Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литературы CLASS 9
Глава 2. Материалы и методы собственного исследования 33
Глава 3. Результаты собственных наблюдений :
3.1. Оценка проходимости коронарных артерий методом мультиспиральной компьютерной томографии в сравнении с коронароангиографией 48
3.2. Значимость мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении структурных изменений миокарда 55
3.3. Кальциевый индекс как показатель коронарного атеросклероза и его диагностическое значение 59
Глава 4. CLASS Обсуждение CLASS 76
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Материалы и методы собственного исследования
- Оценка проходимости коронарных артерий методом мультиспиральной компьютерной томографии в сравнении с коронароангиографией
- Значимость мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении структурных изменений миокарда
- Кальциевый индекс как показатель коронарного атеросклероза и его диагностическое значение
Введение к работе
Несмотря на стремительное развитие методов диагностики, совершенствование алгоритмов профилактики и лечения, ишемическая болезнь сердца остается ведущей в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах.
Наряду с этим, с развитием инвазивной кардиологии
существенно расширились возможности проведения
транслюминарных вмешательств на коронарных артериях: баллонная дилатация, стентирование коронарных артерий и другие. Для определения показаний как к указанным инвазивным вмешательствам, так и к оперативному лечению ИБС в рамках аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования необходима точная оценка характера поражения коронарного русла.
На сегодняшний день "золотым стандартом" в диагностике патологии коронарных артерий является КАГ. Однако, учитывая инвазивность, наличие ряда противопоказаний, осложнений, низкую пропускную способность, применение метода КАГ ограничено. В связи с этим особое внимание уделяется разработке неинвазивных методик диагностики коронарной патологии. Среди требований, предъявляемых к современным методам исследования, следует отметить высокую специфичность, чувствительность, точность и безопасность.
За последние десятилетия произошел значительный прогресс в разработке и применении цифровых лучевых методик в кардиологии. В клинической практике нашли применение магнитно-резонансная, спиральная рентгеновская, электронно-лучевая, однофотонно-эмиссионная компьютерная томография. В 1998 году с внедрением в практику мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) произошел качественный скачок в лучевой диагностике многих заболеваний. Благодаря высокой скорости получения изображения
лучшим техническим параметрам по сравнению с томографами предыдущих поколений метод МСКТ стал применяться в диагностике многих заболеваний, в том числе патологии сердца.
В связи с этим определение возможностей МСКТ в диагностике ИБС является актуальной проблемой.
Все выше изложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы
Определить возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике ишемической болезни сердца.
Задачи работы:
Определить диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении стенозов коронарных артерий в сравнении с коронароангиографией.
Провести анализ возможных причин несоответствия данных о проходимости коронарных артерий при выполнении мультиспиральной компьютерной томографии и коронароангиографии.
Оценить диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении структурных изменений миокарда: рубцовых изменений, аневризм сердца.
Определить диагностическое значение показателя кальциевого индекса коронарных артерий, определяемого методом мультиспиральной компьютерной томографии, в диагностике ИБС.
Разработать алгоритм и показания к применению мультиспиральной компьютерной томографии в рамках диагностики ИБС.
Научная новизна
Впервые в рамках одного исследования изучено значение новейшего метода МСКТ в комплексном обследовании больных ИБС. С этой целью нами определена специфичность, чувствительность и диагностическая точность метода МСКТ в сравнении с ведущими современными методами диагностики патологии сердца: КАГ, ОФЭКТ, стресс-эхокардиография, нагрузочный тест тредмил, суточное мониторирование ЭКГ по Holter, ультразвуковое исследование сердца. Также анализировались анамнез заболевания и биохимические показатели крови. Полученные данные позволили определить возможности МСКТ в диагностике не только проходимости коронарных артерий, но и различных структурных изменений миокарда. Определена ценность показателя КИ коронарных артерий по данным МСКТ, особенно у пациентов с неинформативным тредмил тестом.
Практическая значимость
Показана точность метода МСКТ в диагностике нарушения проходимости коронарных артерий.
Определена основная причина ошибок МСКТ в определении наличия или степени выраженности стенозов коронарный артерий.
Выявлена возможность диагностики структурных изменений миокарда: рубцовых изменений, аневризм.
Определена значимость показателя кальциевого индекса коронарных артерий при верификации диагноза ИБС.
Сформулированы показания к применению метода МСКТ в рамках диагностики ИБС.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный алгоритм и показания к применению МСКТ сердца учитываются при выборе диагностической тактики у больных Клиники кардиологии и Отдела лучевой диагностики Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.
Публикации
Материалы работы отражены в 5 печатных работах.
Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, четырех глав, в том числе обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 9 диаграмм и 13 рисунков. Указатель литературы включает 24 отечественных и 177 зарубежных источников.
