Введение к работе
Актуальность проблемы
По прогнозам ВОЗ к концу первой четверти XXI века число больных сахарным диабетом 2-го типа удвоится и достигнет 300 млн человек, причем 66 % из них погибнут от сердечно-сосудистых заболеваний
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самой частой причиной смерти больных сахарным диабетом 2-го типа (СД), ее частота в структуре смертности таких больных составляет 40 % (Панченко Е П , 2004)
Одним из ключевых звеньев сердечно-сосудистой патологии является эндотелиальная дисфункция Как показали исследования последних лет, она лежит в основе развития атеросклероза, артериальной гипертонии, коронарной болезни сердца и хронической сердечной недостаточности (Mogensen С , 1995, Celermajer D , 1997, John S , 2000, Dzau V, 2001)
Эндотелий сосудов — это активный барьер, весьма интенсивно участвующий во внутреннем гомеостазе организма Эндотелиальные клетки испытывают постоянное воздействие со стороны кровотока, тромбоци-тарных факторов, нейрогормонов, в ответ на которые эндотелий способен выделять ряд веществ, ответственных как за вазодилатацию, так и вазоконстрикцию (Затейщикова А А , 1998) Это свойство эндотелия сосудов реагировать на отмеченные факторы используется для изучения его функции с помощью неинвазивных методов исследования В частности, среди методик клинической оценки сосудодвигательной функции эндотелия получил широкое признание неинвазивный метод D Celermajer, где в качестве механического эндотелийзависимого стимула используется реактивная (или поток-индуцированная) гиперемия после временной окклюзии сосуда (главным образом плечевой или бедренной артерии) с доп-плерографическим измерением его диаметра и характера кровотока
Патогенез эндотелиалъной дисфункции при СД 2-го типа сложен и до конца не изучен Здесь существуют две точки зрения Согласно одной из них, инсулинорезистентность и связанные с ней состояния (гипергликемия, артериальная гипертония, дислипидемия) являются следствием дисфункции эндотелия (Gaenzer Н , 2002) Согласно другой гипотезе дисфункция эндотелия развивается под влиянием ряда факторов, среди которых выделяют гемодинамические, гуморальные и метаболические (Дудко В А , 2003) Однако до сих пор не получено убедительных данных в пользу первичности или вторичности эндотелиальной дисфункции при СД 2-го типа Кроме того, остается неясным, является ли эндотелиальная дисфункция особенностью диабетического статуса, либо ее возникновение связано с дополнительным действием других патогенных факторов, например, дислипидемией, гиперинсулинемией или артериальной гипер-тензией
В этой связи стратегия предупреждения сердечно-сосудистых осложнений при СД 2-го типа должна быть связана не только с контролем традиционных факторов риска при этой патологии, но и с эффективной коррекцией эндотелиальной дисфункции Однако в этом плане имеются лишь единичные публикации (Арутюнов ГП , 2004) Мало изучена динамика функционального состояния эндотелия и гладкой мускулатуры сосудистой стенки при проводимой гипогликемической, антиангинальной ч гипотензивной терапии у больных СД 2-го типа в комбинации с ИБС и артериальной гипертонией
Все это и определило основную цель работы
Выявление закономерностей нарушения механизмов вазодилата-цииу больных сахарным диабетом 2-го типа, ассоциированным с ИБС и артериальной гипертонией, и на их основе определение принципов патогенетической коррекции этих нарушений.
