Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Представление о диссинхронии сердца. Сердечная ресинхро-низирующая терапия с точки зрения доказательной медицины. 15
1.2. Эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от пола и возраста . 20
1.3. Сердечная ресинхронизирующая терапия при ишемическом и неишемическом поражении миокарда. 22
1.4. Эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий. 24
1.5. Роль ширины и морфологии комплекса QRS при отборе больных с хронической сердечной недостаточностью для сердечной ресинхронизирующей терапии. 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Протокол исследования. 29
2.1.1. Организация исследования 30
1. Группы исследования в зависимости от тактики проводимого лечения ХСН. 30
2. Группы исследования с СРТ в зависимости от пола . 30
3. Группы исследования с СРТ в зависимости от возраста. 30
4. Группы исследования с ХСН в зависимости от этиологии КМП. 30
5. Группы исследования с СРТ в зависимости от характера ритма сердечных сокращений. 31
6. Группы исследования с СРТ в зависимости от продолжительности и морфологии комплекса QRS по данным ЭКГ. 31
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных. 34
2.2.1. Основная группа исследования. 34
2.2.2. Контрольная группа исследования. 40
2.3. Методы исследования. 42
2.3.1. Электрокардиография. 42
2.3.2. Эхокардиография. 42
2.3.3. Тест 6-минутной ходьбы. 43
2.4. Методы статистического анализа. 44
ГЛАВА 3. Результаты и обсуждение 45
3.1. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на общую выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка. 45
3.2. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от гендерных различий . 51
3.3. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от возраста. 55
3.4. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость пациентов с кардиомиопатией ишемического и неишемического генеза. 59
3.5. Отдаленные результаты выживаемости пациентов с сердечной ресин-хронизирующей терапией в зависимости от характера ритма сердца. 67
3.6. Отдаленные результаты выживаемости пациентов с сердечной ресинхронизирующей терапией в зависимости от продолжительности и морфологии комплекса QRS электрокардиограммы . 74
3.6.1. Вариант А. Группы с продолжительностью комплекса QRS < 120 мс и 120 мс. 74
3.6.2. Вариант Б. Группы с продолжительностью комплекса QRS < 130 мс и 130 мс. 78
3.6.3. Вариант В. Группы с продолжительностью комплекса QRS < 150 мс и 150 мс. 81
3.6.4. Группы в зависимости от наличия БЛНПГ по данным ЭКГ. 84
Заключение 92
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от пола и возраста
- Группы исследования с СРТ в зависимости от пола
- Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от гендерных различий
- Отдаленные результаты выживаемости пациентов с сердечной ресинхронизирующей терапией в зависимости от продолжительности и морфологии комплекса QRS электрокардиограммы
Введение к работе
Актуальность исследования. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является важнейшей медико-социальной проблемой, поскольку характеризуется высокими показателями распространенности и смертности [Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). 2013].
Одним из современных и перспективных методов лечения больных с ХСН является сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) [Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. 2013]. Эффективность СРТ доказана в многоцентровых контролируемых исследованиях, в которых было показано улучшение качества жизни и уменьшение смертности больных с ХСН [Wells G. et al., 2011; Al-Majed N.S. et al., 2011].
Данные литературы свидетельствуют о высокой эффективности СРТ у пациентов с ХСН с неишемической и ишемической кардиомиопатией (КМП) [Saeid A.K. et al., 2009; et al., 2006], у больных с фибрилляций предсердий (ФП), особенно среди тех пациентов, кому дополнительно выполнялась радиочастотная абляция атриовентрикулярного соединения (РЧА АВС) [ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. 2013, Чистюхин О.М. и соавт., 2010; Gasparini M. et al., 2008; Ferreira A.M. et al., 2008], а также у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) [Sipahi I. et al., 2012].
Однако важно отметить, что данные, полученные в многоцентровых
исследованиях, могут отличаться от клинической практики, прежде всего это
связано с несопоставимостью многих клинико-демографических
характеристик больных с ХСН и СРТ (СРТ-Д - с функцией кардиоверсии-дефибрилляции) в России и за рубежом [Кузнецов В.А. и соавт., 2011]. Знание некоторых особенностей российских пациентов с ХСН позволит более дифференцированно подходить к вопросу имплантации устройств для СРТ.
