. Определение ПАИ-1 53
3.3. Структура и сочетание основных факторов риска в бурятской группе Прибайкалья 55
3.4. Повторный инфаркт миокард в бурятской
группе больных ИБС 57
ГЛАВА 4. Характеристика больных ибс и факторы риска ибс у русского населения Прибайкалья 64
4.1. Характеристика больных ИБС 64
4.2. Факторы риска ИБС у русских 65
4.2.1 .Дислипидемии 65
4.2.2. Артериальная гипертония 67
4.2.3. Курение 69
4.2.4. Избыточная масса тела и ожирение 70
4.2.5. Сахарный диабет 73
4.2.6. Отягощенная наследственность 74
4.2.7. Определение ПАИ-1 74
4.3. Структура и сочетание основных факторов риска в русской группе Прибайкалья 75
4.4. Повторный инфаркт миокард в русской группе больных ИБС 78
ГЛАВА 5. Сравнительный анализ факторов риска ИБС у больных, принадлежащих к разным этническим группам Прибайкалья 84
5.1. Характеристика больных разных этнических групп 84
5.2. Факторы риска ИБС у разных этнических групп
Прибайкалья 85
5.2.1 .Дислипидемии 85
5.2.2. Артериальная гипертония 87
5.2.3. Курение -4 5.2.4. Избыточная масса тела и ожирение 90
5.2.5. Сахарный диабет 92
5.2.6. Отягощенная наследственность 93
5.2.7. Определение ПАИ-1 93
5.3. Структура и сочетание основных факторов риска ИБС в разных этнических группах 94
5.4. Повторный инфаркт миокард в бурятской и русской группах больных ИБС 96
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов исследований 103
6.1. Факторы риска ИБС у больных разных этнических групп Прибайкалья 103
6.2. Повторный инфаркт миокарда у больных разных этнических
групп 112
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе ИБС
- Нарушения углеводного обмена
- Курение
- Избыточная масса тела и ожирение
Введение к работе
Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается важнейшей проблемой современной кардиологии Актуальность решения этой проблемы обуславливается ролью ИБС в инвалидизации и смертности населения, особенно больных трудоспособного возраста, а также финансовыми затратами, связанными с лечением и реабилитацией пациентов [Ога-новР Г, 2002,2003]
В России сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основными причинами преждевременной смерти населения и составляют 46% общей смертности у мужчин и 65% у женщин [Оганов Р Г, 2002]. Показатели смертности от ССЗ в России в 3,5 раза выше, чем в развитых странах Европы, таких как Финляндия, Дания и др [Оганов Р Г и др , 2002] В Иркутской области болезни системы кровообращения являются основной причиной смерти - 817,9 на 100 тыс населения [Государственный доклад , 2006]. В связи с этим весьма актуально снижение заболеваемости, летальности и инвалидизации по причине ИБС
Одной из важных задач при разработке научно-обоснованных методов массовой профилактики является изучение факторов, определяющих развитие и прогрессирование ССЗ и атеросклероза [Оганов Р Г, 2003] Существует большое количество программ борьбы с ведущими факторами риска ИБС для уменьшения заболеваемости и смертности населения Создание таких программ требует предварительного целевого скрининга населения с целью изучения особенностей распространенности факторов риска в конкретной популяции
Эпидемиологическими исследованиями были показаны различия в выраженности атеросклероза у представителей разных этнических групп, проживающих в одном регионе, и у представителей одной этнической группы, проживающей в разных климатогеографических и социальных условиях
Исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, свидетельствуют, что на распространенность ИБС среди других факторов влияют климатогеографические условия и этнические особенности Например, в американской популяции ИБС наиболее часто встречается и определяет высокую смертность в афро-американской этнической группе [Clark L Т et al, 2001] Установлено, что жители Японии отличаются относительно низкой смертностью от ИБС по сравнению с населением других районов мира [Abbot RD etal,1997]
В нашей стране изучены популяции в некоторых городах и регионах Так, проведены популяционно-генетические исследования малых народов Сибири [Пузырев В П и др ,1987, Мелева НС и др, 1988, Карафет ТМ, 1992, Осипова Л П и др , 1992, Масленников А Б и др, 1997] Были получены различия в распространенности ИБС и ее факторов риска в разнич-
ных регионах и популяциях России [Климов А Н, 1982, Мадаминов ЯКи др , 1987, Филимонова Т А , 1989, Оганов Р Г , 1990]
Эпидемиологические исследования были проведены в Бурятии [Никитин Ю П и др , 1988, Малакшинова 3 X , 1997, Долхонова Т В , 2001] Авторы проводили одномоментное и проспективное исследование общей популяции жителей г Улан-Удэ с целью изучения распространенности ИБС и ее факторов риска среди коренного и некоренного населения
