Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Предынфарктное состояние. Нестабильная стенокардия как одна из форм предынфарктного состояния 11
1.2. Современные взгляды на этиопатогенез нестабильной стенокардии 14
1.3. Классификация нестабильной стенокардии. Острый коронарный синдром 19
1.4. Клинические варианты нестабильной стенокардии 24
1.5. Эпидемиология нестабильной стенокардии 25
1.6. Вопросы диагностики и лечения нестабильной стенокардии 26
1.6.1. Диагностика и лечение нестабильной стенокардии на догоспитальном этапе 26.
6.2. Лечение нестабильной стенокардии в стационаре 31
1.7. Прогноз при нестабильной стенокардии 41
1.7.1 Ближайший прогноз 41
1.7.2 Отдаленный прогноз 47
Глава 2. Материал и методы исследования 50
2.1. Методика исследования 50
2.2. Общая характеристика зарегистрированных больных 53
2.3. Статистические методы обработки материала 58
Глава 3. Общая характеристика клинических форм нестабильной стенокардии 59
3.1. Возрастно-половая и клиническая структура зарегистрированных больных 59
3.2. Данные анамнеза больных с нестабильной стенокардией 62
3.3. Электрокардиографические изменения у больных с нестабильной стенокардией 63
Глава 4. Заболеваемость нестабильной стенокардией в томске 66
Глава 5. Догоспитальный этап нестабильной стенокардии в томске 70
Глава 6. характеристика лечения больных с нестабильной Стенокардией 78
Глава 7. Исходы нестабильной стенокардии в томске 84
7.1. Ближайшие исходы острого периода нестабильной стенокардии 84
7.2. Отдаленные исходы нестабильной стенокардии в томске глава 8. математическая модель прогнозирования ближайших и отдаленных исходов нестабильной стенокардии 99
8.1. Математическая модель прогнозирования ближайших исходов нестабильной стенокардии 99
8.2. Математическая модель прогнозирования отдаленных исходов нестабильной стенокардии 106
Заключение 109
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 121
- Предынфарктное состояние. Нестабильная стенокардия как одна из форм предынфарктного состояния
- Современные взгляды на этиопатогенез нестабильной стенокардии
- Классификация нестабильной стенокардии. Острый коронарный синдром
- Лечение нестабильной стенокардии в стационаре
Введение к работе
Несмотря на то, что нестабильная стенокардия (НС), как одно из наиболее распространенных, но слабо предсказуемых клинических проявлений ишемической болезни сердца (ИБС), изучается уже более 50 лет, эта форма стенокардии и сегодня относится к числу актуальных проблем кардиологии. По современным представлениям НС, наряду с инфарктом миокарда без зубца Q (мелкоочаговый инфаркт) и крупноочаговым инфарктом, входит в единое понятие «острый коронарный синдром» (ОКС). Это свидетельствует об ее опасности для здоровья и жизни пациента, в то же время, в структуре ОКС эта форма ИБС, как никакая другая, позволяет с большей долей вероятности предупредить ближайшие и отдаленные неблагоприятные исходы [1, 20, 57].
В иностранной и отечественной медицинской литературе представлено значительное количество работ по различным аспектам НС. Подавляющее большинство из них посвящено вопросам диагностики и лечения этой патологии преимущественно в условиях стационара [2, 24, 35, 80, 91]. Однако, существуют и другие важные вопросы, связанные с НС, которые исследованы явно недостаточно или не исследованы совсем. Фактически отсутствуют работы по изучению клинической структуры НС, частоты заболеваемости данной патологией на популяционном уровне как в целом, так и отдельных ее клинических форм. Крайне мало исследований, посвященных длительному проспективному наблюдению за больными с НС. Явно недостаточно работ по выявлению наиболее угрожаемых, в- плане развития острого инфаркта миокарда (ОИМ), клинических форм НС, а таюке определению факторов, влияющих на дальнейшее течение и прогноз ИБС. Приводимые в литературе данные по указанным выше проблемам отрывочны, противоречивы и иногда достаточно «возрастные» [10, 11, 37, 46, 90]. За последние годы стало актуальным изучение вопросов диагностики и организации медицинской помощи больным с НС на догоспитальном этапе.
Все вышеприведенное и послужило основанием для планирования и проведения данной диссертационной работы.