Цель исследования. Изучить воздействие СРТ в сравнении с
медикаментозной терапией в соответствии с действующими рекомендациями
(МТДР) и влияние различных клинико-демографических характеристик и
структурно-функциональных параметров сердца на отдаленную
выживаемость больных с ХСН.
Задачи исследования
-
Изучить и сравнить выживаемость пациентов с ХСН, получавших СРТ+МТДР или только МТДР, в отдаленном периоде наблюдения.
-
Оценить отдаленные результаты выживаемости пациентов с получавших СРТ+МТДР, в зависимости от пола и возраста.
-
Провести анализ отдаленных результатов выживаемости пациентов с ХСН, находившихся на СРТ+МТДР или МТДР, в зависимости от этиологии КМП.
-
Изучить и сравнить отдаленные результаты выживаемости пациентов
с ХСН, получавших СРТ+МТДР в комбинации с РЧА АВС или без
нее, в зависимости от наличия ФП.
5. Проанализировать отдаленные результаты выживаемости пациентов с
ХСН получавших СРТ+МТДР, в зависимости от продолжительности комплекса QRS и наличия БЛНПГ по данным электрокардиограммы.
Научная новизна
Впервые в России на основании данных «Регистра проведенных
операций сердечной ресинхронизирующей терапии", отражающего
клиническую практику, была продемонстрирована долгосрочная
выживаемость больных с ХСН, в том числе и у женщин, находившихся на СРТ+МТДР. Было показано отсутствие достоверных различий в выживаемости у больных с ХСН и имплантированными устройствами для СРТ в возрастных группах < 65 лет и 65 лет. Было выявлено, что выживаемость пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ХСН, получавших СРТ+МТДР была выше в сравнении с пациентами, находившимися на изолированной МТДР. У пациентов с неишемической КМП, при анализе тактики проводимого лечения ХСН (СРТ+МТДР или МТДР), такого эффекта получено не было. Кроме того, было выявлено, что отдаленная выживаемость больных с ХСН, находившихся на СРТ+МТДР, с КМП ишемического и неишемического генеза не различалась. Получены новые данные, указывающие на лучшую отдаленную выживаемость больных с ХСН и ФП получавших СРТ+МТДР+РЧА АВС в сравнении с пациентами с СРТ и ФП без РЧА АВС и с синусовым ритмом. Продемонстрировано важное значение применения СРТ у больных с ХСН при наличии БЛНПГ, а также показана возможность эффективного использования СРТ у пациентов с более «узким» комплексом QRS (< 120 мс, 130 мс, 150 мс).
Практическая значимость
Выполнение СРТ может быть рекомендовано больным с ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ( 35%) в дополнение к МТДР независимо от возраста. В клинической практике, больные с ИБС, осложненной ХСН, не должны иметь ограничений в проведении СРТ. Продемонстрировано очень важное значение проведения РЧА АВС у больных с ХСН и тахисистолической формой ФП, резистентной к МТДР. Продолжительность комплекса QRS у больных с ХСН не должна быть определяющим в проведении СРТ, в тоже время наличие БЛНПГ у таких пациентов, должно быть использовано в качестве критерия отбора на СРТ.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение СРТ в сочетании с МТДР у больных с ХСН и низкой ФВ ЛЖ обеспечивает более высокую отдаленную выживаемость по сравнению с пациентами, находящимися на МТДР.
-
Эффективность СРТ+МТДР у женщин с ХСН выше в отдаленном периоде наблюдения, чем у мужчин.
-
СРТ+МТДР является эффективным методом лечения больных с ХСН, при длительном наблюдении независимо от возраста.
-
Этиология КМП (ишемического и неишемического генеза) не продемонстрировала достоверного влияния на выживаемость больных с ХСН на фоне СРТ+МТДР, но в сравнении СРТ+МТДР с изолированной МТДР, достоверные различия были выявлены только у больных с ИБС.