В то же время отсутствуют работы, посвященные уточнению роли факторов риска ИБС (традиционных и новых) в бурятской и русской группах Прибайкальского региона Между тем, Прибайкалье отличается многонациональным составом населения и уникальными климатическими условиями, что вызывает большой интерес в плане изучения факторов риска ИБС и связи между ними Это необходимо для дифференцированного лечения и первичной профилактики ИБС
Клинико-эпидемиологическое исследование бурятского и русского населения Прибайкалья, страдающего ИБС, внесет свой вклад в изучение факторов риска ИБС и их прогностического значения
Цель исследования: установить этнические особенности факторов риска развития и прогрессирования ишемической болезни сердца в Прибайкалье
Задачи исследования:
Оценить основные факторы риска и их вклад в развитие ИБС в бурятской и русской этнических группах больных ИБС
Провести сравнительную характеристику факторов риска ИБС у больных, принадлежащих к разным этническим группам Прибайкалья
Определить прогностическое значение факторов риска у больных ИБС и установить частоту повторного инфаркта миокарда (ИМ) в зависимости от этнической принадлежности больных
Определить содержание ингибитора активатора плазминогена - 1 (ПАИ-1) в крови больных ИБС в бурятской и русской группах
Научная новизна. Впервые установлена структура основных факторов риска в развитии ИБС среди бурятского и русского населения Прибайкалья Обнаружены этнические особенности таких факторов риска ИБС, как дислипидемия (ДЛП), отягощенная наследственность, избыточная масса тела и ожирение Впервые определена частота повторного инфаркта миокарда и факторы риска его развития в зависимости от этнической принадлежности больных ИБС Впервые оценен риск повторного инфаркта миокарда в разных этнических группах региона и выявлено, что у бурят он
достоверно ниже, чем у русских Впервые определен ПАИ-1 в бурятской и русской группах больных ИБС
Практическая значимость. Обнаруженные этнические особенности факторов риска ИБС в Прибайкалье позволяют повысить эффективность первичной и вторичной профилактики ИБС, совершенствовать кардиологическую помощь в регионе. Полученные результаты позволяют оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия в отношении ИБС в разных этнических группах
Внедрение результатов работы. Подготовлены методические рекомендации для врачей «Ишемическая болезнь сердца факторы риска и их прогностическое значение у больных разных этнических групп»
Положения диссертации используются в учебном процессе, включая постдипломное обучение, на кафедрах госпитальной терапии и эндокринологии Иркутского государственного медицинского университета Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения Иркутской областной клинической больницы
Положения, выносимые на защиту:
Структура факторов риска ИБС в Прибайкалье имеет этнические различия Бурятская группа больных ИБС характеризуется меньшим значением дислипидемии, но большим избыточным весом и отягощенной наследственностью (ОН), по сравнению с русской группой
В обеих этнических группах больных ИБС в Прибайкалье ни один из факторов риска не является независимым предиктором ИБС Для развития ИБС наиболее значимо сочетанное воздействие нескольких факторов риска сахарного диабета с дислипидемией и артериальной гипертензией в русской группе, сахарного диабета с дислипидемией и отягощенной наследственностью в бурятской группе
В бурятской группе повторные инфаркты миокарда развиваются реже, чем в русской
Независимых предикторов повторного инфаркта в русской группе не выявлено, а в бурятской группе сахарный диабет и снижение липо-протеидов высокой плотности (ЛПВП) в крови определяют развитие повторного инфаркта миокарда (ИМ) независимо от других факторов риска
Апробация работы. Результаты исследования представлены на региональной Сибирской научно-практической конференции «Артериальная гипертония медико-социальные и организационно-методические проблемы профилактики и лечения» (Иркутск, 2005), X и XI всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине»
(Казань, 2005, 2006), научной конференции «Основные вопросы эндокринологии» (Москва, 2006), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук Изданы методические рекомендации для врачей
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 91 отечественных и 119 иностранных источников Текст изложен на 138 страницах, иллюстрирован 29 таблицами и 75 рисунками
Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе ИБС
В нашей стране положение усугубляется ещё и тем, что только 37,1% мужчин и 58,9% женщин информированы о наличии у них заболевания, лечатся лишь 21,6 и 46,7%, в том числе эффективно 5,7 и 17,5% соответственно [Национальные рекомендации по ..., 2001].