Цель настоящего исследования - отработать методологические подходы изучения нестабильной стенокардии на популяционном уровне, провести клинико-эпидемиологический анализ данной патологии среди взрослого населения средне урбанизированного города Западной Сибири с разработкой алгоритма прогнозирования ранних и отдаленных исходов нестабильной стенокардии.
Задачи исследования:
Отработать методологические подходы к изучению нестабильной стенокардии на популяционном уровне у взрослого населения на примере средне урбанизированного города Западной Сибири.
Изучить частоту и закономерности возникновения новых случаев (заболеваемость), особенности клинического течения нестабильной стенокардии у взрослого населения города Томска.
Оценить качество диагностики нестабильной стенокардии на it догоспитальном этапе, проанализировать характер медикаментозного лечения, назначаемого больным НС в Томске.
Определить факторы, достоверно влияющие на ранние и отдаленные исходы нестабильной стенокардии.
Разработать алгоритм краткосрочного и долгосрочного прогноза нестабильной стенокардии.
Научная новизна. Впервые разработаны и апробированы методологические подходы к изучению нестабильной стенокардии, как отдельной формы ИБС, на популяционном уровне у взрослого населения средне урбанизированного города Западной Сибири, исследованы основные эпидемиологические и клинические ее характеристики. На большом фактическом материале определены факторы, влияющие на ближайший (клиническая картина заболевания, наличие и характер изменений на ЭКГ, сахарный диабет в анамнезе и уровень оказания медицинской помощи) и
8 отдаленный (перенесенный ранее острый инфаркт миокарда) прогноз при нестабильной стенокардии.
Практическая значимость и возможная сфера применения.
Полученные результаты могут быть использованы при организации медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией. Реализация высказанных рекомендаций может способствовать повышению эффективности ее деятельности. Определены факторы, влияющие на ближайший и отдаленный прогноз нестабильной стенокардии, выявлены те клинические проявления данной патологии, которые являются наиболее угрожаемыми в отношении развития острых коронарных катастроф (ОКК). Предложенная модель прогнозирования ближайших исходов НС - рекомендована к использованию врачам первичного звена для расчета шансов развития неблагоприятных исходов и определения оптимальной лечебной тактики по отношению к больному НС.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в научной и лечебной деятельности отделения амбулаторной и профилактической кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, поликлинических отделений и станций скорой медицинской помощи г.Томска, а также в лекционном материале для курсантов факультета последипломного образования СибГМУ.
Апробация работы. Материалы работы были представлены на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых- кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» (Москва, 2005), Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005), юбилейной научно- практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» (Тюмень, 2005), седьмом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы
9 Российской кардиологии» (Москва, 2006), VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения» (Санкт-Петербург, 2007), Втором съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007). Положения, выносимые на защиту:
Разработанные методологические подходы к изучению нестабильной стенокардии как самостоятельной формы ИБС на популяционном уровне в методическом плане (объект исследования, диагностические критерии, стандартная медицинская документация) имеют все основания называться Регистром нестабильной стенокардии. "-'
В клинической структуре нестабильной стенокардии в Томске преобладают два варианта: учащение приступов стенокардии с изменением их характера и затянувшийся ангинозный приступ.
Статистически достоверные изменения в показателях заболеваемости нестабильной стенокардией, выявленные в динамике за два года наблюдения, являются не следствием роста числа новых случаев заболевания, а результатом улучшения «выявляемое» больных из-за привлечения внимания к проблеме врачей первичных ЛПУ.
4. Чаще всего (в 78,88% случаев) ОИМ возникает в первую неделю
обострения симптомов коронарной недостаточности.
5. Высокий уровень выявляемости больных с нестабильной стенокардией
на догоспитальном этапе в Томске объясняется гипердиагностикой, которая имеет место в 23,9% зарегистрированных случаев, подозрительных на наличие НС. Основной причиной гипердиагностики является неправильная трактовка врачами первичного звена болевого кардиального синдрома у пациента. 6. В течение года наблюдения за больными, перенесшими нестабильную
10 стенокардию, зарегистрировано в четыре раза меньше случаев развития острой коронарной патологии, чем в остром периоде, но летальность от них существенно выше и составляет 27,27%. 7. К факторам, оказывающим влияние на ближайший прогноз нестабильной стенокардии, относятся: клиническая картина заболевания, наличие и характер изменений на ЭКГ, сахарный диабет в анамнезе и уровень оказания медицинской помощи; на отдаленный прогноз - только перенесенный ранее острый инфаркт миокарда. Публикации. По теме диссертации опубликована 31 научная работа, включая 5 статей в центральных периодических изданиях.
