Введение к работе
Идиопатический старческий кальциноз определяется у 25% людей пожилого и старческого возраста и является ведущей причиной клапанной болезни сердца в этой возрастной популяции [Agmon Y. et al., 2001]. Кальциноз аортального клапана (КАК) в течение примерно 7 лет приводит к аортальному стенозу (АС), который выявляется у 2-7% населения в возрасте старше 65 лет [Cosmi J. Е. et al., 2002; Soler-Soler J., Galve E., 2000; Lung B. et al., 2003] и является наиболее частой причиной замены аортального клапана (АК) [Otto С. М., 2000].
Причины и патогенез кальциноза клапанов сердца остаются до конца не изученными, однако за последние годы получены убедительные данные о том, что в основе этой патологии лежит не дегенеративный, как считалось раньше, а активный воспалительный процесс. При гистологическом исследовании удаленных кальцифицированных клапанов обнаружены хронические воспалительные инфильтраты, содержащие Т-лимфоциты, макрофаги, цитокины, продукты обмена липидов (Х-ЛПНП, апопротеин ароА, ароВ, ароЕ). Обнаружение остео-понтина предполагает участие неоостеогенеза в формировании очагов эктопической кальцификации в клапанах сердца [Mohler Е. R. et al., 2001; Freeman R. V. et al., 2004]. Большой интерес представляет обнаружение в пораженных клапанах ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), ангиотензина II, а также рецепторов ангиотензина (ATI, АТ2), что заставляет предполагать участие ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в патогенезе КАК [O'Brien К. D. et al., 2002; Helske S. et al., 2004]. Атеросклероз и кальциноз клапанов сердца -два очень близких патологических процесса, имеющих приблизительно одни и те же факторы риска и общие начальные этапы патогенеза, включающие дисфункцию эндотелия и воспаление. Однако воспаление при атеросклерозе при участии гладкомышечных клеток приводит к формированию бляшки, а при кальцинозе - к синтезу костного матрикса и новообразованию костной ткани [Rajamannan N. et al., 2003; Miller V. M. et al., 2006]. Существует предположение, что в процессе кальцификации участвуют саморазмножающиеся кальцифицирующие наномолекулы [Kajander Е. О. et al., 1998], которые возможно являются нанобактериями способными к образованию кальция в форме кристаллов аппатита и фосфатов [Cisar J. О. et al., 2000].
Артериальная гипертензия (АГ) является общепризнанным фактором риска кальциноза клапанов сердца и выявляется при нем в 30-44% случаев [Boon A. et al., 1997]. С другой стороны, кальциноз клапанов сердца выявляется у 21,2% больных с AT [Jonathan N. В. et al., 2007]. Субанализ исследования LIFE показал, что КАК является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и инсульта [Olsen М. Н. et al., 2005]. Необходимо отметить, что развитие КАК даже без формирования АС сопровождается мор-фофункциональной перестройкой и развитием диастолической дисфункции левого желудочка (ДД ЛЖ) [Горохова С. Г., 2000]. Повышение частоты сердечнососудистых осложнений при кальцинозе клапанов сердца объясняют наличием
сопутствующего атеросклероза, поскольку факторы риска обоих патологических состояний почти совпадают. Тем не менее, в настоящее время значение кальциноза клапанов сердца как маркера или участника поражения органов-мишеней при АГ, таких как сердце и головной мозг, не принимается во внимание в клинической практике. Однако можно предположить, что наличие КАК у больных АГ, особенно при развитии стеноза клапана и формировании синдрома малого выброса будет способствовать ремоделированию ЛЖ и церебральных сосудов. Одним из ранних критериев ремоделирования церебральных сосудов является изменение цереброваскулярной реактивности, как показателя адаптационных возможностей мозговых сосудов к изменяющимся условиям системной гемодинамики. Внедрение в клиническую практику метода транскраниального дупплексного сканирования (ТКД) в сочетании с функциональными пробами (гипер- и гипокапнической) позволяет неинвазивно оценить уровень реактивности мозговых сосудов [Naveen К. V. et al., 1999; Никитин Ю. М., 1998].
