Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальность проблемы, современные принципы диагностики и лечения артериальной гипертензии у женщин в период перименопаузы (обзор литературы) 12
1.1. Патогенетические- аспекты развития артериальной гипертензии у женщин в период перименопаузы 12
1.2. Современные подходы к диагностике артериальной гипертензии у женщин в перименопаузе 17
1.3. Особенности лечения артериальной гипертензии у женщин 24
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1. Клиническая- характеристика обследованных женщин 29
2.2. Характеристика*методов исследования 36
Глава 3. Особенности суточного профиля артериального давления у женщин с артериальной гипертензией в период перименопаузы 44
Глава 4. Морфофункциональные особенности сердца у женщин с артериальной гипертензией в период перименопаузы 65
Глава 5. Оценка эффективности антигипертензивной терапии у женщин с артериальной гипертензией в период-перименопаузы 83
5.1. Сравнительный- анализ динамики показателей суточного мониторирования артериального давления, на фоне различных схем медикаментозной терапии у женщин с артериальной гипертензией в период перименопаузы 85
5.2. Оценка корригирующего влияния медикаментозной терапии на морфофункциональные параметры сердца .117
5.3. Анализ динамики биохимических показателей на фоне проводимой терапии у женщин с артериальной гипертензией в период перименопаузы 128
Глава 6. Обсуждение результатов собственных исследований 134
Выводы 162
Практические рекомендации 164
Список использованной литературы 165
- Патогенетические- аспекты развития артериальной гипертензии у женщин в период перименопаузы
- Клиническая- характеристика обследованных женщин
- Морфофункциональные особенности сердца у женщин с артериальной гипертензией в период перименопаузы
- Оценка корригирующего влияния медикаментозной терапии на морфофункциональные параметры сердца
Введение к работе
Актуальность исследования
Артериальная гипертензия (АГ) в РФ, как и во многих странах, является одной из актуальных медико-социальных проблем современного здравоохранения. По данным ВОЗ, в мире АГ страдает приблизительно 40-45% взрослого населения, что составляет около 1 млрд. человек (Чазова И.Е. с соавт., 2009).
В эпидемиологических исследованиях убедительно продемонстрировано, что повышение уровня артериального давления (АД) приводит к увеличению частоты ишемической болезни сердца (ИБС), нарушений мозгового кровообращения, почечной недостаточности, более быстрому развитию и прогрессированию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и неблагоприятному прогнозу (Оганов Р.Г., 2007; Агеев Ф.Т., 2008; Мареев В.Ю., 2009).
В последние годы отмечается закономерное возрастание интереса к проблемам АГ у женщин в перименопаузе. Более серьезная эпидемиологическая ситуация в плане сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у мужчин привела к недооценке значимости этой проблемы у женщин.
В настоящее время данные о влиянии состояния репродуктивной функции у женщин на течение АГ противоречивы (Кобалава Ж.Д., 2009). Неоднозначно оценивается прогностическая значимость АГ для женщин в различные периоды состояния репродуктивной функции.
Вместе с тем в многочисленных клинических исследованиях доказано, что адекватный контроль АД позволяет эффективно предупреждать сердечно-сосудистые осложнения (ССО). Несмотря на достижения современной медицины, эффективное лечение пациентов с АГ остается одной из самых значимых проблем как социальной сферы, так и здравоохранения РФ. За последние десятилетия значительно выросла осведомленность больных о наличии АГ. Согласно эпидемиологическим исследованиям около 78% пациентов знают о своем заболевании. Однако принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных АГ, а достигают целевых значений АД только 21,5% пациентов (Шальнова С.А. и соавт., 2006; Лебедева М.В., 2008; Терещенко С.Н., 2009).
Несмотря на пристальное внимание исследователей к проблеме АГ у женщин в перименопаузе, остается неоднозначным мнение о рациональном выборе антигипертензивной терапии.