Ч. "-.'
Предынфарктное состояние. Нестабильная стенокардия как одна из форм предынфарктного состояния
Наиболее драматичным заболеванием в кардиологии обычно считается инфаркт миокарда. Создание широкой сети отделений интенсивной терапии и совершенствование применяемых технологий: профилактики и купирования жизненно опасных нарушений ритма, лечения острой сердечной недостаточности, тромболизис - позволили значительно снизить больничную смертность от инфаркта миокарда. Однако, повлиять на размеры инфаркта миокарда и смертность можно только в первые часы его развития (3-4 часа), тогда как большинство больных поступает в стационар значительно позднее. Около 30-40% от общего числа умирающих погибают в первые 15 минут от начала заболевания и примерно столько же - в последующие 2 часа. Так, по данным «Регистра острого инфаркта миокарда» в г. Томске средняя продолжительность догоспитального этапа острого инфаркта миокарда составляет 9,5 часов [14]. Это означает, что даже при хорошо организованной экстренной помощи 2/3 смертей происходит до поступления в стационар. Поэтому один из важнейших путей снижения смертности от инфаркта миокарда -госпитализация и проведение энергичного лечения в периоде, предшествующем его развитию.
Первое описание больного, которого можно отнести к категории пациентов с угрожающим инфарктом миокарда принадлежит, очевидно, Parry (1799). Как угрожающий инфаркт миокарда это состояние впервые описал Herrick в своей классической статье в 1912 г. Он наблюдал транзиторную боль в грудной клетке, предшествующую развитию инфаркта миокарда и отличающуюся от предыдущих ангинозных приступов. В последующем Master определил этот клинический феномен как состояние, при котором коронарное кровообращение не обеспечивает метаболических запросов миокарда в покое, но все же еще достаточно, чтобы воспрепятствовать возникновению инфаркта миокарда.
Это состояние имеет много названий: «острая коронарная недостаточность», «коронарная недостаточность», «подострая частичная коронарная недостаточность», «острая атипичная недостаточность коронарных артерий», «легкая коронарная атака», «ангинозный статус», «промежуточный коронарный синдром», «грудная жаба с острым началом и подострым течением», «клиническая форма грудной жабы с подострым течением», «предынфарктная грудная жаба», «предваряющая фаза коронарной окклюзии», «предостерегающие симптомы инфаркта миокарда», «продромальные симптомы инфаркта миокарда», «предынфарктный синдром», «угрожающий инфаркт миокарда», «предынфарктное состояние», «перемежающийся коронарный синдром» и, наконец, «нестабильная грудная жаба»[16, 121].
Выделяют два основных варианта предынфарктного состояния, сопровождающегося стенокардией: острый и подострый.
Подострое предынфарктное состояние характеризуется тремя показателями - учащением, нарастанием интенсивности (усилением) и увеличением продолжительности болевых приступов. Из них особое значение имеет нарастание интенсивности и продолжительности приступов стенокардии, почти всегда связанное с ослаблением и даже прекращением действия прежде купировавших болевые приступы медикаментозных средств. Отсутствие эффекта от нитроглицерина и необходимость применения промедола и других анальгетиков служат еще одним критерием для распознавания болевого предынфарктного состояния, сближающим его с инфарктом миокарда, при развитии которого и эти последние средства остаются малоэффективными.
К острому предынфарктному состоянию следует относить внезапное появление повторных болевых приступов.у больных, ранее не страдавших стенокардией, или же у больных, у которых подобные приступы v возникали раньше, но в более или менее отдаленном прошлом. Нередко приступы в этих случаях связаны с гипертоническими кризами или с умеренным повышением ранее нормального артериального давления и не уступают действию нитроглицерина и гипотензивных средств. Особенно остро предынфарктное состояние развивается у сравнительно молодых и крепких мужчин, никогда прежде не жаловавшихся на сердце. При целенаправленном расспросе в этих случаях удается установить предшествующее его возникновению непосильное физическое напряжение или психическую травму, вызвавшую первоначальный приступ. Острое предынфарктное состояние встречается в клинике значительно реже, чем подострое; исключение составляют больные, доставляемые специализированной скорой помощью [20].
