Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .10
Глава 2. Материалы и методы исследования .40
Глава 3. Результаты исследования 53
Глава 4. Обсуждение полученных результатов .100
Выводы .112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Результаты исследования
- Обсуждение полученных результатов
Обзор литературы
Например, в исследовании Elmariah et al [38], проведенном на базе университета Пенсильвании в 2000-2003 гг. изучалось влияние гендерных различий на VО2 peak и выбор сроков для проведения трансплантации сердца у больных ХСН. У женщин, несмотря на более молодой возраст и более высокую ФВ ЛЖ, показатели пикового потребления кислорода были гораздо ниже, чем у мужчин. Тем не менее, однолетняя выживаемость у женщин оказалась лучше, по сравнению с пациентами мужского пола независимо от значений VО2 peak и уровня их толерантности к физическим нагрузкам.
VО2 peak обычно рассчитывается с учетом веса. Однако, жировая ткань, которая может составлять значительную часть массы тела, имеет плохую перфузию и потребляет небольшое количество кислорода. Существенные различия в соотношении мышечной и жировой массы наблюдается как в общей популяции, так и среди больных ХСН. Некоторые исследования продемонстрировали, что значения VО2 peak, нормализованные к низкой жировой массе тела, обеспечивает большую прогностическую ценность, чем некоррегированные показатели [30,85].
В связи с вышеперечисленным VО2 peak 14 мл/(кг мин) , перестало считаться столь однозначной пограничной величиной для отбора пациентов на трансплантацию сердца. В Стэнфордском исследовании, включавшем 664 пациента с ХСН со средним сроком наблюдения в 4 года, VО2 peak явилось наиболее существенным предиктором летального исхода; при этом пороговое значение VО2 peak 14 мл/(кг мин) в отношении неблагоприятного прогноза не оказалось достоверным при многофакторном анализе. Кроме того, ни одно из выбранных пороговых значений VО2 peak (12, 14 и 16 мл/(кг мин) ) не превосходило остальные по своему прогностическому значению.[78]
В настоящее время большинством исследователей значение пикового VО2 10 мл/(кг мин) при достижении ВАП расценивается как пограничное в отношении неблагоприятного исхода в короткие сроки и рассматривается как одно из показаний к трансплантации сердца. [32,75,77] Также есть данные, что снижение % от ожидаемого пикового VО2 более, чем на половину, указывает на плохой прогноз при ХСН, хотя остается неясным, улучшает ли этот показатель информативность VО2 peak или лишь дополняет его [54].
У пациентов с “пограничным” значением VО2 peak его повышение на фоне лечения на 2 мл/(кг мин) является маркером благоприятного прогноза и позволяет отсрочить трансплантацию сердца, а отсутствие изменений или снижение VО2 peak при “максимально” возможной терапии существенно ухудшает прогноз [23].
Не вызывает сомнений уровень VО2 peak, ассоциированный с хорошим прогнозом - 18мл/(кг мин) Значения VО2 peak от 10 до 18 мл/(кг мин) по прежнему остаются большой «серой зоной» прогностической неопределенности. При пограничных значениях VО2 peak может быть использован алгоритм HFSS (The heart failure survival score), предложенный для оценки выживаемости у наиболее тяжелого контингента больных ХСН (начиная с III ФК) и определения показаний к трансплантации сердца (класс рекомендации IIb, уровень доказательности С), который помимо VО2 peak включает наличие или отсутствие ишемической болезни сердца (ИБС), ширину комплекса QRS (больше или меньше 120 мс), ФВ ЛЖ, среднее АД и уровень натрия в крови [7].