В связи с этим представляется важным и актуальным дальнейшее изучение особенностей течения артериальной гипертензии у женщин в период перименопаузы, что позволит не только уточнить патогенетические аспекты, расширить представление о данной проблеме, но и оценить возможность корригирующего влияния медикаментозной терапии.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является изучение клинико-гемодинамических особенностей артериальной гипертензии у женщин в период перименопаузы и оценка эффективности разных схем антигипертензивной терапии.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности показателей суточного мониторирования АД (СМАД) у женщин с АГ в перименопаузе и до ее развития.
2. Выявить особенности морфофункциональных показателей сердца у женщин в период перименопаузы.
3. Определить морфофункциональные особенности левого желудочка у женщин с АГ в период перименопаузы в сравнительном аспекте с показателями у женщин в перименопаузе без АГ и у женщин с АГ и сохраненной менструальной функцией.
4. Определить корреляционные взаимосвязи между гемодинамическими, морфофункциональными и метаболическими параметрами у женщин с АГ в перименопаузе.
5. Изучить корригирующее влияние различных схем антигипертензивной терапии на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры левого желудочка (ЛЖ) и показатели углеводного, липидного и пуринового обмена у женщин с АГ в перименопаузе.
6. Оценить возможности оптимизации терапии АГ у женщин в период перименопаузы.
Научная новизна исследования
Впервые для выявления особенностей течения АГ у женщин в период перименопаузы использованы группы сравнения, позволяющие судить о роли дефицита эстрогенов в развитии и прогрессировании АГ.
Выделены особенности суточного профиля артериального давления у женщин АГ с сохраненной менструальной функцией и при развитии менопаузы.
Определены особенности патологического ремоделирования сердца у женщин с АГ в период перименопаузы. Выделены эхокардиографические критерии ранней диагностики снижения функциональной активности сердечной мышцы.
Впервые выявлены морфофункциональные особенности левых отделов сердца у женщин в период перименопаузы.
Установлены достоверные корреляционные взаимосвязи между гемодинамическими, морфофункциональными и метаболическими параметрами у женщин с АГ в перименопаузе.
Проведена сравнительная оценка влияния различных схем антигипертензивной терапии на параметры суточного мониторирования АД, морфо-функционального состояния ЛЖ и показатели липидного, углеводного и пуринового обмена у женщин с АГ в период перименопаузы.
Показано, что применение ИАПФ лизиноприла как в виде монотерапии при АГ I степени, так и в сочетании с диуретиком индапамидом при АГ I-II степени обеспечивает не только стабильное снижение основных параметров АД, но и выраженное уменьшение нагрузки давлением, вариабельности АД, что способствует нормализации суточного профиля АД, а также сопровождается уменьшением выраженности гипертрофии миокарда, улучшением систолической и диастолической функции левого желудочка.
Практическая значимость исследования
Определена необходимость суточного мониторирования АД у женщин с АГ в период перименопаузы в связи с преобладанием повышенных показателей АД в ночные часы, что позволит оптимизировать антигипертензивную терапию.
При эхокардиографическом и допплерэхокардиографическом исследовании определение величины миокардиального стресса (МС), экономичности работы миокарда ЛЖ (ПУВ), параметров трансмитрального потока позволяет своевременно выявлять начальные признаки развития систолической и диастолической дисфункции ЛЖ у женщин в перименопаузе.
Предложен дифференцированный подход к выбору антигипертензивной терапии с учетом степени АГ, особенностей суточного профиля АД и морфофункционального состояния сердца. Показано, что применение комбинации ИАПФ лизиноприла с диуретиком индапамидом в большей степени способствует нормализации суточного профиля артериального давления, регрессу патологического ремоделирования сердца, улучшению углеводного, липидного и пуринового обмена у женщин с АГ в период перименопаузы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. При сравнительном анализе показателей суточного мониторирования АД (СМАД) у женщин с АГ в зависимости от репродуктивной функции выявлены при наличии менопаузы следующие особенности: более высокие значения большинства показателей АД в ночные часы, преобладание суточных кривых «нон-диппер» и «найт-пикер» на фоне повышенной ЧСС, повышенной вариабельности АД, что обусловлено, вероятно, гиперактивацией симпатоадреналовой системы вследствие компенсаторной реакции организма, направленной на обеспечение адекватного кровотока в период эстрогенного дефицита.