При предынфарктном состоянии признаки, сопровождающие ангинозный приступ - ощущение удушья, потливость, слабость, страх смерти, бледность кожных покровов, повышение АД - обычно более выражены, чем при стенокардии. В межприступный период характерно появление зон гиперальгезии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки слева или по всей грудной клетке, а также периостальных болевых точек, неприятных ощущений в области сердца. Эти явления могут отмечаться в течение нескольких часов или дней.
Возможны атипичные варианты развития предынфарктного состояния: необычная локализация боли, а также диспептический, аритмический, астматический и церебральный варианты. Следует отметить, что в клинической практике редко встречаются такие варианты в "чистом" виде, чаще наблюдаются смешанные проявления предынфарктного состояния [18]. «Нестабильная стенокардия» (НС) - транзиторный синдром, отражающий нарастание коронарной недостаточности и являющийся формой ИБС, промежуточной между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Частота развития осложнений ишемической болезни сердца (инфаркта миокарда, внезапной смерти) при нестабильной стенокардии в течение 28-30 дней после появления симптомов составляет не менее 10% [9].
Современные взгляды на этиопатогенез нестабильной стенокардии
Продемонстрировано, что атеросклероз является не прогредиентным, линейным процессом, а скорее заболеванием, имеющим фазы стабильности и нестабильности.
К настоящему времени доказана патогенетическая общность всех острых проявлений коронарной болезни сердца (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца Q): причины прогрессирующего течения ИБС обусловлены изменениями со стороны атеросклеротической бляшки, эндотелия и тромбоцитов. При этом размер бляшек имеет относительное значение. Для развития критических состояний важно наличие «ранимой» бляшки, особенностями которой являются большое липидное ядро и тонкая покрышка [78, 172, 192]. Факторы, способствующие повреждению атеросклеротической бляшки, можно условно разделить на внешние и внутренние. К первым могут быть отнесены: высокий уровень ЛПНП, триглицеридов, молекул типа фибриногена, фибронектина, фактор фон Виллебранда [128], артериальная гипертензия, повышение активности симпатоадреналовой системы, спазм коронарных артерий, наличие градиента давления до и после стеноза, что, наряду с периодами «разгибания - сжатия» в местах ветвления и изгибов сосудов, приводит к ослаблению структуры бляшки. Внутренние факторы, способствующие повреждению покрышки бляшки - преобладание липидного ядра, снижение количества гладкомышечных клеток и синтеза коллагена, повышение активности макрофагов внутри бляшки и их апоптоз, воспаление внутри бляшки, сопровождающееся инфильтрацией ее покрышки макрофагами [137, 141, 172].
Существуют дополнительные причины атеросклеротического поражения сосудов, среди которых в последнее время все чаще называют хронический инфекционный процесс [57, 70, 119, 139, 158, 163, 170]. По результатам некоторых исследований [98, 157], риск развития осложнений ИБС на фоне ряда инфекционных заболеваний также возрастает в 3-4 раза независимо от других факторов-триггеров. Кроме того, выявлена более высокая частота серопозитивных реакций к некоторым микроорганизмам в группе больных с различными формами ИБС по сравнению с популяцией в целом [170]. Интерес к проблеме вызывают и первые успешные попытки включения в стандартные схемы лечения данной категории пациентов антибактериальных препаратов [98, 99, 160].
Данные многочисленных исследований свидетельствуют в пользу непосредственного участия локального и системного воспаления в инициации и прогрессировании атеросклероза и его осложнений. Установлено, что это заболевание, как правило, сопровождается признаками хронической воспалительной реакции (повышение в сыворотке крови больных уровня С-реактивного белка, сиаловых кислот, фибриногена, плазминогена, общего количества лейкоцитов) [60, 86, 136, 173]. Источником такого воспаления может служить инфекция.
Первые сообщения о возможном участии инфекционных агентов в развитии атеросклероза появились в 70-х годах и сначала касались только вирусов: Cytomegalovirus (CMV) и Herpes simplex (HSV), частицы которых были обнаружены в атеросклеротически измененных сосудах человека [43, 53, 94, 101]. В эксперименте вирус Марека вызывал атеросклероз у цыплят, а иммунизация животных предотвращала его развитие [77]. В настоящее время CMV рассматривается как возможная причина развития рестенозов после коронарной атерэктомии или трансплантации сердца [200].