Следует учитывать, что данная прогностическая модель была разработана еще до внедрения в широкую клиническую практику ББ, иАПФ, антагонистов альдостерона и различных имплантируемых кардиальных устройств. Хотя недавние исследования подтверждают прогностическую ценность алгоритма HFSS [46] на фоне современной терапии, риск, ассоциированный с пороговыми значениями HFSS, снизился за счет улучшения выживаемости. [28,87] Другая прогностическая модель - Сиеттлская Модель Сердечной Недостаточности SHFM (Seattle Heart Failure Model), включает большее количество показателей, к которым относятся пол, возраст, вес, артериальное давление, этиология ХСН, функциональный класс ХСН по NYHA, ФВ ЛЖ, ЭКГ (продолжительность QRS), лабораторные показатели (уровень гемоглобина, лимфоцитов, натрия, мочевой кислоты, холестерина), медикаментозное лечение (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты альдостерона, дозы диуретиков статины, аллопуринол) и наличие имплантируемых устройств [60]. Преимущество модели SHFM состоит в том, что она учитывает усовершенствование фармакологической терапии и эффект от имплантируемых устройств, обеспечивая достаточно точную оценку 1,2 и 3 - летней выживаемости. Добавление к Сиеттлской модели VО2 peak увеличивает ее прогностическую ценность, особенно у пациентов с умеренным риском [66]. 1.3 Вентиляторный анаэробный порог
Материалы и методы исследования
В наблюдательное когортное проспективное исследование включались пациенты с ХСН различной этиологии, находившиеся на стационарном и амбулаторном лечении в клинике кардиологии УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова с 2009 по 2013г. Постановка диагноза ХСН и лечение осуществлялись на основании современных национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН под эгидой ОССН и ВНОК . Для подтверждения ишемического генеза ХСН всем пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ выполнялась коронароангиография и/или МСКТ коронарных сосудов. Для уточнения воспалительного генеза кардиомиопатии пациентам выполнялась магнитно-резонансная томография сердца и, при необходимости, биопсия миокарда. Диагноз диастолической ХСН ставился у пациентов с ФВ ЛЖ 45% при наличии клинических проявлений сердечной недостаточности в сочетании с повышением уровня N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP 220 пг/мл) и диастолической дисфункцией по данным тканевой допплерографии (Е/e 15). ОССН – общество по изучению сердечно-сосудистой недостаточности ВНОК – всероссийское научное общество кардиологов
У пациентов, соответствовавших критериям включения по результатам скрининга, проводилась оптимизация медикаментозного лечения и оценивались показания для имплантации кардиальных устройств. Подбор оптимальной лекарственной терапии (достижение суточных доз бета-блокаторов и иАПФ/БРА, составляющих, как минимум, 50% от целевых) выполнялся индивидуально за время госпитализации в стационар лечащими врачами и/или, при необходимости, на амбулаторном этапе автором исследования. Исходно всем включенным в исследование пациентам до проведения ЭСМ, помимо стандартного клинического обследования, выполнялись трансторакальная эхокардиография, тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ), холтеровское мониторирование для выявления потенциально злокачественных аритмий и определялся уровень NT-proBNP. Кроме того, у пациентов оценивалась повседневная физическая активность согласно опроснику Университета Дьюка (DASI) и качество жизни с помощью Миннесотского опросника качества жизни больных ХСН (MLHFQ). Также у пациентов проводилась оценка неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза согласно комбинированным прогностическим моделям HFSS и SHFM. Пациенты были разделены на подгруппы по полу, возрасту (моложе или старше 65 лет), ФВ ЛЖ (больше или меньше 45%) и наличия или отсутствия постоянной ФП а также достижения RER 1,0 , в результате чего были проанализированы особенности выполнения ЭСМ различными категориями больных ХСН. Дальнейшее динамическое наблюдение осуществлялось на базе клиники кардиологии. В течение срока наблюдения осуществлялся контроль приверженности пациентов к лечению, проводилась коррекция медикаментозной терапии. При необходимости пациенты направлялись на интервенционные или хирургические вмешательства. Средний срок наблюдения составил 25,1 ± 9,7 месяцев.