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
Провести сравнительный анализ метаболических и сердечно-сосудистых показателей, а также параметров кровотока в плечевой артерии в покое у больных сахарным диабетом 2-го типа и лиц контрольной группы
Установить статистически обоснованные параметры метаболизма и сердечно-сосудистой системы, которые наиболее существенно дифференцируют обследованных больных СД 2-го типа на группы по показателям кровотока в плечевой артерии в покое
Провести сравнительный анализ состояния кровотока и вазоди-лататорных реакций плечевой артерии у выявленных групп больных диабетом 2-го типа и лиц контрольной группы при пробе D Celermajer и пробе с нитроглицерином
Определить классификационные параметры кровотока в плечевой артерии для дифференциальной диагностики степени дисфункции эндотелия и гладкой мускулатуры, выявленных при пробе D Celermajer и пробе с нитроглицерином, у больных сахарным диабетом 2-го типа, ассоциированного с ИБС и артериальной гипертонией
Патогенетически обосновать и оценить эффективность комплекса терапевтических воздействий на процессы восстановления вазодила-таторных реакций у больных диабетом 2-го типа с разной степенью дисфункции эндотелия и гладкой мускулатуры в плечевой артерии
Научная новизна
С помощью методов дискриминантного анализа и множественной регрессии доказано, что нарушения процессов вазодилатации у больных сахарным диабетом 2-го типа, ассоциированным с ИБС и артериальной гипертонией, связано с потерей чувствительности эндотелия к гидродинамическим сдвигам и нарушением эластических и резистивных свойств
гладкой мускулатуры, выраженность изменений которых обусловлена уровнем компенсации нарушенного углеводного обмена
Впервые определены параметры кровотока в плечевой артерии для линейных дискриминантных уравнений, которые позволяют с помощью нагрузочных тестов проводить дифференциальный диагноз между нормой, умеренной и выраженной дисфункцией эндотелия и гладкой мускулатуры у больных сахарным диабетом 2-го типа, ассоциированным с ИБС и артериальной гипертонией
Предложено использовать дополнительные меры терапевтического воздействия, направленные, прежде всего, на ликвидацию дислипидемии и артериальной гипертензии в ситуациях, при которых применяемый комплекс лечебных мер, включающий в себя лечебную диету, сахароснижающие препараты или инсулин, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция, не приводит к восстановлению функции сосудистого эндотелия и гладкой мускулатуры
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании закономерностей, выявленных при изучении эндо-телийзависимых и эндотелийнезависимых вазодилататорных реакций, определены ведущие звенья патогенеза дисфункции процессов релаксации при сахарном диабете 2-го типа, сопряженном с ИБС и артериальной гипертонией Предложенный способ дифференциальной диагностики степени нарушения функции эндотелия и гладкой мускулатуры позволяет определить патогенетическую направленность ее лечения
Основные положения, выносимые на защиту:
Распределение больных на группы с субкомпенсированным (НвА]С< 7 %) и декомпенсированным (НвА1С> 7 %) течением сахарного диабета 2-го типа, ассоциированного с ИБС и артериальной гипертонией, обеспечивает наиболее существенную дифференцировку пациентов по большинству параметров кровотока в плечевой артерии в покое Обоснованность такого распределения подтверждается различным характером гемодинамических сдвигов в плечевой артерии у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом при последующих поток-индуцированной и нитроглицериновой пробах
При субкомпенсированной и декомпенсированной формах сахарного диабета нарушаются как эндотнлийзависимые, так и эндотелийне-зависимые механизмы вазодилатации Первые из них связаны с потерей чувствительности эндотелия к гидродинамическим сдвигам, в частности к изменению объемной скорости кровотока Вторые — с нарушением эластических и резистивных свойств гладкой мускулатуры сосудистой стенки и изменением ее реактивности к оксиду азота Эти нарушения функции эндотелия и гладкой мускулатуры носят, в основном, умеренный характер у больных с субкомпенсированным сахарным диабетом и выраженный характер - у больных с декомпенсированным сахарным диабетом
3. Проведенная комплексная терапия больным СД 2-го типа лечебной диетой, сахароснижающими препаратами или инсулинотерапией, а также ингибиторами АПФ и селективными блокаторами кальциевых каналов, позволила существенно улучшить функцию эндотелия и гладкой мускулатуры в обеих группах больных Она оказывала положительный лечебный эффект на характер углеводного и липидного метаболизма, сократительную функцию сердца и уровень артериального давления
Апробация основных положений работы
Основные положения диссертации изложены на
IV Всемирном конгрессе по астме и IX Международном конгрессе по клинической патологии «Int Immunorehabil» Бангкок (Таиланд, 15-23 февраля 2004 г),
III Российском конгрессе по патофизиологии с международным участием «Дизрегуляционная патология органов и систем» (экспериментальная и клиническая патофизиология) (Москва, 9-12 ноября 2004 г),
ф II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная помощь проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 7-8 октября 2004 г),
V Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 20-21 мая 2004 г),
XI ежегодной научно-практической конференции с международным участием, посвященный 60-летию РАМН и 60-летию Тюменской области с Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 24-26 ноября 2004 г),
XII научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 11 ноября 2004 г),
межлабораторной конференции Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 10 января 2007 г)
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах рекомендованных ВАК МО РФ
Структура н объем диссертации
Диссертация содержит введение, пять глав, включающих обзор литературы, объем и методы исследования и клиническую характеристику больных, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы Библиография включала 236 источников, из них 45 на русском и 191 на иностранных языках Текст диссертации изложен на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирован 18 рисунками и 23 таблицами