Поводом к интенсивному поиску связи ИБС с бактериальной инфекцией послужили данные о росте числа сердечно-сосудистых заболеваний после эпидемий респираторного хламидиоза в Сиэтле (США, 1967 г.) и Финляндии (1978 г.).
Впервые о возможной ассоциации патогенных бактерий с атеросклерозом заговорили в 1988 г. после сообщения финских исследователей P. Saikku и соавт. [169] о полученных ими серологических доказательствах наличия связи инфекции Chlamydia pneumoniae (С. pneumoniae), штамм TWAR с хроническими формами ИБС и инфарктом миокарда: Следующей работой посвященной данной проблеме, было исследование этой же группы ученых [170], установивших, что высокие титры; антител к С. pneumoniae определяются у больных ИБС чаще, чем у лиц без атеросклеротической. патологии и достигают максимума в последние 3-6 месяцев жизни таких; больных до развития у них фатального инфаркта миокарда.
В то время как большинство специалистов игнорировали эти данные, ученые из Вашингтонского университета; J. Graystom и соавт. заинтересовались проблемой и провели собственные исследования- \65;,95; 96, 97, 120], результаты которых подтвердили предположение; финской группы. Эти первые свидетельства в пользу новой гипотезы:привели к росту числа сероэпидемиологических исследований связш ИБС с инфекцией. Однако наличия; у больных атеросклерозом лишь, серологических признаков присутствия:С. pneumoniae для подтверждения; связи ИБС с этой инфекцией было явно недостаточно, поэтому- с: начала 90-х годов исследователи приступили к поиску "следов!1 С. pneumoniae в стенках атеросклеротически измененных сосудов. Первые результаты были получены в 1992 г., когда С. pneumoniae идентифицировали в ткани пораженных артерий при гистопатологическом исследовании [175]. В дальнейшем инфекционные агенты были найдены в атеросклеротических бляшках коронарных сосудов, сонных артерий, грудного и брюшного отделов аорты [111, 118, 141].
Были получены также данные о развитии атеросклеротического процесса в эксперименте у лабораторных животных, инфицированных культурами С. pneumoniae [85,123, 141].
По данным британского обзора [70], к 1998 г. были опубликованы сообщения о более 150 эпидемиологических и клинических исследованиях связи между сердечно-сосудистой патологией и персистирующими вирусными и бактериальными инфекциями или клиническими состояниями (патология периодонта), сопровождающимися вялотекущей инфекцией.
В последние 2-3 года исследуется возможность лечения больных ИБС антибиотиками [98, 99]. В рамках экспериментального проспективного рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования 50 пациентам с ишемической болезнью сердца в течение б мес. проводилось лечение субтерапевтической дозой доксициклина (20 мг 2 раза в день) или плацебо. После окончания терапии не было выявлено значимых различий между группой, получавшей доксициклин, и группой плацебо по комбинированной конечной точке, включавшей внезапную смерть, инфаркт миокарда и инфаркт миокарда с летальным исходом, тропонин-положительную нестабильную стенокардию» (8,4% против 0%, р=0,491).
Биохимические маркеры воспаления были оценены у 30 пациентов при включении в исследование, и после окончания терапии. В группе доксициклина высокочувствительный СРБ снизился на 46% (с 4,8±0,6 мкг/мл до 2,6±0,4 мкг/мл, р=0,007), уровень интерлейкина-6 уменьшился с 22,1 ±3,7 пг/мл до 14,7±1,8 пг/мл (р=0,025), активность рго-ММР-9 снизилась на 50% (р=0,011). В группе плацебо статистически значимых изменений этих биохимических маркеров не отмечалось.
Таким образом, применение доксициклина в субтерапевтической дозе может подавлять воспаление и стабилизировать атеросклеротическую бляшку. Для более аргументированного подтверждения данного феномена требуется проведение более крупных исследований [61].
По мнению I. Fong [85], известная связь ИБС с курением в свете инфекционной теории атеросклероза объясняется тем, что снижение под действием никотина местной реактивности верхних дыхательных путей облегчает развитие в них С. pneumoniae.