Многочисленные исследования показывают наличие прямой взаимосвязи между уровнем артериального давления и риском сердечно-сосудистых осложнений [Stameler J. et al., 1993; Kallel W.B., 2000]. Сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом и связанной с ним коронарной недостаточностью настолько часто встречается в практике и так преобладает над «чистыми» формами, что возникает задача рассматривать эти патологические состояния не только в их типичном изолированном виде, но и в часто встречающемся комплексе [Мясников А. Л., 1965]. Мета-анализ, основанный на результатах 9 проспективных исследований, включивших в общей сложности 400000 больных, ещё раз подтвердил, что вероятность развития ИБС находится в прямой линейной зависимости от уровня как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) артериального давления [MacMahon S. et al., 1990]. Кроме того, артериальная гипертензия является важнейшим прогностическим фактором инфаркта миокарда, острого и преходящего нарушения мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточности, общей и сердечно-сосудистой смертности [1990; Stameler J. et al., 1993; Kallel W.B., 2000]. В свою очередь, наличие у больного с артериальной гипертензией ИБС, независимо от её формы (стенокардия -напряжения, инфаркт миокарда, перенесенная операция реваскуляризации миокарда) может рассматриваться как «сопутствующее клиническое состояние», в значительной степени влияющее на общий сердечно-сосудистый риск пациента [Guidelines Subcommittee, 2003].
Взаимосвязь между АГ и ИБС вполне объяснима. Во-первых, оба заболевания имеют одинаковые факторы риска, во-вторых, механизмы возникновения и эволюции артериальной гипертензии и ИБС во многом схожи. Так, считается общепризнанной роль эндотелиальной дисфункции в развитии как АГ, так и ИБС. Дисбаланс между прессорной и депрессорной системами регуляции тонуса сосудов вызывает на начальных этапах повышение уровня АД, а впоследствии стимулирует процессы ремоделирования сердечнососудистой системы, затрагивающие левый желудочек, магистральные и регионарные сосуды, а также микроциркуляторное русло. На уровне коронарных артерий ЭД стимулирует атерогенез, приводящий к формированию, а в конечном итоге, к дестабилизации бляшки, её разрыву и развитию инфаркта миокарда [Vita J.A. et al., 1990; Celermajer D.S., 1997].
Результаты многочисленных исследований убедительно
свидетельствуют, что снижение повышенного САД и ДАД на 5-10 мм рт. ст. достоверно приводит к уменьшению ИБС на 21-37% [Оганов Р.Г., 2003; MacMahon S. et al., 1990]. Поэтому весьма актуальными становятся многолетние популяционные программы борьбы с артериальной гипертензией [National Education ..., 1991; National High ...,1993; Joint National ..., 1997].
У лиц африканского происхождения отмечается повышенная склонность к вазоконстрикции и патологическая реакция на стресс — задержка натрия и воды. У этой когорты высокие показатели распространенности АГ, сердечнососудистой заболеваемости и летальности; более частое по сравнению с представителями белой расы развитие гипертрофии левого желудочка, инсультов генетически детерминированное нарушение натрий-экскретируемой функции почек; низкорениновый натрий-объемзависимый вариант -артериальной гипертензии; относительная резистентность к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ПАИФ) [Кобалава Ж.Д. и др., 2002].
Курение. Сегодня не вызывает сомнений то, что курение — одна из основных причин возникновения и прогрессирования ИБС [Зербино Д.Д. и др., 2005].