По современным представлениям, основной задачей антигипертензивной терапии является достижение целевого уровня АД для предупреждения поражения органов-мишеней. Тем не менее, остается спорным, безопасно ли снижение артериального давления (АД) до целевого уровня у больных АГ в сочетании со стено-зирующим КАК вследствие повышения риска гипоперфузии головного мозга.
Показано также, что применение ингибиторов АПФ (иАПФ) может замедлять темп прогрессирования кальцификации АК [O'Brien К. D. et al., 2005; Carabello В. A. et al., 2001]. Теоретически вазодилататоры, в том числе иАПФ, противопоказаны при аортальном стенозе. Однако по статистическим данным от 30 до 48% больных с кальцифицирующим АС получают иАПФ по поводу АГ без знания о наличии у них клапанного порока [Routledge Н. С. and Townend J. N., 2001; O'Brien К. D. et al, 2004; Rosenhek R. et al, 2004]. Существует мнение, что иАПФ могут играть важную роль в лечении АС вследствие способности снижать давление в ЛЖ, а также уменьшать напряжение и натяжение аортальных клапанов [Newby D. Е. et al., 2006; Chambers J., 2006]. В тоже время остается не изученным влияние иАПФ на состояние церебральной гемодинамики у больных с КАК. В настоящем исследовании в качестве основного лечебного препарата был выбран периндоприл (Престариум, "Servie"), как представитель класса ингибиторов АПФ с наиболее доказанными органо- и сосудопротектив-ными свойствами [PROGRESS Collaborating Group, 2001], обусловленными способностью препарата активно ингибировать тканевой АПФ.
Для раннего выявления и оценки эффективности методов торможения кальцификации необходимы точные методы её количественной оценки, при этом методом выбора является электронная лучевая компьютерная томография (ЭЛКТ). Поскольку вследствие высоких материальных затрат ЭЛКТ не может быть использована в повсеместной практике, нами была разработана новая методика количественной оценки степени кальциноза клапанов сердца с помощью ультразвуковой денситометрии (УД) [Мутьен Е. Р., Неласов Н. Ю., Кастанаян А. А., 2007]. Для этой цели был использован обычный ультразвуковой сканер со встроенной программой расчетов оптической плотности тканей (2В-гистограммы).
Исходя из выше изложенного были поставлены следующая цель и задачи исследования.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: определить у больных артериальной гипертензией влияние кальциноза аортального клапана на процессы ремоделирования левого желудочка и дезадаптации мозгового кровотока и возможность их коррекции периндоприлом.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
Оценить возможность использования УД для количественной оценки выраженности КАК.
Оценить характер и степень ремоделирования ЛЖ, а также состояние диастолической функции (ДФ) ЛЖ у больных АГ с отсутствием и наличием КАК различной степени тяжести при комплексном эхокардиографическом исследовании.
Оценить реактивность мозговых сосудов у больных АГ с отсутствием и наличием КАК различной степени тяжести с помощью транскраниального дуп-плексного сканирования средних мозговых артерий с использованием нагрузочных проб.
4. Доказать влияние стенозирующего и нестенозирующего КАК на
процессы ремоделирования ЛЖ и дезадаптации мозгового кровотока на
основании анализа корреляционных связей между показателем ультразвуковой
плотности АК, градиентом давления между ЛЖ и аортой (Gmax) - с одной
стороны и морфофункциональными параметрами ЛЖ и показателями
реактивности мозговых сосудов - с другой.
5. Оценить влияние трехмесячного курса лечения периндоприлом на пока
затели морфометрии и ДФ ЛЖ, а также показатели тяжести кальциноза и сте
ноза АК у больных АГ.
6. Оценить влияние трехмесячного курса лечения периндоприлом на
показатели цереброваскулярной реактивности мозговых сосудов и когнитивной
функции у больных с АГ и КАК.
Научная новизна результатов исследования
1 .Впервые показано, что УД позволяет количественно оценить тяжесть кальциноза, так как величина показателя средней ультразвуковой плотности М увеличивается прямо пропорционально распространению кальцинатов на клапанах сердца и градиенту давления между ЛЖ и аортой.