Классификация нестабильной стенокардии. Острый коронарный синдром
Как понятие в значительной степени чисто клиническое и «переходное» НС трудно поддается формализации. Не случайно, в научной литературе до сих пор продолжается дискуссия о классификации НС. Первые попытки создать некое ее подобие носили чисто «клинический» характер. Так, некоторые авторы выделяли острую (возникшую впервые) и подострую (возникшую на фоне стенокардии, существовавшей ранее) НС [24]. Другие предлагали относить к данной патологии те случаи, когда:
а) увеличивалось число приступов стенокардии без изменения их характера
б) появлялись приступы стенокардии впервые в жизни
в) изменялся характер стенокардии, имевшейся ранее [19].
Следующая группа исследователей выделяла 4 и более форм НС в зависимости от характера изменений приступов стенокардии и сроков их появления [6, 64, 162, 193]. Широко применяемая в кардиологической практике на протяжении последних двух десятилетий классификации ИБС (ВОЗД979), адаптированная ВКНЦ АМН СССР (1983), выделяет три формы нестабильной стенокардии:
Впервые возникшая стенокардия напряжения. Прогрессирующая стенокардия напряжения. 2.2. Спонтанная стенокардия.
Однако, попытки создания классификации, основанной не только на клинических проявлениях заболевания, предпринимались и предпринимаются, и по сей день. Из числа последних таких, попыток систематизировать и классифицировать НС можно, в частности , отметить работу Б.А. Сидоренко и Д.В. Преображенского [28].
Принципиально важными представляются классификационные подходы, предложенные Е. Braunwald [58]. В них было предложено каждого больного классифицировать по следующим критериям: Клинические критерии:
К 3-му классу - наиболее "острому" относят ситуации, когда от ближайшего приступа стенокардии покоя прошло не более 2-х суток.
Ко 2-му классу относят больного, если ближайший к моменту поступления приступ покоя возник не более 1 месяца назад,
1-й класс объединяет остальных больных.
Следующий критерий - состояния, при которых дестабилизировалось течение ишемической болезни сердца.
К классу А - наиболее "легкому" - относят так называемую "вторичную" нестабильную стенокардию, т.е. снижение коронарного кровотока или увеличение потребности миокарда в кислороде вторично по отношению коронарному атеросклерозу. В том числе:
- анемии;
- лихорадка, инфекции;
- гипотензия;
- неконтролируемая гипертензия;
- тахиаритмия;
- необычный эмоциональный стресс;
- тиреотоксикоз;
- гипоксемия вследствие дыхательной недостаточности.
К классу В относят т.н. первичную нестабильную стенокардию за исключением постинфарктной.
К классу С - наиболее тяжелому - относят возобновление стенокардии в первые 2 недели после документированного инфаркта миокарда.
Е. Браунвальд рекомендует учитывать изменения на ЭКГ во время приступа стенокардии, что, в случае их наличия указывает на тяжесть болезни.
Такими изменениями являются: инверсия или появление двухфазного зубца Т, депрессия или элевация ST и их совместное изменение.
Еще одна характеристика нестабильности - это интенсивность лечения, на фоне которого возникла нестабильная стенокардия.
Предложено следующее деление 22 нестабильная стенокардия возникла:
- на фоне минимальной антиангинальной терапии;
- на фоне адекватной терапии;
-в присутствии максимальных переносимых доз всех трех категорий антиишемических препаратов, включая нитроглицерин внутривенно.
Эта классификация, к сожалению, из-за крайней громоздкости не нашла сколько-нибудь серьезного применения в клинической практике, хотя в научных исследованиях она используется достаточно широко. В то же время для практических целей, как подсказывает здравый смысл, необходимо выделить тех больных, к которым надо применить наиболее агрессивное лечение, т.е. тех, у кого ближайший прогноз хуже.
Так группой экспертов во главе с тем же Е. Браунвальдом в 1994 г. было предложено следующее. Выделено три класса больных нестабильной стенокардии по степени ближайшего риска смерти и инфаркта миокарда, и, соответственно, три различных подхода к таким больным. Надо-сказать в большинстве случаев такой подход интуитивно используется врачом.
Критериями высокого риска осложнений на госпитальном- этапе являются следующие (необходимо наличие хотя бы одного):
- затяжной ангинозный приступ;
- боль в покое с изменениями сегмента ST более 1 мм;
- признаки сердечной недостаточности и клапанной недостаточности, связанные с настоящим ухудшением.