Курение сигарет, сигар, трубок, жевание или нюхание табака, влияние продуктов его сгорания на тех, кто не курит (пассивное или вынужденное курение), приводит к повышению заболеваемости и преждевременной смерти от болезней сердечно-сосудистой системы. Сравнительное исследование факторов риска у курящих и некурящих мужчин показало, что у курящих резко возрастает риск появления стенокардии (в 2 раза), инфаркта миокарда (в 2 раза), ИБС (в 2 раза), внезапной смерти (в 4,9 раза). Ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и их осложнения у заядлых курильщиков наблюдаются в 3 раза чаще, чем рак легких [Haustein К.О. et al., 1999]. Повышенный риск ИБС независимо от пола отмечается среди курильщиков [Заридзе Д.Г. и др., 1989; Jeremy J.Y. et al., 1995; Yamell J.W. et al., 1996; He J. et al., 1999]. Вероятность возникновения ИМ тем выше, чем меньше возраст курильщика. Особенно она высока у лиц в возрасте до 40 лет, у которых курение является основной причиной этого заболевания [von Eyben F.E. et al., 1996]. Связь между курением, заболеваемостью и смертностью от ИБС, других сосудистых заболеваний наиболее ярко проявляется именно среди людей молодого возраста [Yarnell J.W. et al., 1996; von Eyben F.E. et al., 1996; Jacobs E.J. et al., 1999]. Инфаркт миокарда у мужчин-курильщиков в возрасте 30-49 лет возникает в 5 раз чаще, в 50-59 лет - в 3 раза, а в 60-79 лет - в 2 раза, чем у тех, кто не курит [Смирнова И.П. и др., 2001]. Учащение случаев инфаркта миокарда у молодых объясняется, прежде всего, ранним началом курения [McCarron P., et al., 2001].
Нарушения углеводного обмена
Проведенные популяционно-генетические исследования доказывают роль генотипа 4G/5G с уровнем ПАИ-1 в крови. Кроме того, найдены этнические различия в уровне ПАИ-1 и в частоте аллелей 4G генотипа азиат, индейцев Пима, японцев, жителей Афро-карибских стран, по сравнению с белыми лицами (не латиноамериканцами) - у первых он значимо ниже [Matsubara Y. et al., 1999; Hooper W.C. et al., 2000; Kalinowski L. et al., 2004]. Но связь уровня ПАИ-1 с генотипом не исключает значимость природных и метаболических факторов, в том числе массы тела и инсулинорезистентности. Доказано, что у людей гомозиготных по аллели 4G - высокие уровни ПАИ-1, гетерозиготных -средний уровень этого показателя, а у 5G гетерозигот самые низкие уровни ПАИ-1 [Festa A. et al, 2003].
Исследования показывают, что генотип 4G/5G связан с риском ИМ [Boekholdt SM. et al., 2001], внезапной сердечной смертью [Anvari A. et al., 2001] и рестенозом после стентирования коронарных артерий [Ortlepp J.R. et al., 2001].
Анализ литературы свидетельствует о существовании этнических особенностей заболеваемости ИБС. Имеются данные о меньшей выраженности дислипидемий и эндотелиальной дисфункции у больных азиатского происхождения. Мало изучены этнические особенности таких факторов риска ИБС как курение, ожирение, отягощенная наследственность и др., особенно в азиатской популяции. Не проводились исследования маркеров эндотелиальной дисфункции у бурят - больных ИБС.
Таким образом, отсутствуют данные о вкладе различных факторов риска в развитие ИБС в бурятской популяции Прибайкалья. Это обстоятельство, а также необходимость дифференцированного лечения и профилактики ИБС в зависимости от воздействия факторов риска, делает наше исследование актуальным.
В исследование были включены 118 пациентов бурятской и 117 русской национальностей, страдающих ишемической болезнью сердца.
Обследование осуществлялось в двух лечебных учреждениях - в Областной клинической больнице №1 г. Иркутска (ОКБ №1) и окружной больнице пос. Усть-Орда - административного центра Усть - Ордынского автономного бурятского округа (УО ОРБ). Поселок Усть - Орда расположен в 60 км от г. Иркутска, в той же климатической зоне. В обеих клиниках одновременно набирались бурятская и русская группы. Период набора материала - 2004-2006 годы.
В УО ОРБ исследование проводилось в два этапа. Первый этап - анализ медицинской документации за последние три года: проводилась выборка больных с трансмуральным ИМ и положительной коронарографией. Затем пациенты были приглашены на очное обследование, часть в условиях УО ОРБ, а часть госпитализирована в ОКБ №1 г. Иркутска.
В ОКБ№1 в исследование включались пациенты, которые находились на обследовании в кардиологическом отделении с целью проведения коронарографии.
С целью сравнительного анализа были сформированы поло-возрастные этнические подгруппы: 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, 80-89, старше 90 лет. Средний возраст больных ИБС составил: бурят - 60,7±11,5, русских -60,0±11,2лет,Р 0,1.
