Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечная недостаточность (СН) является актуальной проблемой в связи с увеличением доли страдающих этим заболеванием в мировой популяции и их неблагоприятным прогнозом (пятилетняя выживаемость ниже 50%) (Boggs W., 2007), ухудшением качества жизни, и увеличением материальных затрат, связанных с данной патологией в целом (Gheorghiade М., 2005).
Сердечная недостаточность, в основном, является патологией пожилого и старческого возраста: среди лиц старше 65 лет распространенность ее достигает 10% (Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 2000), а бессимптомная дисфункция левого желудочка выявляется в 4 раза чаще (Vivo R., 2009,).
В связи с этим проводится большое число различных по объему и целям клинических исследований, получен большой объем объективного статистического материала по данной патологии. Однако реальных изменений в проблеме практически нет: до 16% больных с СН (Keough-Ryan Т., et al., 2005), прошедших стационарный курс лечения по поводу декомпенсации СН, через месяц вновь обращаются за медпомощью с той же проблемой, через 3 месяца количество повторных обращений достигает трети.
Наличие СН накладывает серьезные ограничения на качество жизни пациентов, сокращая переносимую физическую нагрузку. Летальность пациентов с СН пациентов составляет 10% за 30 дней и 20-40% за 6-12 месяцев (Bhatia R., et al., 2006), пятилетняя выживаемость не превышает 50% при применении самых современных методов лечения и обследования (Schaufelbergera М., Swedbcrga К., 2004).
В 2008 году были опубликованы переработанные и дополненные рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению СН. Выделены различные варианты острой СН (ОСН). Наиболее часто встречающейся формой ОСН является острая декомпенсация хронической СН (ОДХСН) - мало выраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза.
В большинстве случаев у пациентов с ОДХСН отмечается систолическая дисфункция (Mebazaa A., et al., 2007), однако около трети пациентов в момент госпитализации имеют сохраненную фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (Фомин И.В., 2006), что свидетельствует о неоднозначности патологии и требует более глубокого исследования.
Наряду с непосредственным нарушением работы сердечно-сосудистой системы при СН поражаются и другие органы (Булатов В. А., Подзолков В. И., 2008), в первую очередь почки (Явелов И. С, 2005). В настоящее время, например, широко обсуждается порочный круг кардиореналвного синдрома (Кобалава Ж. Д., Дмитрова Т. Б., 2006) у больных с СН. Показано взаимное негативное влияние дисфункции почек и сердца (Kontos М., et al., 2005), выражающееся в прогрессировании почечной дисфункции при нарастании явлений СН (Ronco М., 2009), и ухудшении функции сердца при прогрессировании почечной недостаточности (Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2008).
Возможность ранней диагностики СН могла бы улучшить качество и увеличить продолжительность жизни таким больным за счет раннего начала терапии (Ndrepepa G., 2005). На роль диагностического маркера подходит мозговой
\
натрийуретический пептид (МНП) (Sackner-Bernstein J. D., 2005) и его N- терминальная часть (NT-проМНП) (Lukowucz Т., et al., 2005) в плазме крови, благодаря простоте выполнения и высокой прогностической ценности. Кроме того, в последнее время предлагается использование определения МНП с целью оценки кардиоваскулярного риска и тяжести СН у каждого конкретного пациента. (Clyde W. Y., 2005).
В настоящее время препараты на основе МНП используются в клинической практике для лечения больных с ОСН в качестве вазодилататоров. Наиболее известный из них является незиритид (Marco М., 2006). Однако имеются противоречивые данные о безопасности данного препарата. При метаанализе крупных исследований, включивших более 600 тысяч пациентов, продемонстрировано ухудшение функции почек на фоне лечения незиритидом (Topol Е., 2005).
Еще одним представителем данного класса является уларитид (уродила-тин) - продукт расщепления предсердного натрийуретического пептида в почках. В клинических исследованиях у небольшого числа больных с декомпенси-рованной СН внутривенное введение уларитида значительно улучшало показатели центральной гемодинамики, увеличивало сердечный выброс (СВ), натрийу-рез и диурез, что способствовало быстрому улучшению состояния больных (Brookes L.,etal., 2005).
Цель исследования
Изучить клиническую, инструментальную и лабораторную характеристики больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности и оценить эффективность натрийуретического пептида уларитида у этих больных.
Задачи исследования
Изучить клиническую характеристику больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, этиологию сердечной недостаточности и факторы, влияющие на ее декомпенсацию.
Изучить распространенность и степень нарушения функции почек и взаимосвязь с тяжестью систолической дисфункции левого желудочка у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, а также прогностическое значение почечных маркеров (креатинин, CK
Mdrd) Для больных ОДХСН. Изучить возможность определения уровня NT-проМНП у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (для оценки эффективности проводимого лечения и использования в качестве прогностического маркера) при сопоставлении с данными инвазивного исследования центральной гемодинамики.
Изучить эффективность и безопасность вазодилататора с натрийуретиче-ским эффектом уларитида у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, и оценить влияние 24 часовой инфузии уларитида на отдаленную летальность.