Больной должен быть отнесен к группе промежуточного риска при наличии хотя бы одного из следующих критериев и отсутствии критериев высокого риска: - наличие стенокардии покоя;
- приступы стенокардии покоя продолжаются до 20 минут или купируются нитроглицерином;
- приступы стенокардии сопровождаются преходящими изменениями зубца Т;
- ночная стенокардия;
- впервые возникшая стенокардия 3 или 4 классов в течение первых 2-х недель;
- депрессия сегмента ST на 1 мм или более в нескольких отведениях ЭКГ;
- возраст более 65 лет.
К группе низкого риска относят больных, имеющих:
- усиление продолжительности, частоты или интенсивности приступов стенокардии;
- снижение толерантности к физической нагрузке;
- впервые возникшая стенокардия более чем 2-х недельной давности.
Для стратификации больных по группам риска в последнее время предложено использовать и более сложные методики. Общей основой является возможность регистрации сопутствующего повреждения кардиомиоцитов и объема миокарда, подвергающегося ишемии. Во всех случаях обнаружение признаков повреждения кардиомиоцитов (тропонины Т и I) соответствует более тяжелому прогнозу. Также имеет большое значение продолжающаяся гиперкоагуляция (высокие уровни FPA и F 1+2) как независимый показатель ближайшего и отдаленного прогнозов [189].
Однако, следует отметить, что временные интервалы, имеющие диагностическое значение, остаются окончательно неопределенными. Так, длительность анамнеза возникновения или прогрессирования симптомов ИБС, расцениваемых как проявления нестабильной стенокардии, по данным зарубежных кардиологов, соответствует двум месяцам, а по традиционным представлениям отечественных кардиологов - одному месяцу [171].
Лечение нестабильной стенокардии в стационаре
В международной и отечественной медицинской литературе за последние годы появилось большое количество работ, посвященных различным аспектам стационарного лечения НС. В них отражены как традиционные (медикаментозные и инвазивные), так и нетрадиционные (лазеротерапия, плазмофорез и т.д.) методы лечения [3, 11, 42, 49, 83, 87, 89, 126, 130, 154, 174, 182, 185, 194, 196, 201]. Ряд работ посвящен вопросам лучевой диагностики НС, анализу данных коронароангиографии и тромболитической терапии [150, 174]. Впервые созданный в России «Регистр острых коронарных синдромов» включил в себя анализ методов диагностики, лекарственной и инвазивной терапии, оценку частоты неблагоприятных исходов заболевания у пациентов, находившихся на стационарном лечении [40].
Основным методом лечения НС является медикаментозная терапия. Выбор и время назначения лекарственных препаратов должны основываться на достоверном диагнозе с учетом тяжести симптомов, анамнеза и клинического статуса каждого пациента. К первой большой группе лекарственных средств, назначение которых при лечении НС является обязательным, относятся антиишемические препараты. Именно они или снижают утилизацию кислорода миокардом (за счет снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления), или индуцируют вазодилатацию. К их числу относятся:
Бета-блокаторы Доказательства положительного эффекта бета-блокаторов при НС основаны на данных ограниченных рандомизированных исследований и экстраполяции данных, полученных при исследовании у пациентов со стабильной стенокардией и ОИМ. Первичные исследования эффектов бета-блокаторов при острых формах ИБС были небольшими по объему и неконтролируемыми. Три рандомизированных исследования посвящены сравнению действия бета-блокаторов с плацебо при НС. Полученные данные выявили 13% снижение относительного риска прогрессирования ИБС и развития ОИМ при лечении бета-блокаторами. Хотя непосредственных данных о влиянии бета-блокаторов на смертность при НС явно недостаточно, результаты, полученные в широкомасштабных рандомизированных исследованиях применения бета-блокаторов при ОИМ, показывают значительное снижение смертности [140]. Нитраты
Исследования действия нитратов при НС, в основном, носят характер клинических наблюдений [74, 113, 167]. Рандомизированных исследований с плацебо контролем, посвященным эффектам препаратов этого класса на снижение смертности, развитие осложнений или редукцию симптоматики, не проводилось. В двух небольших рандомизированных исследованиях сравнивалось только действие нитратов при внутривенном, таблетированном и буккальном применении. Различия в отношении купирования симптомов не обнаружено [68, 73].
