Введение к работе
Несмотря на достаточно большое количество публикаций по
проблеме диагностики и оценки степени выраженности ишемических изменений
в миокарде при остром коронарном синдроме в этой области кардиологии
остается много нерешенных вопросов. По настоящее время не существует
абсолютная надежных и адекватных методов, которые могли бы оценивать
нарушении электрофизиологических свойств миокарда у больных с ОКС. В
клинической практике все шире используются новые достижения в области
исследования электрического поля сердца и электрокардиографической
диагностики. Среди существующих методов, использующихся для решения
данных задач, наиболее часто применяются: электрокардиография высокого
разрешения (ЭКГ ВР), векторкардиография и дипольная
электрокардиотопография (ДЭКАРТО) (Блинова Е.В, 2002, Иванов Г.Г., 2004), метод вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Минаков Э.В., Хохлов РА., 1998), а также исследование дисперсии временных интервалов кардиоцикла-зубца Р, комплекса QRS и интервала QT (Allibardi P., Dainese F 2001). Важным достоинством этих методов являются: неинвазивность, быстрота регистрации, дешевизна и возможность проведения большого количества повторных исследований.
Дипольная электрокардиотопография (ДЭКАРТО) - метод наглядного изображения и анализа информации, получаемой при помощи трех ортогональных отведений (Титомир Л.И., 2001; Иванов Г.Г., 2004), представляет собой квазикартирование электрического процесса в желудочках сердца на основе ортогональной ЭКГ, базируется на использовании модели волны деполяризации желудочков, отражаемой электрическим вектором сердца, компоненты которого пропорциональны соответствующим сигналам ортогональных отведений. Он предоставляет возможность количественной оценки характера активации желудочков. Основанием для развития нового направления, явилась заложенная в методе возможность обобщенной визуальной и количественной оценки хода волны возбуждения по желудочкам сердца.
Опыт диагностики с использованием ДЭКАРТО пока еще только накапливается и не нашел широкого отражения в литературе. В настоящее время метод хорошо себя зарекомендовал для оценки гипертрофии левого желудочка (Г.Л. Муромцева, 1992; В.В. Самойленко, 1999), выявляя ее на ранних стадиях до появления четких ЭКГ критериев, так как обладает большой информативностью в выявлении гипертрофии левого желудочка. Показано, что ДЭКАРТО улучшает диагностику рубцового поражения миокарда (Блинова Е В , 2002; Иванов Г Г., 2004). В этой связи актуальным и перспективным представляется дальнейшее изучение возможностей метода ДЭКАРТО для дополнительного исследования нарушений электрофизиологических свойств миокарда совместно с методом ЭКГ ВР у больных острым коронарным синдромом (ОКС) и другими формами ишемической болезни сердца (ИБС).
Во многих исследованиях показано, что ишемия миокарда сопровождается активацией свободно-радикалыпях процессов (СРП), что приводит к нарушению функционирования ионных каналов, изменению трансмембранного потенциала и
возбудимости клеток проводящей системы и кардиомиоцитов, формированию в ишемизированном миокарде зон с нарушенными электрофизиологическими свойствами. Кроме того, важно было сопоставить показатели ДЭКАРТО с биохимическим изменениями окисляемости плазмы, отражающие поражение мембран кардиомиоцитов.
Наиболее информативной считается оценка окислительной устойчивости
выделенных липопротеинов (ЛП) и окислительной устойчивости плазмы крови
(Priori S.G.,1990; Меерсон Ф.З, 1989; Иванов Г.Г. и соовет, 2004). Показатель
окислительной устойчивости (окисляемости) плазмы крови по данным уровня
малонового диальдегида (МДА), позволяет дифференцировать больных ИБС по
степени выраженности ишемической дисфункции миокарда (Сыркин А.Л.,
Азизова О.А., 2001). В этой связи обращают на себя внимание новые
аргументированные данные о возможности использования отдельных показателей
ЭКГ ВР у больных различными формами ИБС (Allibardi P., Dainesc F., 2001; Pidul
R., Feinberg M, 2001; Иванов Г.Г., 2004). Сопоставление с показателей ЭКГ ВР,
ДЭКАРТО и окислительной устойчивости плазмы представляется
перспективным (Рехвиашвили М.В., 2002; Кориневич А.Ю., 2004) для оценки нарушений электрофизиологических свойств миокарда, тяжести течения и прогноза заболевания у больных различными формами ИБС.
Теоретические и практические аспекты комплексного использования указанных выше методов в динамике ишемических изменений миокарда различного генеза в полной мере не изучены, поэтому анализ диагностической значимости ДЭКАРТО, дисперсии зубца Р, QRS и интервала QT, вариабельности сердечного ритма у больных с ОКС представляется актуальным.
Цель исследования: изучение диагностических возможностей дипольной электрокардиографии и ЭКГ высокого разрешения в оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных с острым коронарным синдромом.