-
В клинической практике, СРТ в сочетании с РЧА АВС у пациентов с ХСН и ФП ассоциируется с более высокой отдаленной выживаемостью, в сравнении с пациентами с ФП без РЧА АВС и с синусовым ритмом.
-
При оценке взаимосвязи различной продолжительности комплекса QRS (120, 130, 150 мс) с выживаемостью, достоверных различий в группах не выявлено, в тоже время наличие БЛНПГ у больных с ХСН ассоциируется с лучшей выживаемостью на фоне СРТ.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы
консультативного и клинических отделений, отделения
рентгенохирургических методов диагностики и лечения №2, отделения
хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и
электрокардиостимуляции филиала ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» для использования в выборе тактики лечения больных с ХСН, отбора пациентов на СРТ.
Апробация работы
Результаты исследований были доложены на: VIII научно-
практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны
здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2010 г.);
Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва,
2010, 2011, 2012 гг.); XVI, XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых
хирургов (Москва, 2010, 2011 гг.); V съезде кардиологов Уральского
Федерального Округа (Екатеринбург, 2011 г.); Научно-практической
конференции «Новая эра высоких технологий в диагностике и лечении
сердечно-сосудистых заболеваний» (Ташкент, Узбекистан, 2011 г.); II, III, IV,
V Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно
с VI, VII, VIII, IX Международным симпозиумом по эхокардиографии и
сосудистому ультразвуку и ХVIII, XIX, ХX, ХXI ежегодной научно-
практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень,
2011, 2012, 2013, 2014 гг.); VI Всероссийской научно-практической
конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия
соединительной ткани» (Омск, 2011 г.); IV, V Всероссийском съезде
аритмологов (Москва, 2011, 2013 гг.); XVI Всемирном конгрессе по
кардиологии, эхокардиографии и смежным технологиям (Дели, Индия, 2011
г.); ЕВРОЭХО-2011 (Будапешт, Венгрия, 2011 г.); I Научно-практической
конференции «Достижения и перспективы в кардиологии» (Казань, 2011 г.);
X, XI Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и
клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-
Петербург, 2012, 2014 гг.); Материалы отчетной научной сессии ФГБУ НИИ кардиологии» СО РАМН (Томск, 2012 г.); World Congress of Cardiology Scientific Sessions 2012 (Дубаи, ОАЭ, 2012 г.); Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2012, 2013 гг.); Европейском конгрессе кардиологов-2012 (Мюнхен, Германия, 2012 г.); XIII Национальном Конгрессе кардиологов Украины (Киев, Украина, 2012 г.); Европейском конгрессе кардиологов-2013 (Амстердам, Нидерланды, 2013 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2013 г.); V Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа «Сибирская наука Российской практике» (Барнаул, 2013 г.); Всемирном конгрессе кардиологов-2014 (Мельбурн, Австралия, 2014 г.). Работа была признана лучшей на конкурсе молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2010 г.), а также на конкурсах докладов в рамках международных конференций: «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010 г.) и IV Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2013 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 3
публикации в изданиях, рекомендованных ВАК. В результате проведенного
исследования была сформирована электронная база данных «Регистр
проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии»,
получившая государственную регистрацию 1.02.2010 года № 2010620077.
Авторский вклад
Автор лично проводила обследование пациентов до и после операции -
имплантации устройств для СРТ и СРТ-Д, программирование устройств
после операции, осуществляла ведение электронной базы данных «Регистр
проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии»,
проводила обработку полученных результатов с использованием
современных статистических методов, а также оформление научных публикаций.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 13 рисунков и 1 схему. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 65 отечественных и 98 зарубежных источников.
Эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от пола и возраста
Автор лично проводила обследование пациентов до и после проведения операции – имплантации устройств для СРТ и СРТ-Д, программирование устройств после операции, осуществляла ведение электронной базы данных «Регистр проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии», получившей государственную регистрацию 1 февраля 2010 года № 2010620077, проводила обработку полученных результатов с использованием современных статистических методов.
Публикации и апробация работы По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 3 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК. В результате проведенного исследования была сформирована электронная база данных «Регистр проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии», получившая государственную регистрацию 1 февраля 2010 года № 2010620077.