2. Особенностями морфофункционального состояния сердца у женщин с АГ в перименопаузе в сравнительном аспекте с показателями при АГ и сохраненной менструальной функции являются: достоверно более высокие значения линейных и объемных показателей ЛЖ, массы миокарда и толщины стенок ЛЖ, преобладание патологического ремоделирования ЛЖ по типу концентрической гипертрофии миокарда (75%), снижение показателя ударного выброса ЛЖ при отсутствии признаков уменьшения сократимости, а также нарушение диастолической функции по гипертрофическому типу.
3. У женщин в период перименопаузы при отсутствии АГ, несмотря на наличие большинства эхокардиографических показателей в пределах нормальных величин, дефицит эстрогенов, по-видимому, способствует появлению начальных признаков ремоделирования сердца в виде снижения функциональной активности сердечной мышцы, структурно-геометрической перестройки по типу эксцентрической гипертрофии в 47,1% случаев.
4. При применении -адреноблокатора бетаксолола, ИАПФ лизиноприла, диуретика индапамида как в виде монотерапии, так и их комбинации определены особенности корригирующего влияния на параметры суточного профиля АД, морфофункциональные показатели левого желудочка (ЛЖ), а также состояние углеводного, липидного и пуринового обмена, что позволяет оптимизировать выбор антигипертензивной терапии в условиях конкретной клинической ситуации.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на II научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием имени И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2007); VII съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008); заседании Ростовского областного общества терапевтов (2009).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 журнальные статьи.
Внедрение результатов работы в практику
Патогенетически обоснованный подход к ведению женщин с АГ в перименопаузе, а так же рекомендации по дифференцированному выбору антигипертензивной терапии используются в кардиологических отделениях и кардиодиспансере ГУЗ РОКБ г. Ростова-на-Дону, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 186 страницах компьютерного текста и включает разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 31 таблицей. Библиография включает 195 литературных источников, из которых 98 отечественных и 97 иностранных авторов.
Патогенетические- аспекты развития артериальной гипертензии у женщин в период перименопаузы
В-последние годы получен значительный материал, касающийся регуляции кровообращениями патогенеза AF. Однако, механизмы регуляции кровообращения и уровня АД чрезвычайно сложны, и сбои в этой системе на различных уровнях могут приводить к одному конечному результату — повышению АД: Поэтому сегодня широко обсуждается вопрос о неоднозначности патогенеза, A3? у различных больных. Более того, даже у одного и того же больного факторы, инициирующие заболевание, и механизмы, обеспечивающие высокое АД также различны. Согласно данным литературы, AF в период перименопаузы имеет ряд патогенетических и клинических особенностей: - повышение активности симпатико-адреналовойсистемьі, типичное для; этого периода, приводит к формированию гиперкинетического типа кровообращения; - дискретный выброс катёхоламинов определяет высокую вариабельность АД в течение суток; - отмечается потенцирование клинических признаков климактерического синдрома (его нейровегетативных проявлений) [91, .94]. Установлено, что наступление менопаузы характеризуется снижением уровня женских половых гормонов; — эстрогенов и прогестерону, которые играют большую роль в регуляции сосудистого тонуса и артериального давления [6]. Эстрогены воздействуют на имеющиеся в сосудистой стенке специфические рецепторы половых гормонов и оказывают антипролиферативное влияние на гладкомышечные клетки сосудов, тем самым подавляя секрецию коллагена этими клетками. Кроме того, эстрогенам присуши, эндотелий-зависимый и эндотелийнезависимый сосудорасширяющие эффекты, улучшение функции эндотелия и подавление тока кальция через потенциал-зависимые кальциевые каналы [79]. Прогестерон также принимает участие в регуляции тонуса артериол, действуя подобно антагонистам кальция. Наряду с этим, он снижает реабсорбцию натрия вследствие антиальдостеронового действия на уровне почечных канальцев, т.е. по существу обладает антиминералокортикоидным эффектом [8]. Таким образом, наступление менопаузы, для которой характерно резкое снижение уровня эстрогенов и прогестерона, способствует развитию АГ, определяет особенности клинико-лабораторных проявлений и патогенеза АГ у данной группы пациенток. Согласно данным литературы повышение АД у женщин в перименопаузе обусловлено значительным повышением сосудистого сопротивления, о чем свидетельствует, в частности, наличие тесной положительной корреляционной связи между этими показателями. О значимости женских половых гормонов в развитии АГ свидетельствует тот факт, что существует обратная корреляционная связь между уровнем прогестерона и общим периферическим сосудистым сопротивлением: чем ниже уровень прогестерона; тем выше сопротивление [8]. Группой английских ученых установлено, что« с возрастом нарастание симпатической активности, независимо от состояния менопаузы, наблюдается больше у женщин, чем у мужчин [100,167,183].