За период наблюдения регистрировалась общая смертность, смертность от сердечно-сосудистых причин, госпитализации по поводу декомпенсации ХСН и другие нефатальные сердечно-сосудистые события. В качестве основных конечных точек были выбраны сердечно-сосудистая смерть и комбинированная точка: сердечно-сосудистая смерть + госпитализация по поводу декомпенсации ХСН. Прогностическая значимость исходной ЭСМ были рассмотрены в выделенных подгруппах пациентов в зависимости от наступления конечных точек (см.рисунок 2.1)
Результаты исследования
Всем пациентам проводились следующие исследования: Стандартное клиническое обследование: опрос, объективное исследование, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови Анализ крови на NT-proBNP Регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях в состоянии покоя
Трансторакальная эхокардиография (Эхо-КГ) проводилась с определением конечного систолического (КСО) и конечного диастолического объемов (КДО) ЛЖ, ФВ ЛЖ по Симпсону, локальной сократимости миокарда. Исследование выполняли в режимах импульсного и постоянного доплеровского сканирования для оценки пиковых скоростей потоков на клапанах и в режиме тканевой допплерографии для оценки диастолической функции ЛЖ.
Суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера для регистрации нарушений ритма и проводимости. Больные получали инструкцию соблюдать привычный режим физических нагрузок и образ жизни, а также заполнять стандартный дневник больного, в котором необходимо было отмечать изменения самочувствия. Исследование физической работоспособности с помощью следующих методов: о Тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ)
Для исследования использовали коридор длиной 70 м, разделенный на интервалы в 5 м. Тест проводился примерно в одно и то же время суток, не менее чем через 2 часа после приема пищи. Перед началом теста пациент должен был не менее 15 минут находиться в состоянии покоя. Предварительно измерялись АД , ЧСС и сатурация кислорода с помощью пульсоксиметра. Далее пациенту предлагалось в течение 6 минут ходить по коридору с максимальной скоростью, на которую он способен, но при этом не бежать и не перемещаться перебежками. При возникновении одышки или слабости разрешалось замедлить темп ходьбы или остановиться и отдохнуть. После завершения теста измерялось пройденное расстояние, повторно оценивались АД, ЧСС, сатурация кислорода.
Определение повседневной физической активности по вопроснику Университета Дьюка (DASI) Опросник DASI состоит из 12 вопросов о возможности выполнения определенных видов деятельности (см. приложение 4). Результаты выражены в баллах: минимальное возможное количество баллов - 0, максимальное - 52.
Оценка качества жизни с помощью Миннесотского опросника качества жизни больных ХСН (MLHFQ) Миннесотский опросник состоит из 21 пункта (см. приложение 3). Результаты выражены в баллах: минимальное возможное количество баллов - 0, максимальное - 105. Чем больше количество баллов, тем хуже расценивается качество жизни.
Симптом-лимитрированный нагрузочный тест на тредмиле с газовым анализом (эргоспирометрия) ЭСМ выполнялась с использованием оборудования для проведения нагрузочных проб с газовым анализом Schiller Cardiovit CS-200 Ergo-Spiro на беговой дорожке не ранее чем через 2 часа после принятия пищи. Перед началом теста пациент должен был не менее 15 минут находиться в состоянии покоя. Пациент получал четкие указания приложить максимальное усилие, сообщая при этом врачу обо всех возможных жалобах. При выборе протокола пробы учитывали пол, возраст и ФК ХСН. Пациенты с I ФК ХСН в основном выполняли протоколы Bruce - стандартный и модифицированный. Пациенты с более выраженной симптоматикой ХСН преимущественно выполняли модифицированный протокол Naughton (см. приложение). До нагрузки, во время тестирования и в течение 5 минут восстановительного периода регистрировали изменения ЧСС, АД, ЭКГ, а также газового состава выдыхаемого воздуха. Эргоспирометрия выполнялась пациентами в плотно прилегающей к лицу маске, через которую часть выдыхаемого воздуха отводилась для анализа газового состава. Газоанализатор измерял объем вдоха и выдоха, а также концентрацию кислорода и углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Системой последовательно регистрировались и записывались данные, полученные во время каждого вдоха и выдоха (так называемый «breath-by-breath analysis»).
