Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (этиология, патогенез, клиническая и лабораторная диагностика) Дроздова, Марина Владимировна

Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (этиология, патогенез, клиническая и лабораторная диагностика)
<
Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (этиология, патогенез, клиническая и лабораторная диагностика) Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (этиология, патогенез, клиническая и лабораторная диагностика) Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (этиология, патогенез, клиническая и лабораторная диагностика) Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (этиология, патогенез, клиническая и лабораторная диагностика) Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (этиология, патогенез, клиническая и лабораторная диагностика)
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Дроздова, Марина Владимировна. Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (этиология, патогенез, клиническая и лабораторная диагностика) : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.03 / Дроздова Марина Владимировна; [Место защиты: ГУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи"].- Санкт-Петербург, 2010.- 232 с.: ил.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 15

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Этиологическая роль вируса эпштейна-барр в развитии острого лимфопролиферативного синдрома 83

Глава 4. Этиологическая роль вируса эпштейна-барр, р-гемолитического стрептококка и цитомегаловируса в развитии хронического лимфопролиферативного синдрома 97

Глава 5. Оптимизация предоперационного скрининга системы гемостаза при лор - операциях у детей 122

Глава 6. Хирургическое лечение детей с хроническими патологическими процессами в миндалинах лимфоглоточного кольца и секреторным отитом 153

Глава 7. Отодукция провоспалительных цитокинов в ткани глоточной миндалины при хроническом лимфопролиферативном синдроме у детей 163

Заключение 188

Выводы 206

Практические рекомендации 209

Список литературы

Введение к работе

Актуальность исследования

Лимфоэпителиальное глоточное кольцо Пирогова-Валдейера содержит лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками. Непосредственный контакт с внешней средой обусловливает функции миндалин как органов, которые первыми подвергаются прямому воздействию экзогенного антигенного материала, определенным образом реагируют на него и подготавливают организм к самым оптимальным вариантам иммунного ответа [Быкова В.П., 2001; Цветков Э.А., 2003; Brandtzaeg P., 2003; Fukuyama S., 2003; Mak T.W., 2006; Kearney J.F., 2008; Meyer-Hermann M., 2009]. Наиболее активное воздействие на иммунную систему оказывают возбудители инфекционных заболеваний. Именно они чаще всего являются основным этиологическим фактором вторичных иммунодефицитных состояний. При этом дефицит различных подсистем иммунитета отличается при действии разных возбудителей. Данные литературы свидетельствуют о полиморфизме вирусной и бактериальной микробиоты при воспалительных заболеваниях лимфоэпителиального глоточного кольца. Утвердилось мнение о превалирующей роли -гемолитического стрептококка, согласно которому небные и глоточные миндалины становятся входными воротами для стрептококковой инфекции [Накатис Я.А., 2005; Покровский В.И., 2005; Мальцева Г.С., 2007; Markus L., 1998; Brook I.., 2005; Hyland K.A., 2009].

В настоящее время дискутируется вопрос о роли длительной персистенции вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в развитии воспалительной патологии верхних дыхательных путей [Богомильский М.Р., 2004; Пчелюнок С.В., 2006; Савенко И.В., 2007; Азнабаева Л.Ф., 2008; Balandraud N., 2003; Pegtel D.M., 2004; Hudnall S., 2005; Savard M., 2006]. По классификации T. Schacker (1997) клинические формы заболеваний, обусловленные вирусом Эпштейна-Барр, отличаются при первичном инфицировании и при реактивации. При первичном инфицировании наиболее распространенной формой является инфекционный мононуклеоз. Недостаточность сведений о частоте острой лимфоидной пролиферации у детей, вызванной -гемолитическим стрептококком и вирусом Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз), требует разработки клинико-лабораторного экспресс обследования для проведения дифференциальной диагностики заболевания в условиях амбулаторно-поликлинического приема ЛОР учреждений. Геном ВЭБ после первичного инфицирования может сохраняться в В-лимфоцитах пожизненно. После получения соответствующего стимула (на фоне стрессов, эндокринных нарушений, у больных с первичными и вторичными иммунодефицитами, а также проходящих иммуносупрессорную терапию) ВЭБ может переходить из латентного состояния в активную фазу [Niedobitek G., 2000; Wilde G.E., 2005; Savard M.S., 2006; Wingate P.J., 2009]. При реактивации возможно развитие такой клинической формы заболевания, как ВЭБ-ассоциированный лимфопролиферативный синдром [Kppers R., 2003; Pender M.P., 2003]. Активная пролиферация вируса в органах, имеющих лимфоидную ткань, приводит к структурным изменениям, затрагивающим все звенья иммунной системы. Вместе с тем, конкретные данные об инфицировании вирусом Эпштейна-Барр детей с хронической патологией лимфоидного кольца глотки, поступающих на хирургическую санацию, отсутствуют. Для повышения эффективности лечения таких больных актуальным является проведение комплексного исследования с целью выяснения роли вируса Эпштейна-Барр и его ассоциаций с другими инфекционными агентами в формировании лимфопролиферативного синдрома у детей.