Результаты исследований были доложены на: VIII научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (г. Красноярск, 2-3 июня 2010 г.); Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (г. Томск, 24-25 июня 2010 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 5-7 октября 2010 г.); XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 28 ноября – 1 декабря 2010 г.); V съезде кардиологов Уральского Федерального Округа (г. Екатеринбург, 17-18 февраля 2011 г.); Научно-практической конференции «Новая эра высоких технологий в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (г. Ташкент, Узбекистан, 22-23 февраля 2011 г.); II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и ХVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 18-20 мая 2011 г.); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (г. Омск, 2-3 июня 2011 г.); IV Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 16-18 июня 2011 г.); XVI Всемирном конгрессе по кардиологии, эхокардиографии и смежным технологиям (г. Дели, Индия, 30 сентября – 2 октября 2011 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 11-13 октября 2011 г.); XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 27-30 ноября 2011 г.); ЕВРОЭХО-2011 (г. Будапешт, Венгрия, 7-10 декабря 2011 г.); I Научно-практической конференции «Достижения и перспективы в кардиологии» (г. Казань, 15 декабря 2011 г.); X Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (г. Санкт-Петербург, 16-18 февраля 2012 г.); Материалы отчетной научной сессии ФГБУ НИИ кардиологии» СО РАМН (г. Томск, 13-14 марта 2012 г.); World Congress of Cardiology Scientific Sessions 2012 (г. Дубаи, ОАЭ, 18-21 апреля 2012 г.); III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и ХIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 16-18 мая 2012 г.); Московском международном форуме кардиологов (г. Москва, 14-15 июня 2012 г.); Европейском конгрессе кардиологов-2012 (г. Мюнхен, Германия, 25-29 августа 2012 г.); XIII Национальном Конгрессе кардиологов Украины (г. Киев, Украина, 26-28 сентября 2012 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (г. Москва, 3-5 октября 2012 г.); 2 Московском международном форуме кардиологов (г. Москва, 26-28 марта 2013 г.); IV Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и ХX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 22-24 мая 2013г.); V Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 13-15 июня 2013 г.); Европейском конгрессе кардиологов-2013 (г. Амстердам, Нидерланды, 31 августа – 4 сентября 2013 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Санкт-Петербург, 25-27 сентября 2013 г.); V Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа «Сибирская наука Российской практике» (г. Барнаул, 10-11 октября 2013 г.); XI Международном славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ-2014» (г. Санкт-Петербург, 27 февраля-1 марта 2014 г.); Всемирном конгрессе кардиологов-2014 (г. Мельбурн, Австралия, 4-7 мая 2014 г.); V Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с IX Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и ХXI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 21-23 мая 2014 г.).
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 163 источника, в том числе 98 на иностранном языке. Работа выполнена на базе филиала ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».
Группы исследования с СРТ в зависимости от пола
Эхокардиографическое исследование проводилось в отделении ультразвуковой диагностике филиала ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН "Тюменский кардиологический центр" и выполнялось на аппарате «IE 33» фирмы Philips (производство США) с использованием трансторакального датчика S5-1. Применялись стандартные (М и В режимы) ЭхоКГ изображения с одновременной регистрацией ЭКГ во II стандартном отведении [140]. Локализация и площадь поражения миокарда оценивались по схеме сегментарного строения миокарда по Widimskiy P. с соавт. [141]. Конечно-диастолический диаметр ЛЖ измеряли в диастолу на уровне вершины зубца R на ЭКГ, конечно-систолический диаметр ЛЖ - в систолу в конце зубца Т на ЭКГ или в точке максимального сближения стенок ЛЖ. КДО ЛЖ и КСО ЛЖ автоматически рассчитывались при помощи аппатара. ФЖ ЛЖ вычисляли, рассчитывая объемы ЛЖ с использованием метода дисков (модифицированный алгоритм Симпсона) [142, 143]. Для определения внутрижелудочковой и межжелудочковой диссинхронии использовались импульсно-волновая допплерография, тканевая допплерография и трехмерная ЭхоКГ [14, 52].