Многими исследователями установлено, что эстрогены оказывают защитное влияние на сердечно-сосудистую систему [184, 103]. Эстрогены способствуют снижению уровня атерогенных липидов, ингибируют образование полиненасыщенных жирных кислот, уменьшают спазм периферических сосудов, усиливают кровоток в капиллярах, воздействуют на локальные биохимические процессы в стенке артерий — перенос холестерина в интиму артерий, синтез тромбоксана, простациклина и др. [103,93].
Известны основные механизмы защитного влияния женских половых стероидов на сердечно-сосудистую систему, которые заключаются во влиянии эстрогенов: на липидный профиль (снижение уровня ОХС, ХС ЛПНП, повышение уровня ХС ЛПВП), на функцию эндотелия (подавление апоптоза и пролиферации гладкомышечных клеток стенки сосудов в ответ на ее повреждение), а также в противовоспалительном и антиоксидантном действии, увеличении продукции простациклина и оксида азота; блокаде кальциевых каналов, в уменьшении содержания АПФ в плазме крови,. снижении уровня гомоцистеина, увеличении секреции инсулина и повышении чувствительности к нему [90].
Как известно, до развития менопаузы АГ в женской популяции встречается гораздо реже, чем у мужчин, что, в, определенной мере, объясняется разнонаправленными эффектами тестостерона и эстрогенов на сердечнососудистую систему [90]. Повышение АД долгое время; считали более характерными для мужчин, однако к настоящему времени- получены убедительные данные, что после менопаузы AF более распространена среди женщин; После исключения влияния других факторов риска (возраста, нарушения; жирового и углеводного, обмена; избыточного веса) наступление менопаузы, повышает рискфазвития AF почти в два раза [171, 193]:.
Помимо влияния на гладкомышечные; структуры сосудистой- стенки и функцию эндотелия; дефицит эстрогенов в? постменопаузе, оказывает опосредованное влияние: на- развитием AF, обусловленные повышением тонуса CHG, активностиРААС, изменением веса и? пропорции тела; а также увеличением инсулинорезистентности; [90]:
Известно; что в этот период повышается; образование катехоламинов (КА) и; наблюдается; четкий сдвиг активности; вегетативной?нервной- системы в сторону усиления; симпатического тонуса. Данные: изменения; не только четко-коррелируют с увеличением возраста,- но и с развитием эстрогендефицитного состояния; у женщин, поскольку развиваются в течение нескольких дней после овариэктомии вне зависимости от их. возраста- и; полностью купируются, при; назначении эстрогенов [181].
Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что увеличение симпатического тонуса способствует не только функциональным, но и структурным изменениям, облегчающим развитие АГ, а также вызывает активацию PAAG, повышение уровней ангиотензина П и альдостерона в плазме. Повышение активности РААС, по-видимому, играет ключевую роль в механизмах повышения АД у женщин в пери- и постменопаузе [190,191]. Альдостерон усиливает реабсорбцию натрия в почках, что способствует повышению объема циркулирующей крови (ОЦК) и уровня АД, а стимуляция пролиферации эндотелиальных и гладкомышечньгх клеток в стенке сосудов и в миокарде ведет к развитию в них структурных необратимых изменений. РААС играет главную роль в контроле АД и объема жидкости в организме не только прямым путем, но также посредством стимуляции синтеза проэндотелина и окислительного стресса. Хотя активность ренина в плазме с возрастом уменьшается как у человека, так и у животных, известно, что у женщин в постменопаузе его уровень в плазме и последующее образование ангиотензина П значительно выше, чем в пременопаузе [90].