Патогенетическое значение цитокинов и перспективы цитокиновой/антицитокиновой терапии рассматриваются в современной медицине. Механизмы функционирования воспалительных и провоспалительных цитокинов, участвующих в регуляции местной иммунной защиты, еще недостаточно изучены. В научной литературе имеются немногочисленные и противоречивые сведения об изучении показателей цитокинового статуса ткани глоточной миндалины путем проведения иммуногистохимических исследований у детей с гипертрофическими и воспалительными процессами [Саидов М.З., 2006; Джамалудинов Ю.А., 2007; Tsunoda R., 1989; Andersson J., 1994; Zielnik-Jurkiewicz B., 2002; Tanaka N., 2003; Komorowska A., 2005; Margaret J., 2006]. Информативность метода связана с феноменом иммунологической специфичности на гистологических срезах, что существенно повышает диагностические возможности врача [Ллойда З., 1982; Пожарисский К.М., 2000; Ponder B.A., 1981; Boyaka P.N., 2001]. Механизм действия провоспалительных цитокинов связывают с активацией естественных защитных реакций путем стимуляции, в первую очередь, неспецифических, а затем и специфических звеньев иммунитета [Симбирцев А.С., 1998]. Представляется актуальным изучение продукции провоспалительных цитокинов в ткани глоточной миндалины при лимфопролиферативном синдроме инфекционного генеза у детей для разработки патогенетически обоснованного лечения.

Хирургическое вмешательство любого характера и объема таит в себе опасность нарушений в системе гемостаза [Долгов В.В., 2005]. Эти нарушения могут сопровождаться кровотечением или патологическим тромбообразованием. Причиной кровотечений при операциях на лимфоидном глоточном кольце могут быть различные факторы: аномальное расположение крупных кровеносных сосудов, неправильная техника операции, неполностью удаленные аденоидные вегетации. Считается, что сопутствующие заболевания способствуют нарушению функции эндотелия, тромбоцитов и активации плазменных факторов свертывания [Паневин П.А., 2006; Говорун М.И., 2007; Семенов Ф.В., 2008; Субботина Е.В., 2008; Morris M.S., 2008; D’Agostino R., 2009; Blakley B.W., 2009; Windfuhr J.P., 2009]. При проведении аденотомии, тонзиллотомии, тонзиллэктомии существует высокий риск возникновения кровотечения у детей с бессимптомными формами геморрагического диатеза. Лабораторные исследования призваны определить причины этих кровотечений, локализацию нарушений гемостаза и степень функциональных нарушений [Долгов В.В., 2005].

Проведение комплексного исследования, включающего изучение этиологической роли инфекционных агентов, цитокинового статуса миндалин лимфоэпителиального глоточного кольца, состояния свертывающей системы крови, получение новых знаний о патогенетических механизмах лимфоидной пролиферации в иммунокомпетентных органах верхних дыхательных путей, служит обоснованием для создания алгоритма клинической и лабораторной диагностики, способствует повышению эффективности консервативного и оперативного лечения.

Все вышесказанное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Обоснование современной системы диагностики и лечения детей с заболеваниями верхних дыхательных путей на основании комплексного клинико-лабораторного исследования этиологических факторов и патогенетических механизмов острой и хронической лимфоидной пролиферации при патологии лимфоэпителиального глоточного кольца.

Задачи исследования:

  1. Провести иммуно-диагностический скрининг мононуклеозоподобного синдрома у детей с острой лимфоидной пролиферацией и оценить этиологическую значимость выявленных инфекционных агентов.

  1. Изучить частоту обнаружения серологических и молекулярно-генетических маркеров инфицирования вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом.

  1. Провести анализ состояния системы гемостаза у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом и оценить информативность скрининговых тестов (протромбиновое время, активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время, количество тромбоцитов) для прогноза развития кровотечений при проведении оперативных вмешательств.

  1. Выявить наиболее частые и характерные причины возникновения кровотечения при хирургической санации лимфоэпителиального глоточного кольца у детей.

  1. Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом в верхних дыхательных путях и экссудативным средним отитом.

  1. Оценить внутриклеточную продукцию медиаторов доиммунного воспаления - провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 в ткани глоточной миндалины при вирусной и бактериальной этиологии лимфоидной пролиферации у детей.

Научная новизна исследования

Впервые для диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей в оториноларингологических учреждениях предложен клинико-лабораторный скрининг с включением иммунодиагностических тестов определения дискретных антигенов, являющихся маркерами остроты и тяжести воспалительных процессов, инфекционного мононуклеоза и -гемолитического стрептококка. Показано, что оптимальным при выборе метода диагностики является использование комплексного лабораторного подхода с последовательным применением взаимоуточняющих методик.

Установлено, что комбинация методов лабораторного скрининга позволяет провести диагностику острого лимфопролиферативного синдрома и установить факт текущего контакта с вирусом Эпштейна-Барр у обследованных детей.