Материалы и методы собственного исследования
Работа проводилась на базе клиники кардиологии Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова (директор клиники -профессор Сыркин А. Л.) и кафедры лучевой диагностики ММА им. И. М. Сеченова (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Терновой С. К.).
В общей сложности нами обследовано 130 пациентов.
Пациенты были разделены на две основные группы: группа I -больные с подтвержденной ИБС, группа II - больные без ИБС. Представленные группы были сходны по распределению по возрасту и полу и пригодны для сравнения.
Распределение пациентов по возрастным группам представлено на диаграмме 1. Большинство больных находилось в возрастной группе 50 - 70 лет. Средний возраст больных ИБС составил 53±2,4 лет, в контрольной группе - 51±1,3 лет.
Структура основных диагнозов пациентов I и II групп представлена в таблице 6 и таблице 7 соответственно. Возрастные 40 40-49 50-59 60-70 70 группы Диаграмма 1. Распределение пациентов обеих групп по возрасту.
Таблица 6. Распределение пациентов в группе І в зависимости от основного клинического диагноза.
Клинический диагноз Число Больных (%)
Первичный инфаркт миокарда 21 (23)
ОКС в рамках нестабильной стенокардии 10(11)
Хроническая ИБС: стенокардия напряжения I - Пфункционального класса стенокардия напряжения III - IVфункционального класса постинфарктный кардиосклероз 40 (44)9(10) 30 (33)
Сбор анамнеза и клинический осмотр в день поступления в стационар.
О Забор крови с определением липидного спектра /общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, коэффициент атерогенности/ осуществлялся однократно в первые дни госпитализации больного. о Электрокардиограмма в покое. Проводилась регистрация в 12-ти стандартных отведениях на кардиографе SHILLER MAC 6 PN 407465-034 с функцией автоматического анализа.
О Суточное мониторирование ЭКГ по методике Holter проводилось однократно. Система регистрации — 2-х канальный монитор SHILLER МТ-100. Система анализа данных - программа SHILLER МТ-200. Признаком ишемии миокарда считалась горизонтальная, корытообразная или косонисходящая депрессия ST сегмента на 1 мм и более, длительностью более 1 минуты, с интервалом между эпизодами не менее 1 минуты.
О Нагрузочный тест тредмилл проводился однократно на фоне отмены терапии бета-адреноблокаторами, антагонистами Са-рецепторов и нитратами за 3 дня до исследования. Учитывались общепринятые абсолютные и относительные противопоказания к проведению исследования [1,2]. Тест проводился на аппарате MARQUETTE МАХ 1, беговая дорожка - MARQUETTE 2000 TREADMILL. Применялся протокол BRUCE с непрерывно нарастающей нагрузкой, длительностью ступеней — 3 минуты. Критериями прекращения нагрузки являлись [1,2]:
1) выполнение нагрузки (достижение субмаксимальной ЧСС),
2) приступ стенокардии, удушья, одышки,
3) повышение АД более 230 и 120 мм рт.ст. или его снижение на 20-30% от исходного,
4) депрессия ST сегмента ишемического типа на 1 мм и более,
5) подъем ST сегмента на 1 мм и более выше изолинии,
6) частая (1:10), групповая или по типу стойкой аллоритмии желудочковая экстрасистолия,
7) нарушение атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости,
Оценка проходимости коронарных артерий методом мультиспиральной компьютерной томографии в сравнении с коронароангиографией
Проводилось сравнение проходимости коронарных артерий по данным МСКТ и селективной коронароангиографией. При этом КАГ принималась за "золотой стандарт", являясь методом по отношению к которому рассчитывались показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности МСКТ.
Получены данные обследования 35 больных. Сравнивалась проходимость визуализируемых при КАГ артерий: артерии первого порядка (ствол ЛКА, ПМЖА, ОА и ПКА) и второго порядка (1-я и 2-я ДВ, ВТК, ВОК, ЗМЖА). Всего проанализировано 525 сегментов. Оценивались процентные показатели стенозов каждого из сегментов, а также наличие неровности контуров коронарных артерий. Гемодинамически значимыми считались стенозы 50% и более.
В общей сложности при КАГ выявлено 70 стенозов. Из них методом МСКТ выявлено 54 стеноза, что составило 77%. Показатели диагностической точности МСКТ в выявлении всех визуализируемых при КАГ стенозов КА представлены в таблице 13. Специфичность оказалась высокой (98.5%), однако чувствительность представлена на уровне (79%), в основном за счет несоответствия данных МСКТ и КАГ в диагностике поражения мелких ветвей магистральных КА.