Толерантность к физической нагрузке определяли посредством теста 6-минутной ходьбы, который проводился на базе отделения функциональной диагностики №2 филиала ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН "Тюменский кардиологический центр" в коридоре длинной 30 м. До и после исследования пациентам измерялось АД и частота сердечных сокращений. С учётом результата теста оценивался ФК ХСН по классификации NYHA. Пациенты, способные пройти за 6 минут расстояние от 426 до 559 метров, соответствовали лёгкой ХСН (I ФК); от 301 до 425 метров – умеренной ХСН (II ФК); от 151 до 300 метров – средней ХСН (III ФК); 150 метров и менее – тяжёлой ХСН (IV ФК) [144].
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета статистических программ SPSS 12.0. Нормальность распределения количественных данных оценивали по критерию Колмогорова–Смирнова. При нормальном распределении данных, результаты представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, если данные имели не нормальное распределение, результаты представлены как медиана и интерквартильный размах Ме [25%;75%]. Для выявления различий между группами по количественным данным при нормальном распределении использовался непарный критерий t Стьюдента, при при множественных сравнениях - метод ANOVA с поправкой Бонферрони, в случае, отличном от нормального, - непараметрический тест Манна-Уитни. Качественные переменные сравнивали критерием 2 и точным критерием Фишера. При множественных сравнениях применяли поправку Бонферрони. Выживаемость оценивали по методу Каплана-Мейера с использованием F-критерия Кокса. Для оценки влияния факторов на выживаемость использовали мультивариантный анализ пропорциональных рисков Кокса. Значимым считались различия при уровне p 0.05.
Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на общую выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка.
В таблице 7 представлены основные демографические и клинические характеристики всех пациентов с умеренной и выраженной ХСН находившихся СРТ+МТДР или получавших изолированную МТДР. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, ФК ХСН по классификации NYHA и по факторам риска. Однако имелись некоторые межгрупповые различия, так у больных первой группы, достоверно чаще встречалась неишемическая КМП, во второй – ИБС, стенокардия напряжения (СН), ИМ в анамнезе, АГ и СД 2 типа (табл. 7). Пациентам первой группы достоверно чаще выполнялась КАГ в сравнении с пациентами второй группы. Статистически значимых различий между группами по проведению других инвазивных вмешательств не наблюдалось (табл. 7).
Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от гендерных различий
При анализе кривых Каплана-Мейера было выявлено, что за весь период наблюдения (до 95 месяцев), у больных, кому была проведена РЧА АВ соединения, выживаемость была достоверно выше в сравнении с пациентами с ФП без РЧА АВ соединения и с синусовым ритмом. В конце периода наблюдения выживаемость пациентов с ФП+РЧА АВ соединения составила 97%, с синусовым ритмом - 64%, с ФП без РЧА АВ соединения - 46%. Достоверные различия в выживаемости были получены между следующими группами: синусовый ритм - ФП+РЧА АВ соединения (р=0.00007) и ФП без РЧА АВ соединения - ФП+РЧА АВ соединения (р=0.0005), при этом, различий в выживаемости между пациентами с синусовым ритмом – ФП без РЧА АВ соединения получено не было (р=0.47) (рис. 9).
Поскольку по ряду параметров сравниваемые группы исходно различались, мы применили мультивариантный метод регрессии Кокса для оценки влияния каждого фактора на риск смерти. В анализ были включены следующие варианты: основной ритм (синусовый ритм или ФП), операция РЧА АВ соединения, ЧКВ, длительность комплекса QRS, БЛНПГ, ФВ ЛЖ. При построении модели использовался пошаговый метод оценки регрессии с введением на каждом шаге по одной переменной. Значимую связь с более высоким риском продемонстрировали отсутствие выполнения РЧА АВ соединения (ОР 12.79; ДИ 1.72-95.21; р=0.013) и отсутствие БЛНПГ (ОР 2.615; ДИ 1.205-5.671; р=0.015) у больных с СРТ. В то же время при увеличении ФВ ЛЖ на 1% риск смерти уменьшался на 11% (ОР 0.887; ДИ 0.808-0.973; р=0.011).