Впервые проведен анализ стадийности ВЭБ-инфицирования у больных с хроническим лимфопролиферативным синдромом, поступающих на хирургическое лечение. Доказано, что наряду с латентной ВЭБ-инфекцией (поздняя паст-инфекция), у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом присутствуют серологические и молекулярно-генетические маркеры активного инфекционного процесса (поздняя первичная инфекция, ранняя паст-инфекция, реактивация). Приведено подробное описание клинической ЛОР-симптоматики, характерной для каждой стадии инфекционного процесса, обусловленного вирусом Эпштейна-Барр, и его ассоциациями с другими инфекционными агентами – цитомегаловирусом (ЦМВ) и -гемолитическим стрептококком. Показано, что частота выявления генома вируса ВЭБ и цитомегаловируса в биологических жидкостях у больных с хроническим лимфопролиферативным синдромом зависит от стадии инфекционного процесса, определяемой профилем вирусспецифических антител.

Впервые уточнена локализация нарушений гемостаза с оценкой степени функциональных нарушений на основании анализа причин развития ранних послеоперационных кровотечений при ЛОР-операциях у детей. Разработан алгоритм диагностики нарушений гемостатических функций в предоперационном периоде для снижения риска возникновения кровотечения при оперативном вмешательстве. Определен объем лечебных мероприятий при развитии кровотечений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза.

На основании определения содержания провоспалительных цитокинов методом непрямой иммуногистохимии показано, что герпесвирусная инфекция, выступающая в качестве патогена хронического лимфопролиферативного синдрома, сопровождается резким угнетением внутриклеточной продукции ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-6 как по частоте выявления, так и по средним значениям ее интенсивности в глоточной миндалине. Недостаточность продукции медиаторов доиммунного воспаления приводит срыву универсального механизма иммунореактивности, свидетельствует о пролонгированной иммуносупрессии и может способствовать хронизации инфекционного процесса и клинически наблюдаемой лимфоидной пролиферации.

Практическая значимость исследования

Разработан алгоритм лабораторного экспресс обследования, позволяющего проводить дифференциальную диагностику острого лимфопролиферативного синдрома в ЛОР учреждениях. Гемагглютинационный (гетерофильные антитела, ассоциированные с инфекционным мононуклеозом) и латексные (С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антистрептолизин-О) экспресс тесты являются скрининговыми микрометодами и позволяют получить результат в течение 40-50 минут, что особенно удобно в условиях амбулаторно-поликлинического приема.

Получены данные о частоте острого лимфопролиферативного синдрома, вызванного -гемолитическим стрептококком и вирусом Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз). Показано, что в ЛОР учреждения обращаются больные с легким и средним течением инфекционного мононуклеоза, а также стертой клинической картиной заболевания. Это требует особого внимания со стороны ЛОР врачей и учета особенностей патогенетической терапии при выявлении развернутой клинической картины инфекционного мононуклеоза. Своевременное уточнение этиологии острого лимфопролиферативного синдрома позволяет выбрать оптимальную тактику этиотропного и патогенетически обоснованного лечения больных.

При хроническом лимфопролиферативном синдроме проведенное лабораторное обследование с определением серологических и молекулярно-генетических маркеров герпесвирусов позволило выявить детей с острыми стадиями заболевания, обусловленного вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом. Исследование показало, что только комплексный анализ результатов иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в совокупности с оценкой клинического состояния детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом дает возможность правильной постановки диагноза. Обнаружено, что пациенты с острыми стадиями ВЭБ-инфекции демонстрируют патологические изменения показателей скрининговых оценочных тестов системы гемостаза. Полученные результаты позволяют отнести таких больных к группе риска развития послеоперационного кровотечения.

Разработан подход к комплексному хирургическому лечению детей с хроническими процессами в миндалинах лимфоглоточного кольца и секреторным отитом, включающий рациональный выбор анестезиологического пособия; объем оперативного вмешательства на глоточной и небных миндалинах; активные мероприятия, направленные на эвакуацию секрета из барабанной полости, а также создание обходного пути вентиляции барабанной полости со стороны барабанной перепонки.

Для практического применения в детской ЛОР-хирургии на основании современных представлений о физиологии свертывания крови и понимания патогенетических механизмов его нарушений предложен алгоритм предоперационной гемостазиологической диагностики. Своевременное выявление дефектов свертывающей системы позволяет провести соответствующую коррекцию и снизить риск послеоперационного кровотечения. Применение местного гемостатика тахокомб при развитии послеоперационного кровотечения, обусловленного нарушением функции тромбоцитов, эффективно снижает объем кровопотери. Препарат позволяет обойти весь каскад активации гемостаза и получить полноценный сгусток в области операционной раны.