Клиническая- характеристика обследованных женщин
Для реализации поставленных задач было обследовано 126 женщин в возрасте 34-58 лет, которые в зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертензии и перименопаузы были разделены на 4 группы. Основную группу составили 76 женщин перименопаузе, имеющих артериальную гипертензию 1 или 2 степени, в возрасте от 46 до 58 лет. Средний возраст больных данной группы - 53,7±0,42 лет.
В первую группу сравнения вошли 17 женщин в период перименопаузы без АГ в возрасте 49-58 лет, средний возраст - 53,4±0,73 лет. Вторую группу сравнения составили 19 женщин с АГ и сохраненной менструальной функцией в возрасте 43,8± 1,05 лет. В контрольную группу вошли 14 здоровых женщин, средний возраст - 36,6±3,8 лет.
В настоящее исследование не включались женщины с подозрением на вторичный характер артериальной гипертензии, с ишемической болезнью сердца, перенесенным инсультом, клапанными пороками сердца, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, выраженной патологией печени и почек (уровень креатинина, ACT и/или АЛТ, превышающий верхнюю границу нормы в 2 раза), а также пациентки с пангистерэктомией и онкологическими заболеваниями. Из сопутствующей патологии встречались такие заболевания, как сахарный диабет, остеохондроз, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, хронический бронхит, хронический пиелонефрит. Наличие АГ было установлено на основании комплексного подхода, учитывающего клинико-анамнестические и параклинические данные. Диагноз ИБС исключали на основании результатов электрокардиографического (ЭКГ) и эхокардиографического (ЭхоКГ) методов исследования [27, 33]. Наличие ХСН определяли по характерным симптомам СН и объективным признакам систолической и диастолической дисфункции сердца. Тяжесть ХСН оценивали с помощью классификации, предложенной обществом специалистов по сердечной недостаточности (2002 г.) [58]. Как показали результаты обследования, основными клиническими проявлениями перименопаузы у обследованных женщин являлись такие вазомоторные симптомы, как чувство прилива жара (56,6%), ознобы (27,6%), потливость (42,1%), головные боли (69,7%), сердцебиение (50%), а также эмоционально-психические симптомы: раздражительность (25%), сонливость (55,3%), слабость (34,2%), беспокойство (10,5%), забывчивость (14,5%), невнимательность (7,9%), снижение либидо (15,8%) (рис. 1 и 2).
В основной группе женщин анализ выраженности артериальной гипертензии показал, что 42 женщины (55,3%) имели I степень АГ и 34 пациентки (44,7%) - II степень АГ. Длительность АГ в среднем составляла 6,73±0,54 года, перименопаузы - 4,82±0,45 года.
Следует отметить, что признаки ХСН были выявлены у 28,6% женщин основной группы, причем у 19,5% пациенток наблюдалась I стадия ХСН, у 9,1% - ПА стадия. Оценка ФК ХСН (по NYHA) показала, что І ФК имели 17,8%, II ФК - 10,8% женщин. Больные без признаков ХСН составили 71,4%. Следует подчеркнуть, что среди включенных в исследование женщин не было пациенток с ХСН ПБ и III стадиями и/или III - IV ФК. Общая характеристика пациенток, включенных в исследование, представлена в таблице 2.1.
Анализируя наличие факторов риска у пациенток основной группы, следует отметить, что помимо немодифицированных факторов, выявлена высокая частота встречаемости нарушений липидного обмена (88,2%), стрессовых ситуаций (17,1%), избыточной массы тела (51,3%) и ожирения (29%), малоподвижного образа жизни (43,4%), а также повышенной солечувствительности (ПСЧ - 34,2%). Обращает на себя внимание и наличие курильщиц - 19,7% случаев.