Антагонисты кальция
В отношении целесообразности применения препаратов данной группы однозначного мнения нет. Например, в некоторых рандомизированных исследованиях по изучению действия антагонистов кальция при НС показана примерно равная с бета-блокаторами их эффективность в купировании симптомов [153, 186]. В других [134] - выявлена тенденция к повышению риска развития ОИМ при лечении больных НС нифедипином. Более того, высказывается мнение, что антагонисты кальция не предотвращают развитие ОИМ у больных НС и не сокращают уровень смертности [108]. Тем не менее, считается целесообразным применение препаратов этой группы (исключая нифедипины) в виде дополнения к терапии нитратами и бета-блокаторами, при наличии противопоказаний к бета-блокаде, а таюке у пациентов с вариантной стенокардией.
Антитромбиновые препараты Препараты этой группы широко применяются при лечении как ОКС в целом, так и НС в частности. Как известно, коронарный тромбоз имеет большое значение в развитии ОКС. Тромб состоит из фибрина и тромбоцитов. Тромбообразование может быть остановлено и тромб претерпевает обратное развитие при воздействии лекарственных средств, ингибирующих тромбин прямого (гирудин) и непрямого (нефракционированный гепарин и низкомолекулярный гепарин) действия, антитромбоцитарных препаратов (аспирин, тиклопидин, блокаторы рецепторов гликопротеина ПЬ/Ша) или фибринолитиков. В практическом здравоохранении наибольшее распространение получили нефракционированный и низкомолекулярный гепарины, аспирин. Руководствами по лечению НС без подъема сегмента ST нефракционированный гепарин рекомендован к применению. Однако, доказательства эффективности гепарина менее убедительны, чем для классов препаратов, описанных ранее [149]. В клинической практике достижение терапевтического антитромбинового контроля ограничено непрогнозируемой способностью гепарина связываться с белками плазмы. Кроме того, гепарин обладает ограниченной эффективностью в отношении тромбоцитарного тромбина. В литературе имеются сведения, что комбинированное назначение гепарина и аспирина не имеет преимуществ по сравнению с монотерапией аспирином [187] и нет доказательств длительного профилактического эффекта от гепарина. Тем не менее, клинические руководства рекомендуют применение нефракционированного гепарина с аспирином в клинической практике.
В последние годы сравнение эффектов низкомолекулярных гепаринов и нефракционированного гепарина изучалось в целом ряде клинических исследований. В исследовании FRISC оценивался эффект дальтепарина в сравнении с плацебо в комбинации с аспирином у 1506 больных с нестабильной стенокардией и ОИМ без подъема сегмента ST [90]. Исследование продемонстрировало статистически достоверное снижение смертности и рецидивов ОИМ в первые 6 дней, полезный эффект сохранялся в течение 42 дней с постепенным снижением в течение 6 месяцев. Было доказано преимущество низкомолекулярного гепарина в сочетании с аспирином и возможность применения в более длительном интервале времени. Сравнительный анализ эноксапарина и нефракционированного гепарина проводился в исследовании ESSENCE [67]. Оценивалась частота смерти, ОИМ, рецидивов стенокардии при лечении в период от 2 до 8 дней (медиана 2,6 дней). При лечении эноксапарином частота снизилась с 19,6% до 16,6% на 14 день. На 30 день и 1 год подобный эффект сохранялся.
Аналогичные задачи были поставлены в исследовании TIMI 2Ь с дополнительной оценкой эффективности эноксапарина и нефракционированного гепарина через 72 часа в сравнении с 43 днем лечения [67]. До 14 дня терапии результаты отражали данные, полученные в исследовании ESSENCE. На 14 сутки лечения оцениваемые исходы составили 16,6% при лечении гепарином и 14,2% при применении эноксапарина, в дальнейшем различия сохранялись и на 43 день и составили 19,6% (гепарин) и 17,3% (эноксапарин). Комбинированный анализ результатов исследований ESSENCE и TIMI 2Ь продемонстрировал, что непродолжительное лечение эноксапарином снижает частоту неблагоприятных исходов нестабильной стенокардии на 3,1% (по г сравнению с эффектом нефракционированного гепарина), не вызывая таких побочных эффектов, как кровотечения. Сравнительное исследование терапевтического действия фраксипарина и нефракционированного гепарина проводилось в исследовании FRAXIS. 3468 пациентов были разделены на группы через,48 часов после возникновения симптомов нестабильной стенокардии. Достоверных различий в статистике исходов на 6, 14 и 43 день лечения выявлено не было [68].