Установлено, что иммунные нарушения доминируют при наличии лифопролиферативного синдрома у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей. Иммуногистохимическим исследованием определена интенсивность внутриклеточной продукции провоспалительных цитокинов в глоточной миндалине при различных инфекционных агентах. Отсутствие или минимальная продукция ИЛ–1, ИЛ–1 у ВЭБ, ЦМВ–инфицированных детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом могут служить критерием выбора заместительной цитокинотерапии.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Среди этиологических факторов, оказывающих влияние на возникновение и поддержание лимфоидной пролиферации в миндалинах глоточного кольца у детей, существенное значение имеют ассоциации вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса и -гемолитического стрептококка. Наличие молекулярно-генетических и серологических маркеров острых стадий заболевания, обусловленных вирусом Эпштейна-Барр (стадия первичной инфекции, реактивация, ранняя паст-инфекция), являются противопоказанием для хирургического лечения больных.

  2. Возникновение раннего кровотечения при ЛОР-операциях у детей с лимфоидной пролиферацией без отягощенного наследственного и геморрагического анамнеза обусловлено нарушениями в системе гемостаза, преимущественно угнетением функции тромбоцитов. Комбинация скрининговых тестов оценки системы гемостаза имеет высокую информативность для прогноза нарушений функциональных свойств тромбоцитов, патологии внешнего и внутреннего пути свертывания крови.

  3. Лимфопролиферативный синдром служит критерием иммунокомпрометации и признаком существенных функциональных дефектов в иммунной системе, проявляющихся клиническими вариантами хронической иммунной недостаточности. Угнетение тканевой продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 в глоточной миндалине детей с лимфопролиферативным синдромом приводит к недостаточно эффективной защите от патогена и к хронизации процесса.

Внедрение в практику: Материалы диссертационного исследования внедрены в клиническую практику лечебных и лабораторных подразделений СПб НИИ уха, горла, носа и речи, используются в учебно-педагогическом процессе СПб НИИ уха, горла, носа и речи, на кафедре высоких технологий в оториноларингологии СПб медицинской академии последипломного образования, в ФГУП «НИИ Особо чистых биопрепаратов».

Результаты диссертационного исследования нашли свое отражение в пособии для врачей «Клиническая и лабораторная диагностика лимфопролиферативного синдрома у детей» (СПб, 2009).

Апробация работы: Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (2003, 2007, 2008, 2009 гг.), на научных конференциях и съездах: 6 конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей» в г. Москве (2000), IX съезд оториноларингологов Украины (2000), XVI съезд оториноларингологов «Оториноларингология на рубеже тысячелетий» (Сочи, 2001), Российская научная конференция оториноларингологов «Проблемы и возможности микрохирургии уха» (Оренбург, 2002), Всероссийская научно-практическая конференция «Доказательная медицина в оториноларингологии» (Кисловодск, 2004), Всероссийская научно-практическая конференция «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практическая конференция Сибирского федерального округа «Приоритетные вопросы оториноларингологии» (Новокузнецк, 2008), IV научно-практическая конференция Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2008), Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт- Петербург, 2009).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 22 научных работы, из них 15 статей в журналах, рекомендованных ВАКом.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 328 источников, из них: 93 – отечественных и 235 – иностранных авторов. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 23 рисунками.

Этиологическая роль вируса эпштейна-барр в развитии острого лимфопролиферативного синдрома

Лимфопролиферативный синдром наблюдается при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся увеличением лимфатических узлов (иногда печени и селезенки). При герпесвирусной и стрептококковой инфекции лимфопролиферативный синдром - обязательный компонент патогенеза как следствие лимфотропности патогена.

Для уточнения этиологии острого лимфопролиферативного синдрома проведено обследование 233 детей с использованием комбинации методов лабораторного скрининга. Среди больных было 109 мальчиков и 124 девочки в возрасте от 2 до 15 лет (табл.5, 6). Продолжительность заболевания при обращении в институт составила от 2 до 14 дней, но не более одного месяца.

Отбор пациентов осуществен из числа обратившихся на амбулаторно-поликлинический прием в СПб НИИ ЛОР с острой лимфаденопатией, остаточными воспалительными явлениями после перенесенного острого тонзиллита или ангины.

Из анамнеза известно, что у больных в первые дни заболевания имели место фебрильная (35,6%) или субфебрильная (59,2%) температура тела, озноб, головная боль, общая слабость, боли в горле, заложенность носа, боли в сердце (21,8% случаев), в мышцах и крупных суставах (39,9% случаев).

При объективном осмотре выявлен острый лимфопролиферативный синдром, который включал в себя гипертрофию небных миндалин 2-3 степени с остаточными явлениями фаринготонзиллита, аденоидит с нарушением функции носового дыхания и шейную лимфаденопатию. Возникновение острого лимфопролиферативного синдрома было связано с перенесенной ангиной ли острой респираторной вирусной инфекцией.

У 45% больных обнаружена гипертрофия небных миндалин 2-ой степени, а у 51,9% детей - 3-ей степени. У всех детей отмечены признаки аденоидита с гипертрофией глоточной миндалины 2-й и 3-й степени. Гепатолиенальный синдром выявлен у 15,45% детей.