Несмотря на проведенные исследования, свидетельствующие об эффективности комбинированной терапии (СРТ+РЧА АВ соединения) у больных с ХСН и ФП [36, 98, 99, 152], вопрос о влиянии РЧА АВ соединения на выживаемость остается предметом дискуссий, поскольку существуют данные, указывающие на то, что РЧА АВ соединения влияния на выживаемость не оказывает [100, 101]. Было показано, что выживаемость пациентов в группе с ФП и РЧА АВ соединения была достоверно ниже в сравнении с пациентами с синусовым ритмом (30% и 74% соответственно; р=0.03), при этом у больных с ФП без РЧА АВ соединения и с синусовым ритмом различий в выживаемости получено не было (70% и 74% соответственно; р=0.34) [101]. Также не было выявлено положительного эффекта РЧА АВ соединения у больных с ХСН и ФП без БЛНПГ [153]. По данным проспективного, международного исследования CERTIFY, объединившего 95 центров Европы (n=7384), в условиях клинической практики лишь трети больных с ХСН и ФП была выполнена РЧА АВ соединения [152]. Кроме того, существуют данные, свидетельствующие о высокой эффективности СРТ у больных с ХСН и ФП без РЧА АВ соединения [34]. Тем не менее, считается, что СРТ в сочетании с РЧА АВ соединения ассоциируется с лучшим клиническим ответом и снижением смертности, вероятно, за счет эффективной БВЖС [37, 97, 98, 154]. Ранее полагали, что БВЖС является эффективной, если процент захвата превышал 90% [92], тогда как в настоящее время рекомендовано более 95% от всех сердечных циклов [15]. Однако в ряде исследований было показано, что наименьшая смертность наблюдалась среди больных с БВЖС близкой к 100% [154, 155]. Именно эти данные легли в основу современных рекомендаций Европейского общества кардиологов [30].
В нашем исследовании у больных с ФП+РЧА АВ соединения уровень БВЖС был достоверно более высоким, по сравнению с пациентами с ФП без РЧА АВ соединения (97% против 88%, р=0.036), что может быть одной из причин лучшей выживаемости больных с РЧА АВ соединения. Кроме того, проведенный нами мультивариантный анализ подтвердил независимое влияние РЧА АВ соединения на выживаемость больных, и отсутствие влияния при этом основного ритма (синусового ритма или ФП). Особенностью нашей работы является то, что пациенты с ФП и РЧА АВ соединения, продемонстрировали более лучшую выживаемость в сравнении с пациентами с синусовым ритмом. Безусловно, данный факт является достаточно необычным и требует дальнейшего, более детального изучения. Наши данные подтверждают полученные ранее результаты об эффективности СРТ+РЧА АВ соединения у больных с ФП, но при этом противоречат данным о том, что пациенты с синусовым ритмом имеют схожую выживаемость с больными с ФП+РЧА АВ соединения [36, 152]. Несмотря на отсутствие достоверных различий в выживаемости между пациентами с синусовым ритмом и ФП без РЧА АВ соединения, выживаемость больных в данных группах, при длительном наблюдении, остается достаточно высокой, что, прежде всего, связано с эффективностью СРТ+МТДР. В противном случае, смертность пациентов с ХСН без СРТ была бы значительно выше, что было показано нами ранее [47]. Кроме того, Khadjooi K. и соавт. так же показали отсутствие достоверных различий, связанных с сердечно-сосудистой смертностью или незапланированными госпитализациями по поводу ХСН у пациентов с синусовым ритмом и ФП без РЧА АВ соединения на фоне СРТ за период наблюдения до 6,8 лет (33% и 31% соответственно; р 0.05) [93].