Проводился анализ показателей МСКТ в выявлении изменений магистральных коронарных артерий (артерий 1-го порядка). При КАГ в указанных сосудах выявлено 7 стенозов до 50% и 43 значимых стеноза: в 25 сегментах выраженность стенозов составила 50-80%, в 10 сегментах стенозы были субтотальными (90%), в 8 — определялась окклюзия КА. При МСКТ визуализировались все стенозы до 50% и 36 значимых стенозов, из них: 7 субтотальных стенозов, а также все окклюзированные сегменты (табл. 10). В 7-й сегментах магистральных КА стенозы, выявленные при КАГ не определялись при МСКТ (ложноотрицательные результаты), в 6 сегментах при МСКТ получен ложноположительный результат: наличие или степень стенотических изменений не подтвердились при КАГ. Чувствительность и специфичность МСКТ в выявлении стенозов магистральных КА различной степени выраженности составила 84% и 98% соответственно, в выявлении значимых стенозов — 82.5% и 98%, в выявлении субтотальных и тотальных стенозов — 83% и 99% соответственно. Данные представлены в таблице 11.
Были рассчитаны показатели диагностической точности МСКТ в выявлении нарушения проходимости для каждой магистральной КА в отдельности. Анализировались изменения: ПМЖА, ПКА, ОА (Табл. 12). Специфичность МСКТ для всех указанных артерий оказалась высокой (99%, 96%, 99% соответственно). Чувствительность метода колебалась в пределах 80-94%. Причем, максимальный показатель чувствительности был рассчитан для ПМЖА (94%), минимальный - для ОА (80%).
При анализе изменений ствола ЛКА (п=35) стенотические изменения по данным КАГ не выявлялись. У двух больных определялись неровности контуров. В связи с этим анализ диагностической точности МСКТ в отношении ствола ЛКА не проводился.
Значимость мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении структурных изменений миокарда
На материале обследования 80 больных из подгруппы "Г" сравнивались полученные данные о наличии структурных изменений ЛЖ: рубцовые изменения миокарда, аневризмы сердца. Всего проанализировано 1280 сегментов. Использовались методы: УЗИ сердца в покое и/или ОФЭКТ миокарда в покое, МСКТ с контрастированием при которой имеется возможность визуализации миокарда с оценкой его структуры. У 30 пациентов выявлены структурные изменения миокарда ЛЖ в 85 сегментах по данным ОФЭКТ и УЗИ. У 10 больных по данным УЗИ определялись аневризматические изменения ЛЖ.
При ОФЭКТ миокарда в покое выявлялись очаговые изменения миокарда нижней стенки ЛЖ (3 пациента) и заднебоковой стенки (2 пациента), не определявшиеся при УЗИ. Из 85 сегментов с пониженной перфузией по данным ОФЭКТ при УЗИ нарушение сократимости выявлено в 81 сегменте. Чувствительность и специфичность УЗИ в сравнении с ОФЭКТ составили 95% и 100% соответственно (таб. 17). В связи с этим при оценке очаговых изменений миокарда, показатели МСКТ анализировались в сравнении с данными ОФЭКТ миокарда.
По данным МСКТ структурные изменения в виде очагов сниженной перфузии определялись в 82 сегментах миокарда ЛЖ (из 85 сегментов по данным ОФЭКТ), что составляет 96,5%. Данные о диагностической точности МСКТ в выявлении очаговых изменений миокарда представлены в таблице 18. По данным УЗИ у 10 пациентов выявлено наличие аневризмы ЛЖ в области верхушки (7 пациентов) и передневерхушечной локализации (3 пациента). При выполнении МСКТ все аневризматические изменения были выявлены верно, определена их точная локализация и толщина стенки ЛЖ. Полученные данные свидетельствуют о 100%-ой чувствительности и специфичности в выявлении аневризм сердца. Данные о диагностической точности МСКТ в выявлении структурных изменений миокарда (как очаговых изменений, так и аневризм сердца) представлены в таблице 19. Полученные данные свидетельствуют о высокой диагностической точности исследуемого метода.
Определение структурных изменений миокарда при выполнении МСКТ наглядно демонстрируется на примере больной С, 63 лет, находившейся на стационарном лечении в Клинике кардиологии ММА им. И. М. Сеченова с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения III функционального класса, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая аневризма в области передней стенки ЛЖ и верхушки сердца. НК II функционального класса по Нью-Йоркской классификации. Атеросклероз аорты, коронарных артерий.
Гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени повышения, очень высокого риска. Гиперлипидемия 2а типа. При обследовании пациентки по данным УЗИ выявлен акинез в передне-перегородочной и верхушечной области ЛЖ с формированием аневризмы сердца. При проведении МСКТ сердца с внутривенным контрастированием выявлены структурные изменения миокарда, полностью соответствующие данным УЗИ (рис. 7).
Рубцовые изменения определялись как значительное снижение или отсутствие накопления рентгенконтрастного препарата в миокарде соответствующего сегмента. Аневризма сердца выявлялась как участок истончения и отсутствия нормальной сократимости миокарда. При этом точно определена распространенность рубцовых изменений, локализация аневризмы сердца, толщина стенки миокарда в зоне поражения.