В области латеральной поверхности шеи, на границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы визуально определялись единичные (33,4% случаев) или множественные (66,5%) лимфатические узлы, слегка болезненные при пальпации, неспаянные друг с другом и с окружающими тканями. Величина лимфатических узлов колебалась от 1 до 3 см. В большинстве случаев процесс был двусторонним. Частота локальных проявлений заболевания показана в таблице 8.

Гепатолиенальный синдром отсутствие наличие 197 36 84,55 15,45 79,26-88,94 11,06-20,74 Оценку тяжести воспалительной реакции проводили путем определения СРБ - основного из белков острой фазы воспаления (табл. 9). СРБ является наиболее специфичным и наиболее чувствительным качественным и количественным лабораторным индикатором воспаления и некроза. В 100% случаев на момент обращения у детей обнаружено повышение концентрации острофазового реактанта - С-реактивного белка, степень повышения СРБ соответствовала клинической оценке тяжести состояния ребенка.

Всего 233 100% СРБ - компонент неспецифического иммунного ответа, который вырабатывается на ранних стадиях после проникновения антигена в организм. СРБ усиливает подвижность лейкоцитов. Связываясь с Т-лимфоцитами, он влияет на их функциональную активность, инициируя реакции преципитации, агглютинации, фагоцитоза и связывания комплемента. Важное клиническое значение имеет количественное определение СРБ. Повышение концентрации СРБ является самым ранним признаком инфекции, а эффективная терапия проявляется снижением концентрации. Повышение СРБ в крови начинается через 14-24 часа с момента начала воспаления и исчезает в ходе реконвалесценции [237]. Уровень СРБ отражает интенсивность воспалительного процесса при многих острых бактериальных и вирусных инфекциях. Количественный мониторинг СРБ при инфекционной патологии имеет дифференциально-диагностическое значение [105]: при вирусных инфекциях уровень СРБ повышается умеренно, не более чем 10-кратно; более выраженное нарастание СРБ свидетельствует о бактериальной, гнойно-септической инфекции. Измерение уровней СРБ использовано так же для оценки эффективности проводимого лечения, т.к. определение СРБ является предпочтительным по сравнению с СОЭ, изменения которой могут служить косвенным признаком текущего воспалительного или иного патологического процесса. Согласно результатам определения СРБ, у большинства больных при обращении в институт наблюдалось удовлетворительное состояние или состояние средней тяжести. Динамическое наблюдение показало, что при уменьшений тяжести воспаления концентрация СРБ быстро снижалась до 10 мг/л.

Серологическая диагностика стрептококковых инфекций обязательна при ряде заболеваний и клинических состояний, в том числе при остром фаринготонзиллите. Истинные инфекции, вызванные стрептококком группы А, всегда вызывают специфический иммунный ответ — значительное повышение титра антител по крайней мере к одному из внеклеточных стрептококковых антигенов - стрептолизину-О, дезоксирибонуклеазе В, гиалуронидазе или никотинамид-аденин-динуклеотидазе. Наиболее чувствительным тестом является определение антистрептолизина-О, т.к. возрастание концентрации обычно начинается вскоре после возникновения инфекции и достигает максимальных величин уже через 3-5 недель после начала заболевания, скорость снижения уровня АСЛ-0 также наиболее высокая среди других антистрептококковых антител. У всех детей с острым лимфопролиферативным синдромом произведено исследование антистрептолизина-О в сыворотке крови (табл. 10). Таблица 10 Уровни антистрептолизина-О у больных с острым лимфопролиферативным синдромом

Всего 233 100% У 33,5% детей (78 чел.) обнаружены повышенные концентрации АСЛ-О (200-800 МЕ/мл), свидетельствующие об этиологической роли 3-гемолитического стрептококка в патогенезе острого лимфопролиферативного синдрома. Это согласуется с данными литературы о том, что верхние дыхательные пути, а именно, небные и глоточные миндалины являются входными воротами для стрептококковой инфекции. Крайне редко (0,8%) у обследованных детей был повышен ревматоидный фактор (РФ) (в т.ч. у 4-летнего мальчика в 5 раз) /

ВСЕГО 233 100% Одной из характерных черт инфекционного мононуклеоза является высокая концентрация в сыворотке крови гетерофильных антител к гетерофильному антигену (эритроциты барана, быка, лошади), которая наблюдается у 90% больных [89, 46]. У 72 обследованных детей (30,9% случаев) выявлены гетерофильные антитела, ассоциированные с инфекционным мононуклеозом (табл. 12). В собственных наблюдениях гетерофильные антитела обнаруживались, начиная с 3 дня болезни, и сохранялись по 30 день. Обнаружением гетерофильных антител у 30,9% детей с острой картиной лимфопролиферативного синдрома подтвержден диагноз инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр. Выявленные при первичном обследовании концентрации СРБ свидетельствуют, что у таких больных преобладало легкое или средней тяжести течение инфекционного мононуклеоза, а величина СРБ нормализовалась к концу 2 недели. У 32 больных с верифицированным диагнозом инфекционного мононуклеоза (44,4%) одновременно отмечено повышение АСЛ-О в 2-3 раза, т.е. имела место микст ВЭБ-стрептококковая инфекция.