2.Впервые доказано, что при прогрессировании КАК у больных АГ отмечается снижение вазомоторной реактивности церебральных сосудов, проявляющееся в ограничении способности к расширению и повышенной готовности к вазоконстрикции и достигающее наибольшей степени выраженности у больных со стенозом АК.
3. В работе впервые показано, что у всех больных АГ с КАК без стеноза и у большинства больных со стенозом после лечения периндоприлом происходит
увеличение резерва вазодилатации и уменьшение констрикции мозговых сосудов, однако, при градиенте давления между ЛЖ и аортой более 36 мм рт. ст. и ультразвуковой плотности АК более 18 ед. достижение целевого уровня АД сопровождается снижением цереброваскулярной реактивности.
Практическая значимость исследования
1.Разработан новый метод количественной оценки степени кальциноза клапанов сердца с помощью УД.
2.Показано, что периндоприл в дозе 8 мг приводит к достижению целевого уровня АД у большинства больных с КАК и способствует снижению функционального класса (ФК) стенокардии, обратному развитию ремоделирования ЛЖ, улучшению ДФ ЛЖ, а также увеличению резерва вазодилатации и уменьшению констрикции мозговых сосудов.
3 .Разработаны диагностические критерии риска гипоперфузии головного мозга при достижении целевого уровня АД у больных с АГ и кальинфицирующим стенозом АК.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.Применение УД позволяет обнаружить уплотнение АК при отсутствии его при обычном эхокардиографическом исследовании и количественно оценить тяжесть кальциноза, так как величина показателя средней ультразвуковой плотности М увеличивается прямо пропорционально распространению кальци-натов на клапанах сердца и Gmax.
2.У больных АГ развитие и прогрессирование КАК способствует ремоделированию ЛЖ по типу концентрической гипертрофии и диастолической дисфункции, дезадаптации мозгового кровотока за счёт снижения резерва вазодилатации и констрикции мозговых сосудов, увеличению степени тяжести дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) и снижению когнитивной функции.
З.У больных АГ с КАК применение периндоприла способствует достижению целевого уровня АД у большинства больных с КАК и приводит к снижению ФК стенокардии, обратному развитию ремоделирования ЛЖ, улучшению ДФ ЛЖ, увеличению резерва вазодилатации и уменьшению констрикции мозговых сосудов, а также к увеличению объема кратковременной зрительной памяти. Однако, при стенозирующем КАК с Gmax 36 мм рт. ст. и ультразвуковой плотности АК более 18 ед. достижение целевого уровня АД может привести к уменьшению перфузии головного мозга.
Апробация работы
Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры внутренних болезней №2 РостГМУ, I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального Округа (2006), 60-ой итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ (2006), 13-ой международной конференции «АНГИОДОП» (Сочи, 2006), 5-ом съезде кардио-
логов ЮФО (Кисловодск, 2006), III съезде врачей ультразвуковой диагностики ЮФО (2006), конференции ЕВРОЭХО (Прага, 2006), 24-ом международном конгрессе по радиологии (Кейптаун, 2006), 11-ом Всемирном конгрессе по эхо-кардиографии и ультразвуку сосудов (Родос, 2007), II научно-практической конференции студентов и молодых ученых РостГМУ имени И.В.Завадского с международным участием «Терапия: вчера, сегодня, завтра» (Ростов-на-Дону, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный метод количественной оценки степени кальциноза клапанов сердца с помощью УД используется в отделениях кардиоревматологии и ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в отделении кардиоревматологии Дорожной больницы на станции Ростов-главный СКЖД, МЛПУЗ Городской поликлинике №11 г. Ростова-на-Дону, результаты исследования включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов (глава 2), изложения результатов собственных исследований (главы 3,4,5), заключения, выводов, списка литературы, содержащего 219 источников, из них 51 отечественных и 168 иностранных авторов. Работа содержит - 23 таблицы и 30 рисунков.
![Влияние протезирования клапанов сердца на функциональное состояние правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде [Электронный ресурс]](/i/i/4481/206135.png "Влияние протезирования клапанов сердца на функциональное состояние правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде [Электронный ресурс] Айзенберг Леонид Владимирович")
