Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы являются актуальной проблемой здравоохранения. Высокая распространенность и значительная смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) указывают на необходимость дальнейшего изучения патогенеза и клинической картины данного заболевания.
У мужчин ИБС встречается в 3 раза чаще, чем у женщин, что связано с антиатеросклеротическим действием эстрогенов, в то же время роль андрогенов в патогенезе ИБС изучена мало. Поиск причин высокой смертности мужчин привлек внимание исследователей к проблеме раннего возрастного андрогенодефицита как одного из малоизученных факторов риска развития хронических заболеваний и преждевременной смерти [Калинченко С.Ю., 2006; Верткин А.Л. и соавт., 2008; Провоторов В.М. и соавт., 2008].
Демографические исследования четко демонстрируют растущий процент населения пожилого возраста. Андрогенный дефицит у пожилых мужчин стал предметом научного интереса и дискуссий во всем мире. Содержание тестостерона в крови у мужчин уменьшается с возрастом: наиболее высокий уровень отмечается в возрасте 25–30 лет, затем начинается снижение данного показателя на 1% в год. При этом в 80-летнем возрасте средний уровень общего тестостерона снижается практически в 2 раза по сравнению с 20-летним [Дедов И.И., Калинченко С.Ю., 2006].
Возрастной андрогенный дефицит (ВАД) у мужчин определяется как клинический и биохимический синдром, ассоциированный со зрелым возрастом и характеризующийся соответствующими симптомами в сочетании с дефицитом уровня тестостерона в крови. Данное состояние может приводить к существенному ухудшению качества жизни и негативно влиять на функции множественных органов и систем [Wang C. et al., 2009].
Известно, что низкий уровень тестостерона, выраженность атеросклероза и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии взаимосвязаны между собой [Hak А.Е. et al., 2002; Van den Beld A.W. et al., 2003]. Однако в настоящее время не сформировано однозначного взгляда на вопрос о связи андрогенного статуса мужчин с развитием ИБС. Так, согласно мета-анализам J.B. Ruige et al. (2011) и A.M. Traish et al. (2009), наряду с работами, обнаружившими у мужчин с ИБС андрогенодефицит, ряд исследований не выявил отличий в содержании тестостерона в крови у пациентов с ИБС и у здоровых мужчин.
Недостаточно полно в литературе освещен вопрос об особенностях течения ИБС у мужчин с ВАД. Этим продиктованы цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить особенности клинической картины ишемической болезни сердца, данных функциональных нагрузочных проб и суточного мониторирования ЭКГ у мужчин с возрастным андрогенодефицитом.
Задачи исследования
-
Исследовать особенности клинического течения ишемической болезни сердца у мужчин с возрастным андрогенным дефицитом.
-
Изучить морфологию и сократительную функцию миокарда у больных ишемической болезнью сердца с возрастным андрогенным дефицитом.
-
Изучить параметры суточного мониторирования ЭКГ и вариабельности сердечного ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца и возрастным андрогенным дефицитом.
-
Провести сравнительный анализ коронарного кровотока по данным велоэргометрии и перфузии миокарда по результатам однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от андрогенного статуса пациентов.
-
Оценить андрогенный статус мужчин с ишемической болезнью сердца в зависимости от характера и степени выраженности нарушений коронарного кровообращения и перфузии миокарда.
-
Изучить взаимосвязь андрогенного статуса с клинико-лабораторными и инструментальными данными у мужчин с ишемической болезнью сердца.
Научная новизна
Установлено, что возрастное снижение андрогенов у пациентов с ишемической болезнью сердца часто сочетается с абдоминальным ожирением, субклинически выраженной депрессией и сниженной фракцией выброса левого желудочка. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин с коронарной болезнью сердца сопровождается вегетативным дисбалансом нервной системы, повышением эктопической активности миокарда, более частой встречаемостью атипичных приступов стенокардии и ассоциируется с увеличением частоты безболевых ишемических эпизодов. Показано, что у мужчин с ишемической болезнью сердца и положительным результатом велоэргометрического теста уровень свободного и биодоступного тестостерона значимо снижен по сравнению с больными с отрицательной пробой. Впервые выявлено, что наиболее выраженные нарушения перфузии сердечной мышцы у мужчин с ишемической болезнью сердца и возрастным гипогонадизмом наблюдаются в зоне кровоснабжения левой огибающей артерии.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило установить связи между возрастным снижением уровня андрогенов и ишемической болезнью сердца. Оценка уровня общего и свободного тестостерона у пациентов с коронарной болезнью сердца позволяет в практической деятельности выделить группу риска развития систолической дисфункции и аритмий. С другой стороны, выявление нормогонадотропного гипогонадизма у мужчин среднего возраста определяет необходимость проведения велоэргометрии, суточного мониторирования ЭКГ и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда для раннего выявления нарушений коронарного кровообращения.
Положения, выносимые на защиту
-
Возрастной андрогенодефицит у пациентов с ишемической болезнью сердца сопровождается увеличением частоты абдоминального ожирения и ассоциирован с более частым возникновением атипичного характера ангинозной боли, а также развитием депрессивных расстройств.
-
У больных с сочетанием ишемической болезни сердца и возрастного андрогенодефицита чаще обнаруживается систолическая дисфункция левого желудочка, парасимпатическая недостаточность вегетативной нервной системы, а также увеличение количества суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол. Между уровнем общего тестостерона в крови и количеством случаев безболевой ишемии миокарда существует статистически значимая отрицательная связь.
-
Положительный ишемический велоэргометрический тест чаще наблюдается у пациентов с коронарной болезнью сердца и сниженным уровнем тестостерона.
-
У мужчин с ишемической болезнью сердца и возрастным андрогенодефицитом при выполнении сцинтиграфии миокарда наблюдаются более выраженные нарушения перфузии сердечной мышцы в зоне кровоснабжения левой огибающей артерии.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автором проведен анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала. Самостоятельно выполнял электрокардиографию, велоэргометрию, суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы с анализом вариабельности сердечного ритма, забор образца венозной крови для исследования уровня андрогенов, анализ качества жизни, статистическую обработку полученных результатов, подготовку материалов к публикациям и написание диссертации.
Апробация и публикация материалов исследования
Основные результаты и положения работы доложены на Юбилейной X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011 год), на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012 год), на научно-практической конференции с международным участием «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2012 год) и представлены в виде постерного доклада на Всероссийской научно-практической конференции c международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Алмазова (Санкт-Петербург, 2011 год).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в научной и диагностической работе 1 кафедры и клиники (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, в лекционном курсе постдипломного образования по циклам «терапия», «кардиология», «эндокринология».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения и пяти глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, данных корреляционного анализа, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 6 рисунками. Библиография включает 194 источника (59 отечественных и 135 иностранных).