Этиологическая роль вируса эпштейна-барр, р-гемолитического стрептококка и цитомегаловируса в развитии хронического лимфопролиферативного синдрома

Клиническая диагностика герпесвирусных инфекций затрудняется многообразием проявлений заболевания, в связи с этим особое значение приобретает лабораторная диагностика с использованием методов обнаружения возбудителя и выявления специфических антител к антигенам вируса в сыворотке крови. Для уточнения этиологической роли герпесвирусной инфекции (ВЭБ, ЦМВ) в формировании хронического лимфопролиферативного синдрома проведено обследование 157 детей в возрасте от 3 до 14 лет без острых клинических проявлений на момент обращения. Отбор данной категории больных осуществлялся из числа поступивших в НИИ ЛОР на консультацию и обследование для решения вопроса о. необходимости проведения хирургической санации в области лимфоглоточного кольца (аденотомии, тонзиллотомии, тонзиллэктомий). Больные обращались в ЛОР НИИ после неэффективного лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях города традиционными методами (терапия различными противоспалительными препаратами, антибактериальными препаратами широкого спектра действия, промывание лакун небных миндалин антисептическими средствами, ирригационной терапии носа, физиотерапевтические методы лечения). Большинству пациентов отоларингологами территориальных поликлиник было рекомендовано оперативное лечение, поскольку достичь улучшения не удалось. . При клиническом обследовании у всех детей выявлен хронический лимфопролиферативный синдром продолжительностью не менее 3-6 месяцев. У больных наблюдалась лимфаденопатия с увеличением лимфатических узлов шейной группы, расположенных по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При объективном осмотре у детей обнаружена гипертрофия глоточной и небных миндалин 2-3 степени. Гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки и глотки проявлялась заложенностью носа, резким нарушением функции носового дыхания, появлением храпа во время сна. У 60% детей выявлено нарушение эквипрессорной функции слуховой трубы на основании характерных жалоб на периодическое или постоянное понижение слуха, отоскопической картины и результатов импедансобарометрии. В анамнезе у обследованных больных имелись указания на обострения хронического воспалительного процесса в области лимфоглоточного кольца до четырех и более раз в год и повторные бактериальные инфекции, но отсутствовали сведения о ранее перенесенном инфекционном мононуклеозе. У трети больных выявлены признаки кардиального и артралгического синдромов.

Гематологические исследования позволили провести дифференциальную диагностику лимфаденопатий невоспалительного характера (неопластические процессы, заболевания системы крови и др.), в клиническом анализе крови увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных элементов не наблюдалось. Однако для дифференциальной диагностики лимфаденопатий невоспалительного характера (неопластические процессы, заболевания системы крови и др.) были проведены дополнительные исследования.

При скрининговом лабораторном обследовании детей в сыворотке крови отсутствовали гетерофильные антитела, ассоциированные с инфекционным мононуклеозом, а маркеры активности воспалительного процесса СРБ и ревматоидный фактор в пределах физиологического диапазона. Для точной этиологической диагностики лимфопролиферативного синдрома необходимо доказательство предшествующего инфицирования стрептококком группы

При микробиологическом исследовании содержимого крипт небных миндалин детей в подавляющем большинстве случаев выявлена полиморфная флора. Наиболее часто встречались ассоциации гемолитического стрептококка и катаральных микрококков — у 47 детей (30%); гемолитического стрептококка, стафилококка и катаральных микроорганизмов - у 31 (20%); стрептококка и катаральных микрококков - у 20 (13%); гемолитического стрептококка, гемолитического стафилококка и катаральных микрококков — у 18 человек (12%). Сочетание гемолитического стрептококка и гемолитического стафилококка обнаружено в 9% (14 человек); гемолитического стафилококка и стрептококка в 7% (11 детей). В единичных случаях наблюдались другие комбинации микроорганизмов. Таким образом, результаты микробиологического обследования небных миндалин у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом характеризовались присутствием полиморфной флоры с наличием различных штаммов1 стрептококков у всех обследованных, с содержанием патогенных микроорганизмов, обладающих гемолитической активностью у большинства детей. Таким образом, как характер бактериальной микрофлоры, так и число гемолитических форм могут являться факторами риска развития хроничекой патологии лимфоидной ткани глотки у детей.

Согласно результатам комплексного тестирования антител к ВЭБ в крови методом иммуноферментного анализа (ИФА), установлено отсутствие инфицирования у 40 детей (25,48%) с хроническим лимфопролиферативным синдромом. В 74,5% случаев (117 детей) определялись серологические маркеры острой и хронической ВЭБ-инфекции.

Критерием установления стадии инфекции служил профиль иммуноглобулинов классов М и G к вирусному капсидному антигену (VCA); к комплексу ранних антигенов (ЕА); к ядерному антигену (NA) ВЭБ. Метод определения количественный, концентрацию антител выражали в баллах (от 0 до 5) в соответствии с оптической плотностью образца (усл.ед./мл).