Различий между этническими группами по полу нет. Так, бурятская группа состояла из 66 мужчин (средний возраст - 54,6±6,2) и 52 женщин (средний возраст - 66,8±6,7 лет), а русская группа из 67 мужчин (средний возраст — 55,5±10,4) и 50 женщин (средний возраст — 64,5±9,9 лет).
Национальность в бурятской когорте устанавливалась путем прямого опроса пациентов, при этом из исследования исключались больные, имеющие пробандов метисов. Метисы с азиатской расой исключались и среди -европеоидной группы, для удобства изложения в дальнейшем последняя обозначается как русская группа.
Этнические группы больных не имели значимых различий в лечении ИБС. Так, ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов (ИАПФ) и/или блокаторы AT II рецепторов регулярно получали 96,6% бурят и 95,7% русских; р - адреноблокаторы — 78% бурят и 78,6% русских; дезагреганты - 93,2% бурят и ,92,3%) русских; липиднормализующие препараты - 42,3% бурят и 39,3% русских больных ИБС.
Ингибитор активатора плазминогена-1 определялся у 15 бурятских и 16 русских пациентов. Группа, у которой определяли ПАИ-1, по поло-возрастной характеристике, а также структуре и частоте факторов риска ИБС соответствовала общей группе больных.
Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, имели среднюю продолжительность постинфарктного периода (до включения в исследование) -3,64±0,23 (русские) и 3,58±0,22 лет (буряты), Р 0.05. Среди больных с постинфарктным кардиосклерозом выделены подгруппы: с повторным ИМ и без повторного ИМ. Это позволило осуществить анализ частоты повторного ИМ и факторов риска его развития в каждой этнической группе. Проведен сравнительный анализ факторов риска повторного ИМ в различных этнических группах Прибайкалья. Бурятская и русская этнические группы пациентов с повторным ИМ существенно не отличались друг друга по частоте и тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН); по локализации ИМ, характеристике стенокардии в постинфарктном периоде, а также по доле больных СД различной длительности (табл. 1).
Курение
Достоверные различия кривых времени развития повторного ИМ обнаружены при анализе влияния сахарного диабета и снижения ХС ЛПВП в крови. Так, у половины больных сахарным диабетом через 3 года развивается повторный ИМ, а при отсутствии СД этот показатель — 7 лет (рис. 22). Существенно раньше и чаще развивается повторный инфаркт миокарда у больных со сниженным ХС ЛПВП в крови по сравнению с больными, имеющими нормальное содержание ХС ЛПВП крови (рис. 16). Таким образом, из сравниваемых факторов риска имеет прогностическое значение в плане повторного инфаркта миокарда в бурятской группе сахарный диабет и снижение в крови ЛПВП.
Рассчитан относительный риск развития повторного инфаркта миокарда в бурятской группе больных под воздействием факторов риска ИБС, а также различных компонентов дислипидемии.
Рассматривая влияние различных нарушений липидного обмена (табл.13) на риск повторного ИМ обнаружено, что снижение ЛПВП, повышение ЛПНП, ТГ, ОХС достоверно повышают риск повторного ИМ.
Включение всех факторов риска и показателей липидного спектра крови в модель пропорционального риска Кокса с целью выявления независимых предикторов повторного ИМ, подтвердило значение только СД и снижения ЛПВП как независимых предикторов повторного ИМ в бурятской группе больных ИБС (-2 Loglikelihood- 62,4, Р 0,04 и -2 Loglikelihood- 43,7, Р 0,017 соответственно).
Таким образом, установлен вклад основных факторов риска в развитие ИБС у бурятского населения Прибайкалья. Наибольший вклад имеют такие факторы риска как артериальная гипертензия, избыточная масса и дйслипидемия. У всех больных имеет место сочетание 2-4 факторов риска. Наиболее значимым в плане развития ИБС является сочетание следующих факторов риска: СД, ДЛП, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность. Повышение ПАИ-1 выявлено у 20% больных (в группе больных с определенным ПАИ-1). Частота повторного ИМ в бурятской группе - 21%. Прогностическую роль в плане развития повторного ИМ имеют сахарный диабет, артериальная гипертензия и различные нарушения липидов крови. Сахарный диабет и снижение ЛПВП в крови являются независимыми предикторами повторного инфаркта миокарда, эти факторы определяют и продолжительность наиболее короткого временного периода до развития повторного инфаркта миокарда.