Необходимо подчеркнуть, что у пациенток с дислипидемией повышенный уровень общего холестерина выявлен в 88,2% случаев, ХС ЛПНП - в 100% случаев, ТГ - в 36,8% случаев, пониженный уровень ХС ЛПВП - у 55,3% женщин. 33 Нарушения углеводного обмена у женщин основной группы встречались в 81,1% случаев. Сахарным диабетом 2 типа страдали 9,2% больных, нарушенная толерантность к углеводам была выявлена у 35,5%. Важно отметить, что женщины с АГ в перименопаузе имели инсулинорезистентность в 36,4% случаев, которая определялась по индексу HOMO - у 72,4% женщин, по индексу CARO - у 27,6% женщин. Следует отметить, что в 21% случаев пациентки основной группы имели цереброваскулярную патологию, включающую дисциркуляторную энцефалопатию и транзиторно-ишемические атаки.
Важное место в работе отводилось изучению эффективности возможности корригирующего лечения у женщин АГ в период перименопаузы. С целью оценки эффективности и безопасности различных схем антигипертензивной терапии все больные основной группы были рандомизированы на 5 подгрупп. Пациентки 1 подгруппы (15 женщин) получали селективный (3-адреноблокатор бетаксолол (локрен, Санофи- Авентис) в суточной дозе 10-20 мг. Период титрования проводили, контролируя АД и частоту сердечных сокращений. После завершения титрования среднесуточная доза локрена составила, - 12,6- мг. В? схему лечения 2 подгруппы (16 женщин) был включен РІАПФ лизиноприл (лизинотон, ACTAVIS). В зависимости, от уровня АД дозу лизиноприла подбирали индивидуально, начиная с 5,0-10s мг в сутки, к: концу периода титрованиясредняя доза лизиноприла составила - 12,2 мг в сутки. Женщины. 3; подгруппы (15 женщин) получали монотерапию в виде диуретика индапамида; (Арифон-ретард, SERVIE) в суточной дозе 1,5 мг утром; Больные 4 и 5 подгрупп получали комбинированную- антигипертензивную терапию: пациентки 4 подгруппы - бетаксолол в сочетании; с индапамидом. (1,5 мг/сут) 5-й подгруппы - комбинацию лизиноприла с:индапамидом (Г,5: мг/сут).
Морфофункциональные особенности сердца у женщин с артериальной гипертензией в период перименопаузы
Следует отметить, что у женщин основной группы выявлена высокая частота встречаемости «ночной гипертонии» - тип night-peaker для САД и ДАД в 15,8% и 13,2% соответственно, в то время как у женщин с АГ и сохраненной менструальной функцией патологический тип суточного профиля night-peaker для САД не был зарегистрирован, а для ДАД определялся у 10,5% пациенток (табл. 3.9). Похожие результаты были получены в работах и других авторов [79].
Важно также подчеркнуть, что у женщин с АГ в перименопаузе чаще встречались все патологические типы суточного профиля как для САД, так и для ДАД, что, в сочетании с высокой вариабельностью САД, ДАД, макс САД, ЧСС, ИВСАД в активное время и высокими значениями САД, ДАД, ЧСС, минимальными показателями ЧСС, ИВДАД, ИПСАД и ИПДАД в ночное время суток, а также высокой скоростью утреннего подъема САД и ДАД, повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин с АГ в период развития перименопаузы.
В работе ряда исследователей было показано, что наличие более высокого уровня АД в период ночного сна является характерной особенностью суточного профиля АД у женщин с АГ и метаболическими нарушениями по сравнению с показателями АД у пациенток без нарушений углеводного и липидного обменов [Кобалава Ж.Д., a Ю.В., 1997]. Следовательно, вклад инсулинорезистентности в течение АГ у женщин может заключаться особенно в развитии АГ в ночные часы. Важно отметить, что в нашем исследовании выявлена положительная достоверная корреляционная связь между ИП ДАД ночью и уровнем инсулина (г=0,43; р=0,02) (рис. 3.6).
Более высокие значения АД в ночные часы у больных с инсулинорезистентностью могут быть обусловлены повышением тонуса и нарушением циркадного ритма симпатической активности. В норме концентрация адреналина и норадреналина в плазме крови в период ночного сна снижается, а при пробуждении возрастает [143]. При инсулинорезистентности активность симпатоадреналовои системы в ночные часы может оставаться повышенной в результате гиперинсулинемии и повышенного содержания свободных жирных кислот в плазме крови [25].