Оптимизация предоперационного скрининга системы гемостаза при лор - операциях у детей

Задачей предоперационного лабораторного обследования является выявление дефектов в свертывающей системе пациента с целью предупреждения послеоперационных кровотечений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза. Данные о состоянии системы гемостаза при проведении операций на лимфоэпителиальном глоточном кольце у детей весьма противоречивы, как было отмечено в обзоре литературы.

С целью уточнения локализации нарушений гемостаза и оценки степени функциональных нарушений в работе проведен ретроспективный анализ причин развития послеоперационных кровотечений у 40 детей в возрасте от 3 до 15 лет за период с 1998 по 2008 гг.

С учетом полученных данных, разработан алгоритм диагностики нарушений гемостатических функций в предоперационном периоде для снижения риска возникновения кровотечения при оперативном вмешательстве. Предлагаемая схема введена в клиническую практику СПб НИИ ЛОР в течение последних 3 лет и использована при обследовании 157 детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом.

За указанный период кровотечение было отмечено у 18 девочек и у 22 -мальчиков. Средний возраст пациентов составил 7,1 ±1,0 лет, при минимальном возрасте 3 года и максимальном — 14 лет. Распределение больных по полу показано в таблице 38. Основные клинические проявления, которые обнаружены у больных при изучении анамнеза, представлены в таблице 39, 40. Обращает внимание, что только 45% детей имели в анамнезе отиты. Достаточно редко (17,5%) у пациентов встречалось воспаление околоносовых пазух. Зато намного чаще (в 80,7% случаев) детей беспокоили ангины, причем более 2-х раз в году ангины встречались у 52,5% больных и менее 1 раза в год ангины были отмечены у 35,0% от общего числа больных. 7 детей (17,5%) ранее перенесли инфекционный мононуклеоз. Длительность заболевания у большинства больных (в 80% случаев) была более года.

В результате проведенного анализа было установлено, что кровотечение во время операции возникало чаще всего у детей с выраженной лимфоидной пролиферацией (табл. 41). При предоперационном обьективном осмотре у 92,5% детей отмечалась гипертрофия глоточной миндалины 3 степени. Небные миндалины были также увеличены, причем в большинстве случаев (77,5%) выявлена 3-я степень гипертрофии. У всех больных были увеличены регионарные лимфатические узлы.

Повышенное содержание АСЛ-О имело место более чем у половины больных (57,5%). Накануне операции все дети были осмотрены хирургом, педиатром и анестезиологом, при необходимости проводились дополнительные консультации других специалистов. Во время осмотра особое внимание уделялось состоянию верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, психо-эмоциональному статусу ребенка. У родителей выяснялись сведения о спонтанных носовых кровотечениях, семейном анамнезе, проблемах во время предыдущих операций, если они были, о получаемых ребенком в настоящее время лекарствах. Как минимум за две недели до операции отменялся прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Данные анамнеза у всех детей были спокойными, по словам родителей, никаких лекарственных средств дети перед госпитализацией в НИИ ЛОР не получали. Поступление детей в клинику проходило при наличии общего анализа крови с подсчетом тромбоцитов, общего анализа мочи и времени свертывания крови, других необходимых в связи с санитарно-эпидемиологическим режимом документов.

Выявлена сопряженность между возникновением операционного кровотечения и такими сопутствующими заболеваниями, как патология со стороны сердечно-сосудистой системы и печени. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде функционального систолического шума имели место у 26 детей (65,0%), причем у 9 (22,5%) отмечалось нарушение сердечного ритма, у 1(2,5%) — был врожденный порок сердца. Сопутствующая патология со стороны желудочно-кишечного тракта - дискинезия желчевыводящих путей - выявлена у 40% детей. Частота встречаемости различных сопутствующих патологий у детей с оперционными кровотечениями представлена в таблице 42, 43,44, 45.

У родителей выяснялись сведения о спонтанных носовых кровотечениях, семейном анамнезе, проблемах во время предыдущих операций, если они были, о получаемых ребенком в настоящее время лекарствах. У 4 детей (10%) ранее проводились ЛОР-операции, однако кровотечения не наблюдалось (табл.46). Только у одного ребенка (2,5%) отмечался отягощенный семейный анамнез по гематологическим заболеваниям — болезнь Виллебранда у матери.

Как минимум за две недели до операции отменялся прием нестероидных противовоспалительных препаратов. По словам родителей, никаких лекарственных средств дети перед госпитализацией не получали. Однако 50% детей ранее продолжительное время принимали антибактериальные и 30% -противовоспалительные препараты .

Поступление детей в клинику проходило при наличии общего анализа крови с подсчетом тромбоцитов и времени свертывания крови, общего анализа мочи, других необходимых в связи с санитарно-эпидемиологическим режимом документов. На этапе отбора детей на плановую хирургическую санацию лимфоидного кольца глотки основную проблему представляет собой отсев детей с начальными клиническими признаками острой респираторной инфекции (ОРВИ), являющихся группой риска по возможному развитию кровотечений и бронхо-легочных осложнений.

