Введение к работе
Актуальность проблемы. Злокачественные неходжкинские лимфомы (ЗНЛ) представляют собой сложную группу лимфоидных неоплазий, встречающихся во всех возрастных группах. В течение последнего десятилетия отмечается ежегодный рост заболеваемости ЗНЛ на 3-4%.
ЗНЛ составляют около 2% от всех регистрируемых злокачественных опухолей. Пик заболеваемости ЗНЛ приходится на период от 60 до 80 лет. Вероятность заболевания повышается с возрастом от 0,7 (в 10-летнем возрасте) до 20 (у 80-летних) на 100 000 населения. Рост заболеваемости в последнее десятилетие связывают с увеличением числа больных, страдающих различными формами иммунодефицита: врожденными и приобретенными.
Одной из серьезных проблем является прижизненная диагностика вторичных поражений органов и тканей у больных ЗНЛ. Вовлечение в опухолевый процесс внутренних органов при ЗНЛ отмечается на этапе клинического обследования у 25-45% больных, в то время как по данным аутопсии опухолевые поражения выявляются более, чем у 60%. Считается, что более часто органные поражения выявляются при ЗНЛ ВСЗ (у 60-80% больных). Особенно велика вероятность метастазирования при агрессивных лимфомах в область кишечника, плевры, перикарда, костей скелета, хотя по мнению некоторых авторов частота поражения этих органов не зависит от степени злокачественности лимфомы. При индолентных формах наблюдается частое поражение костного мозга, печени и селезенки. Описаны поражения щитовидной железы, надпочечников, яичников, матки, яичка, предстательной железы, молочных желез, костей, мягких тканей, органа зрения. Очевидно, что картина поражения внутренних органов при ЗНЛ чрезвычайно полиморфна и неспецифична, однако до настоящего времени не существует единого мнения о прогностической роли поражения внутренних органов при ЗНЛ. Чрезвычайно актуальной является проблема дифференцированной оценки вклада различных органных поражений (сердца, легких, печени, ЦНС, костного мозга и др.) в исход заболевания и учета их при выработке программной терапии.
Следует отметить, что результаты терапии ЗНЛ несколько хуже, чем при болезни Ходжкина, что связано не только с биологическими свойствами ЗНЛ и их чувствительностью к химио- и радиотерапии, но и с поздней диагностикой: от 60% до 85% ЗНЛ выявляются в III и IV стадии заболевания.
Выраженная гетерогенность группы ЗНЛ привела к обилию классификационных систем и терминов, создающих для врачей-клиницистов большие трудности как во время диагностического процесса, так и на этапе выбора лечебной стратегии и тактики. В отечественной литературе не представлены клинико-гематологические особенности основных морфологических вариантов ЗНЛ в соответствии с одной из общепризнанных международных классификаций (Кильской, Рабочей формулировкой, BNLI, REAL).
Недостаточно исследованы и проанализированы нарушения иммунологического гомеостаза при основных морфологических вариантах ЗНЛ. Сведения о различных иммунологических нарушениях при ЗНЛ противоречивы.
В отечественной клинической практике отсутствуют алгоритмы прогнозирования ответа на терапию и исхода заболевания при ЗНЛ. Как показывают исследования ряда зарубежных специалистов, использование шкалы прогностических факторов и моделей прогноза существенно повышает вероятность выбора правильной терапевтической программы.
Все вышеприведенные положения обусловливают актуальность данной проблемы для клинической медицины.
Целью работы явилось определение клинических особенностей, структуры и частоты поражения внутренних органов при злокачественных неходжкинских лимфомах, их влияния на выживаемость больных, разработка дифференцированных алгоритмов прогноза вероятности ответа на лечение ЗНЛ НСЗ и ВСЗ.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.
-
Изучить клинические особенности, частоту и структуру поражения внутренних органов при индолентных и агрессивных лимфомах и при отдельных морфологических вариантах ЗНЛ.