Отдаленные результаты выживаемости пациентов с сердечной ресинхронизирующей терапией в зависимости от продолжительности и морфологии комплекса QRS электрокардиограммы
В нашем исследовании была проведена оценка выживаемости пациентов с умеренной и выраженной ХСН и низкой ФВ ЛЖ в отдаленном периоде наблюдения (до 95 месяцев) в зависимости от метода лечения больных: СРТ+МТДР или изолированная МТДР. Результаты многочисленных многоцентровых, международных, рандомизированных исследований свидетельствуют о высокой эффективности СРТ+МТДР в отношении улучшения клинико-гемодинамических показателей, качества жизни, уменьшения числа госпитализаций и смертности у больных ХСН [16, 17, 18, 19, 20, 56, 58, 59]. Наши данные согласуются с результатами, полученными в зарубежных исследованиях. Было выявлено, что отдаленная выживаемость пациентов (до 95 месяцев) с ИБС и ХСН, находившихся на СРТ+МТДР, была достоверно выше в сравнении с больными, получавшими изолированную МТДР. У пациентов с неишемической КМП, при анализе тактики проводимого лечения ХСН (СРТ+МТДР или МТДР), в том же сроке наблюдения, такого эффекта получено не было. Кроме того, было выявлено, что отдаленная выживаемость больных с ХСН находившихся на СРТ+МТДР с КМП ишемического и неишемического генеза не различалась. Данные литературы свидетельствуют о том, что выживаемость больных с СРТ с неишемической КМП была выше, чем у пациентов с ИБС [27]. Однако существуют исследования, указывающие на положительные эффекты СРТ у больных с ХСН и ИБС [24], особенно среди тех пациентов, кому дополнительно была выполнена реваскуляризация миокарда [87, 88]. Таким образом, ранее проведенные исследования продемонстрировали эффективность СРТ как у больных с неишемической КМП, так и у пациентов с ИБС [22, 23, 24]. При анализе эффективности СРТ у больных с ХСН в зависимости от пола, было выявлено, что выживаемость у женщин была выше на всем периоде наблюдения в сравнении с мужчинами, что подтверждает данные других исследований [72, 73, 74, 75, 76, 148]. Однако, при разделении пациентов с ХСН, находившихся на СРТ на группы по возрасту (моложе и старше 65 лет), достоверных различий в выживаемости нами выявлено не было. Результаты, полученные в других исследованиях, указывают на то, что смертность больных с СРТ выше в более старших возрастных группах [78, 79]. В ходе проведенного нами исследования было выявлено, что выживаемость пациентов с ХСН и ФП, находившихся на СРТ и РЧА АВ соединения, была достоверно выше в сравнении с пациентами с СРТ с синусовым ритмом и ФП без РЧА АВ соединения. Безусловно, данный факт является достаточно необычным и требует дальнейшего, более детального изучения. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что сочетание СРТ с РЧА АВ соединения у больных с ХСН и ФП способствует улучшению выживаемости у пациентов с ФП наряду с больными с синусовым ритмом [36, 152]. Однако мнение о большей эффективности комбинированной терапии (СРТ+РЧА АВ соединения) является неоднозначным, поскольку в ряде работ не было продемонстрировано положительного влияния РЧА АВ соединения на выживаемость [100, 101]. При оценке взаимосвязей продолжительности комплекса QRS и БЛНПГ с выживаемостью больных с ХСН и СРТ, было показано, что длительность QRS не влияет на выживаемость. Эти данные были подтверждены при помощи мультивариантного анализа регрессии Кокса. В группах больных с СРТ в зависимости от наличия БЛНПГ также не было выявлено достоверных различий в выживаемости, однако мультивариантный анализ регрессии Кокса показал, что у больных с СРТ без БЛНПГ риск смерти значимо увеличивается. Результаты ряда мета-анализов указывают на то, что эффективность СРТ у больных с ХСН и продолжительностью комплекса QRS (более 150 мс) и наличием БЛНПГ выше, в сравнении с пациентами с QRS менее 150 мс и БПНПГ или НВЖП [43, 44, 117].
Таким образом, СРТ+МТДР является высокоэффективным методом лечения больных с умеренной и выраженной ХСН. Эффект СРТ реализовывается не только уменьшением симптомов ХСН, но и улучшением прогноза, то есть увеличением продолжительности и качества жизни. Сочетание СРТ с РЧА АВ соединения у больных с ХСН и ФП приводит к лучшим результатам.