Хирургическое лечение детей с хроническими патологическими процессами в миндалинах лимфоглоточного кольца и секреторным отитом

Выраженная гипертрофия и воспаление миндалин лимфоглоточного кольца приводит к нарушению вентиляции среднего уха и образованию в его полости экссудата, что является одним из показаний к проведению оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение было проведено у 98-х больных с учетом маркеров (серологических и молекулярно-генетических) инфекционного процесса и показателей оценочных тестов системы гемостаза. Пациентам с выявленной активной стадией ВЭБ-, ЦМВ-инфекции операции не проводились, но в обязательном порядке была назначена консультация инфекциониста, а также этиотропная и симптоматическая терапия. У 22 детей (22,4%) из 98 случаев проводилась предоперационная гемостатическая подготовка, учитывая отклонение показателей скрининговых тестов от нормальных значений. При этом назначались противовирусные (виферон) и гемостатические препараты (дицинон, аскорутин, викасол).

При хирургическом лечении детей с хроническим процессом лимфаденоидного глоточного кольца и нарушением функции слуховой трубы важная роль отводилась следующим направлениям: 1. Проведению дополнительных методов обследования, включающих аллергологическое, рентгенологическое (КТ височных костей и околоносовых пазух). 2. Выбору анестезиологического пособия, позволяющего провести хирургическое вмешательство безболезненно, обеспечивающего хирурга достаточным временем и контролем за полным удалением лимфоидной ткани из носоглотки и проведением гемостаза., 3. Проведению хирургического вмешательства на глоточной миндалине с визуальным контролем. 4. Созданию обходного пути вентиляции барабанной полости со стороны барабанной перепонки (шунтирование), а также проведению активных мероприятий, направленных на эвакуацию секрета из барабанной полости (тимпанопункция, миринготомия).

При хирургическом лечении важная роль отводилась выбору анестезиологического пособия, позволяющего провести операцию безболезненно и обеспечивающего хирурга достаточным временем для контроля за полным удалением лимфоидной ткани и проведением гемостаза. При использовании местной анестезии в детской практике хирурги сталкиваются с рядом проблем, отражающихся на течение интра- и послеоперационного периода. Вследствие недостаточной анальгезии во время операции, как правило, отмечается выраженное психо-эмоциональное беспокойство, что резко ограничивает видимость операционного поля и время работы хирурга. Это является основной причиной неполного удаления лимфоидной ткани, что служит предрасполагающим моментом для кровотечения, особенно на фоне недостаточного визуального контроля. Беспокойство пациента также не оставляет времени для осуществления адекватного гемостаза. Под влиянием боли происходит повышение общего периферического сопротивления, что приводит к росту артериального давления и, следовательно, усилению кровотечения.

Наиболее удачным решением проблемы явилось использование комбинированной анестезии по эндотрахеальной методике с применением современных внутривенных анестетиков. Во-первых, развитие кровотечения во время вмешательства не является жизнеугрожающей ситуацией, так как дыхательных пути ребенка защищены эндотрахеальной трубкой и, во-вторых, с момента индукции в наркоз обеспечен надежный венозный доступ, что гарантирует адекватное по времени и объему возмещение кровопотери.

Хирурги располагают практически неограниченным временем для достижения адекватного гемостаза во время операции, с возможностью использования всех доступных средств, включая тампонаду, коагуляцию и лазер.

У всех 98 детей была проведена аденотомия с визуальным осмотром носоглотки. Полное одномоментное удаление глоточной миндалины не всегда было технически возможным в силу разнообразных причин, прежде всего из-за недостаточного обзора операционного поля, несоответствия аденотома размерам аденоидных разращений и форме носоглотки, особенностей строения черепа и др. [62, 60, 317]. Удаление аденоидных вегетации осуществляли под визуальным контролем через гортанное зеркало. Подъем мягкого неба проводили при помощи катетеров, проведенных через носовую полость. Помимо аденотома Бекмана были применены аденотомы фирмы "Storz" новой модели, у которой режущая часть расположена под углом 90, что позволяет осуществлять визуальный контроль над положением кюретки в носоглотке на всех этапах хирургического вмешательства. У детей с тубарной дисфункцией особое внимание уделялось удалению тех участков аденоидных вегетации, которые закрывали глоточное устье слуховых труб. Для этого подбирали аденотомы различного размера от «0» до «3» (рис.7,8).

Небные миндалины принимают активное участие в формировании как местных, так и системных защитных реакций организма при воздействии различных антигенов, что является причиной сокращения количества операции тонзиллэктомии у детей. Вместе с тем гипертрофия небных миндалин 3-й степени по-прежнему остается показанием к хирургическому лечению. Традиционно существующий метод тонзиллотомии связан с отсечением гипертрофированной небной миндалины по всей длине. При этом образуется большая раневая поверхность и возникает существенный риск возникновения кровотечения.

Похожие диссертации на Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (этиология, патогенез, клиническая и лабораторная диагностика)