Задачи исследования
-
Изучить динамику изменений показателей ДЭКАРТО у больных с острым коронарным синдромом для выявления нарушений электрофизиологических свойств миокарда.
-
Изучить динамику дисперсии и продолжительности зубца Р и комплекса QRS, амплитуды их спектра, длительности интервала QT у больных с ОКС и оценить их прогностическую ценность.
-
Проанализировать показатели ДЭКАРТО, дисперсии QT, QRS и зубца Р, а также вариабельности сердечного ритма у больных с хронической ишемической болезнью сердца без аритмий и при проведении электроимпульсной терапии в связи с ПМА.
-
Изучить взаимосвязь параметров ДЭКАРТО и ЭКГ высокого разрешения с окислительной устойчивостью плазмы по данным уровня малонового диальдегида в обследованной группе больных с ОКС.
-
Оценить диагностическую и прогностическую ценность показателей ДЭКАРТО у больных с ОКС и целесообразность комплексного использования анализа векторкардиографии, ЭКГ ВР, вариабельности сердечного ритма и ДЭКАРТО при обследовании больных с различными формами ИБС.
Научная новизна исследования. Впервые изучен характер изменений показателей ДЭКАРТО и ЭКГ ВР у больных в динамике ОКС и оценены их параметры в зависимости от тяжести течения и исхода острой коронарной недостаточности. Показана возможность использования параметров ДЭКАРТО в выявлении нарушений деполяризации и электрического ремоделирования миокарда при проведении ЭИТ Оценена диагностическая ценность показателей ДЭКАРТО в ирої нозировании неблагоприятных исходов ОКС Проанализирована зависимость ближайших исходов ОКС от типа изменений параметров ДЭКАРТО и ЭКГ ВР. Изучена связь тяжести окислительного стресса и изменений показателей ДЭКАРТО у больных с ОКС. Показано, что стратификация групп больных ИБС с высоким риском осложнений, основанная на комплексной оценке показателей ДЭКАРТО, ЭКГ ВР и окислительной устойчивости плазмы крови, может быть основой доя дифференцированного подхода к лечению больных ИБС.
Практическая ценность исследования. Полученные результаты подтверждают точку зрения о целесообразности использования метода ДЭКАРТО, ЭКГ ВР и ВСР для определения прогноза течения заболевания, при формировании группы риска у больных с ОКС. Представленный комплекс неинвазивных методов обследования может быть использован для выделения группы риска с неблагоприятным течением ИБС, динамического наблюдения и подборе оптимальной медикаментозной терапии по профилактике повторных эпизодов коронарной недостаточности.
Внедрение в практику. Комплексный анализ с использованием методов ДЭКАРТО и ЭКГ ВР внедрен в лечебную практику терапевтических и кардиологических отделений ГКБ № 53. Полученные результаты используются в учебнрм процессе на кафедре госпитальной терапии РУДН Апробация диссертации Апробация работы проведена 18 мая 2005 года на заседании кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов. Материалы диссертации доложены на: V Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинический электрофизиологии сердца (г Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской научно-практической конференции "Современные проблемы артериальной гипертонии" (г Москва, 2003), Ш Российской межрегиональной конференции, посвященной 60-летному юбилею Челябинской государственной медицинской академии, (г. Челябинск 2002) Четвертая, пятая и шестая научно-практическая конференция "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" (Москва, 2002,2003,2004 п.). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ
Положения, выносимые на зашиту
1. У больных с ОКС в течение первых 5-7 суток показатели ДЭКАРТО,
характеризующие скоростные параметры распространения фронта волны
возбуждения, имеют достоверные различия с данными у здоровых лиц, что
отражает наличие гетерогенности деполяризации (эндо- и эпикардиальной)
2. Для анализа электрофизиологического ремоделирования миокарда у больных
с ОКС целесообразно использовать показатели ЭКГ ВР, векторкардиографии,
дисперсии Р-зубца и комплекса QRS, степень выраженности изменений которых
коррелирует с наличием неблагоприятных исходов.
3. Параметры ДЭКАРТО, ЭКГ ВР и дисперсий временных показателей кардиоцикла ассоциированы с уровнем окислительной устойчивости плазмы, отражают наличие зон с нарушенными электрофизиологическими свойствами миокарда у больных с ОКС.
4. Метод ДЭКАРТО, показатели ЭКГ ВР и дисперсий Р-зубца и QRS-комплекса обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью при прогнозировании неблагоприятных отдаленных клинических исходов и неблагоприятных событий у больных с ОКС.
Структура в объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 5 рисунками. Библиография включает 157 источников литературы, из них 20 на русском языке и 137 на иностранных языках.
Похожие диссертации на Методы дипольной электрокардиотопографии и ЭКГ высокого разрешения в оценке электрического ремоделирования миокарда у больных с острым коронарным синдромом