Из таблицы 14 видно, что в возрастной категории 40—49 лет показатели частоты ИБС среди мужчин и женщин различаются незначительно - 17,9% и 8%о, Р 0,1. Среди обследованных больных преобладали пациенты мужского пола в возрасте 50-59 лет, а женского пола - старше 60 лет, Р 0.001. Так в группе женщин 36 (72%) имели возраст старше 60 лет. Пациентов мужского пола этой возрастной категории меньше - 23 (34,3%), Р 0.001. В возрастной категории до 60 лет преобладают мужчины - 44 (65,7%), разница между мужчинами и женщинами достоверна (Р 0,001).
В целом по группе пик частоты ИБС приходится на возраст 50-69 лет. Средний возраст больных ИБС — 60,0+11,2 лет. Средний возраст мужчин (55,5±10,4) и женщин (64,5±9,9) различаются достоверно (Р 0,001).
" У 46 больных (39,3%) в русской когорте выявлен повторный инфаркт миокарда. Повторный инфаркт миокарда зарегистрирован у 16 (34,7 %) женщин и у 30 (65,3 %) мужчин (табл. 15).
Частота дислипидемии и нормолипидемии у больных ИБС в зависимости от пола Из таблицы 18 видно, что в группе больных с ДЛП и в общей группе больных средние показатели ОХ, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ и КА превышают норму. Таблица 18 Средние показатели липидного спектра крови у больных ИБС липиды крови, Общая группа больных (п=117) Группа больных, имеющих ДЛП (п=98)
Артериальная гипертония зарегистрирована у 91 (77,8%) больных с ИБС. Средний возраст больных с АГ - 61,5±11,1, а без АГ - 54,8±9,9 лет, Р 0,05.
Распространенность АГ растет с возрастом. Наибольшее количество больных с АГ обнаруживается в группе больных 50-69 лет как среди мужчин, так и среди женщин, Р 0,001 (рис.25).
Распределение больных ИБС с артериальной гипертензией по возрасту и полу Оказалось, что АГ у женщин встречается в 86% случаев, а у мужчин в -71,6%, однако различия между группами женщин и мужчин по доле больных с АГ недостоверны, Р 0,1 (рис.26). При этом у мужчин артериальная гипертония встречается достоверно чаще в возрасте 50-59 лет, а у женщин в 70-79 лет,
Избыточная масса тела и ожирение
Показатели ПАИ-1 оказались достоверно повышенными у русских - 11 (68,8%) - пациентов, по сравнению с бурятами - 3 (20%) пациента (Р 0,01), (рис. 59). Эти данные совпадают с результатами ранее проведенных зарубежных исследований: у лиц азиатского происхождения уровни ПАИ-1 достоверно ниже, чем у европеоидов [Panahloo A. et al., 1995].
Эти особенности связаны с генетической предрасположенностью (в зависимости от наличия аллелей 4G/5G генотипа) к возникновению эндотелиальной дисфункции, а именно повышению уровня ПАИ-1 и других факторов, делающих коронарные сосуды уязвимыми для атеросклероза и ИБС [FestaA. etal, 2003].
Возможно, такие факторы риска, как ДЛП, избыточный вес или ожирение, курение у бурят «менее агрессивны» для эндотелия. Можно предположить, что эта меньшая агрессивность имеет генетическую детерминированность.
Необходимы дальнейшие популяционно-генетические исследования у лиц бурятского происхождения.
Возможно, что более высокие уровни ПАИ-1 у русских говорят о большей выраженности эндотелиалыюй дисфункции, являющейся основным звеном, через которое реализуют свое действие основные факторы риска ИБС: АГ, СД, курение и другие [Беленков Ю.Н. и др., 2001].
Малочисленность исследованных групп (с определенным ПАИ-1) не позволяют нам с уверенностью сказать, что у бурят имеет место меньшая выраженность ЭД по сравнению с русскими.
В обеих этнических группах не удалось выявить независимые предикторы ИБС. Для развития ИБС необходимо смешанное воздействие нескольких факторов. Анализ обнаружения сочетания факторов риска ИБС показал, что у 66,1% больных бурятской и у 66,6% больных русской групп регистрируется сочетание трех и более факторов риска (табл. 10, 22). Больных с одним фактором риска нет ни в одной этнической группе.