Научная новизна
Определена клиническая характеристика больных с острой декомпенсацией ХСН, этиологические факторы СН и факторы, влияющие на ее декомпенсацию. Выявлено, что проявление первых прявлений СН приходится на относи-
телыю ранний возраст (65,2±8,4 года). Основным этиологическим фактором развития СН является ишемичсская болезнь сердца (ИБС) (59%), а основной причиной декомпенсации ХСН является низкая приверженность к лечению (28%). Сохраненная фракция выброса левого желудочка выявлена у 31% пациентов с ОДХСН.
Изучено функциональное состояние почек за время госпитализации у больных с ОДХСН. Показано, что нарушение почечной функции при поступлении в стационар выявляется у 69% больных. На фоне проводимой стандартной терапии ухудшение почечной функции (нарастание уровня креатинина на 26,5 ммоль/л за время госпитализации) наблюдается у 31% больных. Выявлена корреляционная связь уровней креатинина и CK<&Mdrd с ФВ ЛЖ (г=-0,51, р<0,05; г=0,42, р<0,05) у пациентов с ОДХСН.
Выявлена корреляционная зависимость уровня NT-проМНП у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности с данными ин-вазивпого исследования центральной гемодинамики (в частности между исходными уровнями ДЗЛА и NT-проМНП (г=0.62, р<0,05) и СИ и NT-npo МНП (г= -0.41, р<0,05). При оценки корреляционной связи в динамике отмечена сочетаемость изменений уровня NT-проМНП со значениями СВ (гд 6 часа шфушг -0.36, р<0,05; гд 24 часа и„фуз=-0,38, р<0,05) и ДЗЛЛ (гд6 чоса „фужг 0,58, р<0,05; гЛ 24 часа инфузш^О.б, р<0,05).
Продемонстрирована высокая эффективность кнфузии препарата с вазо-дилататорными свойствами на основе МНП - уларитида - у больных с ОДХСН. Отмечено его положительное влияние на показатели центральной гемодинамики с уменьшением давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛЛ) и увеличением СВ. Показано, что уларитид является безопасным препаратом для лечения больных с ОДХСН.
Практическая значимость
Определены причины и факторы декомпенсации ХСН, а также сроки ее развития. Осіговиой причиной ОДХСН является низкая приверженность больных к лечению (оцененная по опроснику Мориски-Грина).
Показана связь систолической дисфункции ЛЖ с показателями фильтрационной функции почек (СКФщжо, креатинин) и продемонстрирована целесообразность динамической оценки функции почек для определения прогноза больных ОДХСН.
Продемонстрирована связь показателей центральной гемодинамики с уровнем NT-проМНП и показана целесообразность определения его уровня для оценки эффективности проводимого лечения.
Применение препарата на основе МНП - уларитида - у больных с ОДХСН приводит в относительно короткие сроки к улучшению гемодинамических показателей и не вызывает значительных побочных реакций. Свидетельств об ухудшении функции почек (нарастании уровня креатинина и снижения СКФМШШ) при инфузии уларитида у больных с ОДХСН получено не было.
Внедрение в практику
Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе и практической деятельности кафедр факультетской терашш и
пропедевтики внутренних болезней РУДН, а также в практической деятельности ГКБ № 64 г. Москвы.
Основные положения, выносимые на защиту
Основным этиологическим фактором, приводящим к сердечной недостаточности, является ишемическая болезнь сердца (59%), а самой частой причиной декомпенсации СН в популяции служит низкая приверженность пациентов к лечению (1-3 балла по опроснику Морриса-Грина) (28%). У 31% пациентов декомпенсация СН возникает на фоне сохраненной систолической функции левого желудочка.
Почечная дисфункция широко распространена среди пациентов с ОДХСН (69% на момент госпитализии в связи с ОДХСН). Ухудшение функции почек на фоне проводимой стандартной терапии (нарастание уровня креатинина на 26,5 ммоль/л за время госпитализации) наблюдается у 31% больных. Имеется корреляционная связь уровней креатинина и CKOMDRD с ФВ ЛЖ (г=-0,51, р<0,05; г=0,42, р<0,05) у пациентов с ОДХСН.
Уровень NT-проМНП отражает характер нарушений показателей центральной гемодинамики (ДЗЛА и СВ) (ДЗЛА г4 6 ,аса инфуши= 0,58, р<0,05; гд и часа ин.
фузии=0,6, Р<0,05 И СВ Гд б щса ннфузии= "0,36, р<0,05; Гд 24 часа шфузии^ОЗв, Р<0,05),
в связи с чем данный маркер может рассматриваться как неинвазивная альтернатива установки катетера Сван-Ганца и служить служить контрольным показателем эффективности проводимой терапии у этих пациентов.
4. Препарат на основе натрийуретического пептида уларитид является эффек
тивным терапевтическим агентом с вазодилататорным эффектом у пациентов
с ОДХСН, улучшающим показатели центральной гемодинамики, снижающим
внутригоспитальную и полугодовую летальность. Инфузия натрийуретиче
ского пептида уларитида в течение 24-х часов пациентам с ОДХСН не приво
дит к ухудшению функции почек.
Апробация работы
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней Российского университета дружбы народов 21 октября 2009 г. Основные положения диссертации доложены на V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности, на конгрессе Российского национального конгресса кардиологов, и на научно-практических конференциях сотрудников ГКБ № 64 г. Москва.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (литературный обзор, методы, результаты собственных исследований, обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В тексте содержится 31 таблица и 9 рисунков. Список литературы содержит 153 источников, из них 61 - на русском и 92 - на иностранных языках.