-
Изучить клинические особенности группы ЗНЛ с вовлечением костного мозга и периферической крови в опухолевый процесс.
-
Исследовать изменения иммунологического гомеостаза у больных ЗНЛ с поражениями внутренних органов, а также при отдельных морфологических вариантах ЗНЛ.
-
Изучить показатели выживаемости в различных группах больных ЗНЛ.
-
Проанализировать прогностическую значимость поражения внутренних органов и других клинических показателей для выживаемости больных ЗНЛ.
-
Разработать алгоритмы прогноза ответа на терапию для больных ЗНЛ НСЗ и ВСЗ.
Научная новизна.
Впервые на репрезентативном клиническом материале, включающем 206 первичных больных ЗНЛ с морфологически идентифицированным вариантом лимфомы в соответствии с Кильской классификацией (1992 г.), дано клиническое, гематологическое и иммунологическое описание как групп ЗНЛ ВСЗ и НСЗ, так и основных морфологических вариантов индолентных и агрессивных лимфом: лимфоцитарных, лимфоплазмоцитарных/лимфоплазмо-цитоидных, центроцитарных, центробластно-центроцитарных, центробластных, иммунобластных, лимфобластных, плеоморфноклеточных. Методом "главных компонент" выделены ведущие клинико-лабораторные и инструментальные признаки, позволяющие описать каждый морфологический вариант лимфомы в общей выборке больных, изучены группы ЗНЛ с поражениями внутренних органов и тканей, вовлечением в опухолевый процесс костного мозга и периферической крови, построены и проанализированы графики выживаемости для различных групп больных, дана оценка влиянию органных поражений на выживаемость больных ЗНЛ, определена прогностическая значимость ряда клинических факторов, созданы алгоритмы прогноза ответа на терапию для ЗНЛ ВСЗ и НСЗ.
Практическая ценность исследования.
Определены клинические, гематологические, биохимические и иммунологические признаки, свойственные различным морфологическим вариантам злокачественных неходжкинских лимфом, позволяющие дифференцировать их в общей группе ЗНЛ, исследована частота и структура поражения внутренних органов и систем у больных агрессивными и индолентными лимфомами, а также при отдельных морфологических вариантах ЗНЛ, выявлено значение органных поражений и, в частности, вовлечения костного мозга и периферической крови в опухолевый процесс на выживаемость больных, определена прогностическая ценность ряда клинических показателей для 5-летней выживаемости больных и вероятности ответа на противоопухолевую терапию, разработаны дифференцированные алгоритмы прогноза достижения ремиссии у больных ЗНЛ ВСЗ и НСЗ.
Реализация результатов исследования.
Определены факторы риска, влияющие на достижение ремиссии у больных ЗНЛ, в том числе на их 5-летнюю выживаемость, разработаны алгоритмы прогнозирования вероятности ответа на лечение больных ЗНЛ НСЗ и ВСЗ, использующиеся в практической работе клиники гематологии и клинической иммунологии ВМедА, гематологического отделения областной клинической больницы, Окружного Военного Клинического госпиталя им. З.П.Соловьева.
Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании вопросов гематологии на кафедре гематологии и клинической иммунологии ВМедА.
Апробация работы.
Основные положения диссертационного исследования были доложены на Санкт-Петербургской городской онкологической конференции (1991 г.), Всесоюзном симпозиуме онкологов и гематологов (Псков, 1992 г.), заседании Санкт-Петербургского научного общества гематологов и трансфузиологов (1993 г.), Ежегодной конференции Британской национальной лиги изучения лимфом (Лондон, 1994 г.), Всеармейской научной конференции по актуальным вопросам гематологии (Санкт-Петербург, 1995 г.).
Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано 40 печатных работ в виде научных статей и тезисов докладов.
Связь с планом основных научных работ ВМедА.
Тема диссертации соответствует темам научно-исследовательских работ 5.95.147,5.94.066,3.95.010.
Объем и структура работы.