Все вышеуказанные факторы риска были проанализированы с помощью модели пропорционального риска Кокса. Было выявлено, что наиболее «независимое» значение для развития ИБС имеет сочетание факторов риска: - у бурят - сахарного диабета при наличии ДЛП и отягощенной наследственности(-2 Loglikelihood- 48,8, Р 0,05); — у русских — сахарного диабета при наличии ДЛП и артериальной гипертонии(-2 Loglikelihood- 78,34, Р 0,04). При обнаружении такого сочетания факторов риска у больного ишемическая болезнь сердца развивается независимо от дополнительного воздействия других факторов риска.
Подводя итоги сравнительного анализа факторов риска ИБС у бурятского и русского населения Прибайкалья, можно констатировать существование этнических особенностей воздействия некоторых факторов риска. Так, дислипидемия не имеет такой высокой значимости для развития ИБС у бурят, как у русских. Избыточный вес или ожирение и отягощенная наследственность, наоборот, имеют большее значение в бурятской популяции.
Регистрируются и этнические различия в показателях ПАИ-1, которые в бурятской группе имеют меньшее значение, что связано, по-видимому, с генотипами этой когорты.
При этом ни один из факторов риска не является самостоятельным, независимым предиктором ИБС. В бурятской группе при обнаружении у больного сочетания факторов риска: СД с ДЛП и с отягощенной по ССЗ наследственностью - можно с большой долей уверенности прогнозировать развитие ИБС независимо от наличия или отсутствия других факторов риска.
Повторный инфаркт миокарда в разных этнических группах Вторым этапом нашей работы было проведение сравнительного анализа частоты повторного инфаркта миокарда в разных этнических группах. Зарегистрировано, что в бурятской группе повторных инфарктов миокарда развивается меньше - у 25 (21,2%) больных, чем в русской группе -у 46 (39,3%), Р 0,005 (рис. 46).
Мы попытались оценить, какие из факторов риска ИБС имеют прогностическое значение в плане возникновения повторного инфаркта миокарда. Для этого проводилось построение кривой выживаемости по Каплану-Майеру (за конечную точку принималось развитие повторного ИМ) и оценка относительного риска методом «случай-контроль».
Оказалось, что в общей группе больных бурятской и русской национальностей имеются достоверные различия. В бурятской когорте число повторных ИМ меньше по сравнению с русской. Уже через 3 года после первого ИМ в русской группе регистрируется достоверно больше случаев повторного инфаркта миокарда, Р 0,05 (рис.64).
Возможно, одной из причин меньшей частоты повторного инфаркта миокарда у бурят является меньшая выраженность эндотелиальной дисфункции (рис. 59). Сравнительный анализ кривых времени развития повторного ИМ с наличием или отсутствием различных факторов риска показал, что в бурятской этнической группе число повторных ИМ значительно больше у больных с сахарным диабетом (рис. 22), а также при наличии снижения ЛПВП в крови (рис. 16), чем без этих факторов риска.
Данные расчета относительного риска методом «случай-контроль» показывают, что из всех факторов риска сахарный диабет и артериальная гипертензия достоверно повышают относительный риск повторного инфаркта миокарда (табл. 12). Повышается риск возникновения повторного ИМ в бурятской группе при наличии различных нарушений липидного спектра крови (табл. 13, 12).
Для определения независимых предикторов развития повторного ИМ все факторы риска были проанализированы с помощью модели пропорционального риска Кокса. Значение независимых предикторов повторного ИМ сохранили СД и снижение ЛПВП в бурятской группе больных ИБС.
По-другому дела обстоят в русской группе, на число повторных ИМ у них оказывает такой фактор риска, как гипертригрлицеридемия (рис. 37).
Относительный риск развития повторного ИМ в русской группе достоверно выше при наличии у больных отягощенной по сердечнососудистым заболеваниям наследственности, а также различных нарушений липидного спектра крови (табл. 24, 25).
Включение значимых факторов риска в модель пропорционального риска Кокса с целью обнаружения независимых предикторов повторного ИМ привело к отрицательному результату {Р 0,1).
Таким образом, результаты исследования позволили выделить ряд факторов, наиболее значимых для развития повторного инфаркта миокарда, не исключая участия остальных факторов риска ИБС в прогрессировании заболевания.
![Особенности факторов риска ишемической болезни сердца и гипертонической болезни среди коренного и некоренного населения г. Улан-Удэ [Электронный ресурс]](/i/i/4457/200638.png "Особенности факторов риска ишемической болезни сердца и гипертонической болезни среди коренного и некоренного населения г. Улан-Удэ [Электронный ресурс] Шедоева Марина Николаевна")