Вместе с тем, инсулинорезистентность может не только приводить к активации симпатоадреналовои системы, но и изменять реактивность сосудистой стенки к действию катехоламинов. Таким образом, подводя итог изложенному выше, можно определить особенности СПАД у женщин с АГ в период перименопаузы: - выявлены достоверно большие значения средних и минимальных САД у женщин с АГ в перименопаузе за сутки и ночь, а также максимальных показателей САД ночью по сравнению с таковыми у женщин с АГ и до развития перименопаузы, по-видимому, за счет гиперактивации симпатического звена нервной системы, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию организма, направленную на обеспечение адекватного кровотока в период эстрогенного дефицита; - в период ночи определены статистически достоверно большие значения ДАД у пациенток основной группы; - установлены достоверно большие значения среднего АД как за сутки, так и в период ночного отдыха у женщин основной группы; - выявлены статистически достоверно большие показатели ЧСС за все временные промежутки у женщин с АГ в период перименопаузы, что обусловлено стойкой гиперактивацией симпатической нервной системы, которая сохранялась и во время ночного сна; - отмечено преобладание суточных кривых «нон-диппер» и «найт пикер» на фоне повышенной вариабельности АД, что позволяет рассматривать выявленные изменения, как независимые факторы более выраженного поражения органов мишеней, в частности, миокарда ЛЖ у женщин с АГ в перименопаузе; - определены достоверно большие значения индекса площади у женщин основной группы в ночной период времени, индекса времени ДАД во все временные промежутки; - установлено, что с увеличением степени АГ все показатели нагрузки давлением достоверно повышаются, следовательно, создается фон для более высокого риска развития сердечно-сосудистых катастроф у пациенток с АГ в перименопаузе; - отмечено наличие достоверных корреляционных взаимосвязей между гемодинамическими (показателями САД, ИПДАД, ЧСС) и метаболическими (значения ИМТ, уровня глюкозы натощак, инсулина, концентрации мочевой кислоты и ОХС) показателями, что свидетельствует о нарушении углеводного, липидного, пуринового обменов наряду с развитием АГ у женщин в перименопаузе. Обобщая вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что результаты проведенного исследования позволили, с одной стороны, выявить особенности суточного профиля АД у женщин в период перименопаузы, с другой — судить об очень высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений, что повышает требования к проводимой антигипертензивной терапии.
Оценка корригирующего влияния медикаментозной терапии на морфофункциональные параметры сердца
Как известно, антигипертензивные препараты оказывают различное влияние на процессы ремоделирования миокарда [10,11,19]. В современной литературе встречаются противоречивые данные о влиянии антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия на структурно-функциональные показатели сердца у женщин с АГ в период перименопаузы [79]. Анализ показателей эхокардиографического исследования у женщин с АГ в период перименопаузы выявил положительное влияние терапии на процессы ремоделирования сердца не зависимо от выбранных схем терапии (табл. 5.7).
При анализе динамики морфометрических показателей у пациенток всех подгрупп наблюдения регистрировалось достоверное снижение ТМЖП и толщины ЗСЛЖ. Так, у женщин основной группы, находившихся на монотерапии бетаксололом, отмечено снижение ТМЖП и ТЗСЛЖ на 6,9% (р=0,01), на фоне лизиноприла - на 3,7% (р=0,03) и 6,6% (р=0,007), на фоне индапамида - на 9,3% (р=0,01) и 5,7% (р=0,01). Причем достоверных различий по степени снижения согласно критерию %2 не выявлено, т.е. уменьшение толщины задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки было сопоставимым при применении всех предложенных схем монотерапии.