Кальциевый индекс как показатель коронарного атеросклероза и его диагностическое значение
Клинический пример
Для демонстрации значения МСКТ в диагностике и выборе тактики ведения больного представляем клинический пример пациента Н, 52 лет, поступившего в отделение интенсивной терапии и реанимации клиники кардиологии ММА им. И. М. Сеченова 19 ноября 2003 года в связи с возникшими накануне впервые в жизни жалобами на боли умеренной выраженности давящего характера в левой половине грудной клетки. Боли возникли на фоне переутомления (после напряженного рабочего дня), не купировались после повторного приема валидола, продолжались около 6 часов, после чего пациент вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Состояние было расценено как ИБС: острый коронарный синдром - впервые возникшая стенокардия напряжения. Боли купированы в/в введением фентанила. Существенной динамики по ЭКГ отмечено не было. Больной госпитализирован.
Из анамнеза известно, что около года отмечал периодическое повышение уровня АД до 160,100 мм рт.ст., не обследовался, не лечился. Жалоб не предъявлял. Курит по 1 пачке в день. Отец с 40 лет страдал артериальной гипертонией и ИБС, умер в 72 года от повторного инфаркта миокарда. Мать страдает артериальной гипертонией, год назад перенесла острое нарушение мозгового кровообращения.
В отделении интенсивной терапии и реанимации проведено обследование: анализ крови, включая кардиоспецифические ферменты, электрокардиограмма в покое, УЗИ сердца, рентгенография грудной клетки. Данных за ишемические изменения миокарда не получено. На ЭКГ - ритм синусовый, ЭОС обычно расположена, ЧСС составляет 72 в минуту, данных за очаговые изменения миокарда нет (рис. 9). При УЗИ сердца изменения размеров, сократимости миокарда, нарушения со стороны клапанного аппарата и магистральных артерий не выявлено. Уровень креатинфосфокиназы в крови при повторных анализах оставался нормальным - 56-78 ед/л (при норме 38-174 ед/л). Показатели липидов крови не выходили за рамки нормы: общий холестерин - 178 мг% (норма 150 - 250), триглицериды - 96 мг% (норма 50 - 150). При обзорной рентгенографии грудной клетки выявлены признаки распространенного остеохондроза позвоночника, других изменений не обнаружено. На основании полученных данных был сформулирован предварительный диагноз: остеохондроз грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом, артериальная гипертония.
Для исключения диагноза ИБС был проведен нагрузочный тест тредмил. Использовался протокол BRUCE. Получены следующие результаты: выполненная работа 5.4 METS, достигнута ЧСС — 128 в минуту (при субмаксимальной ЧСС - 136 в минуту), максимальный уровень АД 170,90 мм рт. ст. На высоте нагрузки выявлена устойчивая косовосходящая депрессия ST сегмента, с тенденцией к горизонтализации, с абсолютным приростом в точке J до 2 мм в отведениях П, III, aVF, V4 - V6 (рис. 8), что явилось критерием прекращения нагрузки. За время проведения нагрузочного теста пациент предъявлял жалобы лишь на небольшую усталость.
Заключение: толерантность к нагрузке средняя, проба на ИБС положительная, преходящая ишемия заднебоковой области левого желудочка, тип реакции на нагрузку гипертонический.
Для подтверждения диагноза и для определения области ишемии проведена стресс-эхокардиграфия с в/в инфузией нарастающей дозы добутамина. Данных за ухудшение локальной сократимости миокарда не получено. Общая сократимость миокарда возросла. Проба расценена как отрицательная.
В связи с этим показатели тредмил теста и правомерность диагноза ИБС подверглись сомнению.
Для оценки состояния коронарного русла было решено провести МСКТ сердца. Получены следующие данные:
выраженный кальциноз коронарных артерий (рис. 9), суммарный кальциевый индекс составил 885 ед; в проксимальном сегменте передней межжелудочковой артерии стеноз более 70% (рис. 10), 3 гемодинамически значимых стеноза (до 75%) правой коронарной артерии в проксимальном и среднем сегментах (рис. 11), неровность контуров огибающей артерии; v снижение накопления контрастного препарата в миокарде нижней стенки левого желудочка. Кальциевый индекс значительно превышал возрастную норму, что указывало на выраженность атеросклероза коронарных артерий. Значимые стенозы ПМЖА и ПКА подтверждали диагноз ишемии миокарда, определенной при нагрузочном тесте. Снижение накопления контрастного препарата указывало на наличие рубцовых изменений или гибернирующего миокарда нижней стенки левого желудочка. В связи с несоответствием данных нагрузочного теста, МСКТ, УЗИ и стресс-эхокардиографии принято решение о проведении ОФЭКТ миокарда в покое и на фоне нагрузки (велоэргометрия).