Важно подчеркнуть, что на фоне комбинированной терапии женщин также отмечалась достоверная положительная динамика показателей ТМЖП и ТЗСЛЖ. Так у женщин, в схему лечения которых был включен бетаксолол и индапамид, выявлено достоверное уменьшение ТМЖП на 15,6% (р=0,002) и ТЗСЛЖ на 15,6% (р=0,0009), на фоне применения лизиноприла в комбинации с индапамидом - на 6,25% (р=0,003) и на 10,3% (р=0,004) соответственно. Выявленные достоверные различия в степени снижения ТМЖП по критерию х2 (р=0,045) позволяли судить о более выраженном влиянии на толщину стенок ЛЖ комбинированной терапии 0-адреноблокатором с диуретиком в сравнении с таковой на фоне лечения лизиноприла с диуретиком.
Похожая динамика показателей на фоне проводимой антигипертензивной терапии была выявлена к концу периода наблюдения у женщин с АГ в период перименопаузы при оценке ММЛЖ и ИММЛЖ. Так, через 12 недель монотерапии у женщин 1-й подгруппы, принимавших Р адреноблокатор, ИММЛЖ статистически достоверно уменьшился на 16,7% (р=0,003), у женщин 2-й подгруппы, получавших ИАПФ лизиноприл, - на 10,0% (р=0,0045), у пациенток 3 подгруппы - на 11,0% (р=0,0007). Однако достоверных различий по степени снижения согласно критерию %2 не выявлено.
При анализе динамики показателей ММЛЖ и ИММЛЖ у женщин 4 и 5 подгрупп, получавших комбинированную терапию, выявлена аналогичная картина: на фоне комбинации бетаксолола с индапамидом - достоверное снижение как ММЛЖ на 22,1% (р=0,001), так и ИММЛЖ на 21,4% (р=0,001), на фоне лизиноприла с индапамидом - достоверно уменьшение на 9,4% и на 12,1% (р=0,007) соответственно. Вместе с тем, по степени снижения достоверно в большей степени ММЛЖ уменьшилась при назначении бетаксолола и индапамида по критерию %2 (р=0,02).
Заслуживает внимания анализ динамики показателей ИОТС на фоне антигипертензивной терапии. Так, у женщин, получавших бетаксолол, значения ИОТС не имели достоверной динамики. В то время как у женщин, принимавших лизиноприл, выявлено достоверное уменьшение данного показателя на 4,2% (р=0,005). Статистически достоверное снижение показателя ИОТС отмечено и у женщин, получавших диуретик (р=0,045). Важно подчеркнуть, что, несмотря на положительную динамику ИОТС у женщин обеих подгрупп, получавших комбинированную терапию, выявлено достоверно большее снижение на фоне комбинации бетаксолола с индапамидом (р=0,001) по критерию согласия х2 Как известно, стабилизация центральной гемодинамики определяет способность противостоять объемным нагрузкам, которые определяли, главным образом, по индексу нагрузки объемом (см. табл. 5.7). Результаты исследования показали, что женщин, которым проводилась монотерапия, достоверная динамика ИНО выявлена только на фоне применения ИАПФ -увеличение на 20,5% (р=0,001).
Следует отметить, что у женщин, получавших комбинированную терапию, достоверное повышение ИНО наблюдалось в обеих подгруппах: на фоне комбинации бетаксолола с индапамидом - на 29,4% (р=0,001), на фоне лизиноприла с индапамидом - на 5,8% (р=0,04), причем достоверно большее увеличение по критерию согласия х2 (р=0,000001) выявлено у женщин, принимавших 3-адреноблокатор с диуретиком. Повышение способности противостоять гемодинамической нагрузке на миокард можно рассматривать как улучшение способности к адаптации на фоне систематического приема антигипертензивных препаратов, что подтверждала корреляционная зависимость между показателями САД и ИНО (г=-0,63; р 0,05).
При сравнительном анализе динамики линейных и объемных показателей ЛЖ на фоне монотерапии у женщин 1 подгруппы, получавших (3-адреноблокатор бетаксолол, достоверных изменений не отмечалось (табл. 5.8). Заслуживает внимания и отсутствие динамики анализируемых показателей у пациенток 3 подгруппы, принимавших диуретик. У женщин 2 подгруппы, которым был назначен ИАПФ, выявлено достоверное уменьшение КДР на 1,1% (р=0,04), КДО на 6,0% (р=0,02), ИКДО на 6,8% (р=0,01), ЛП на 3,4% (р=0,04).