Критерием выполнения информативного теста служило появление лимитирующих симптомов - одышки и/или усталости выраженностью 17 баллов по шкале Борга при условии достижения вентиляторного анаэробного порога (ВАП). Анализировали следующие показатели эргоспирометрии: - Пиковое потребление кислорода (V02 peak), стандартизованное по массе тела, которое определяли, как максимальное значение VO2 во время нагрузки;
Обсуждение полученных результатов
Все пациенты были разделены на подгруппы по полу, возрасту (более или менее 65 лет), ФВ ЛЖ (более или менее 45%) и наличия или отсутствия постоянной ФП.
Особенности женской популяции пациентов с ХСН соответствовали данным эпидемиологических исследований: женщины старше, среди них достоверно меньше распространена ишемическая этиология ХСН и чаще - сохраненная ФВ ЛЖ. Вместе с тем, судя по показателю E/e, существенных различий давления заполнения ЛЖ не выявлено. Коморбидная патология, которая могла существенно повлиять на результаты ЭСМ (ХОБЛ, ФП) в целом встречалась реже. Показатели качества жизни и повседневной активности согласно опросникам MLHFQ и DASI у женщин были недостоверно хуже. Кроме того, у женщин отмечался в среднем более высокий уровень NT-proBNP (также недостоверно). Толерантность к нагрузке у женщин была значительно ниже по всем показателям (ТШХ, ВАП, VO2 peak, OUES), что скорее было обусловлено не более тяжелой ХСН, а собственно женским полом и более старшим возрастом, поскольку проценты от ожидаемого VO2 peak и OUES у мужчин и женщин были сопоставимы и достоверно не различались. Это говорит о том, что снижение переносимости нагрузок у женщин и пожилых пациентов было обусловлено лишь влиянием пола и возраста, а не тяжестью ХСН. В связи с этим у пожилых пациентов и у женщин следует ориентироваться не только на абсолютные значения потребления кислорода, но и на соотнесенные с нормой, рассчитанной с учетом пола. При этом целевых значений RER, указывающих на достаточное усилие, удавалось достичь у женщин пусть и недостоверно, но чаще чем у мужчин. С тенденцией к достоверности у них реже выявлялся феномен осцилляторной вентиляции при нагрузке, что также указывало на несколько меньшую тяжесть ХСН в целом. Прочие прогностически значимые показатели ЭСМ не различались.
Среди пациентов старше 65 лет по сравнению с более молодыми было ожидаемо больше женщин, выше распространенность сохранной ФВ ЛЖ, ФП и АГ. Все показатели, отражающие толерантность к нагрузке, у них были закономерно ниже в связи с возрастом и, вероятно, полом пациентов (достигнутые VO2 peak и OUES, соотнесенные с нормой, были сопоставимы в обеих возрастных группах). Вместе с тем, у них выявлялись более значительные нарушения легочной вентиляции (пиковое PetCO2, VE/VCО2), являющиеся одной из причин большей тяжести симптомов ХСН и предикторами неблагоприятного прогноза. Показатели качества жизни и повседневной активности согласно опросникам MLHFQ и DASI среди пациентов старше 65 лет были также хуже. Помимо этого, у них чаще отмечалось прогностически неблагоприятное отсутствие прироста АД или его снижение на фоне нагрузки. ФВ ЛЖ не оказывала значимого влияния на показатели толерантности к нагрузке. При этом процент ожидаемого VO2 peak у пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ был выше, что опять-таки отражает влияние пола и возраста на аэробную работоспособность. Кроме того, более низкий уровень NT-proBNP и гемодинамические параметры у них были «лучше» (хотя и недостоверно), в сумме указывая на меньшую тяжесть ХСН (выше САД, ниже ЧСС и E/e ).
Наличие постоянной ФП было сопряжено с более высоким функциональным классом ХСН, существенным увеличением уровня NT-proBNP и снижением качества жизни и уровня повседневной активности согласно опросникам MLHFQ и DASI. Показатели, отражающие переносимость нагрузок, такие как дистанция, пройденная при ТШХ, VO2 peak и его производные были среди них предсказуемо ниже по сравнению с пациентами с СР. Кроме того, они демонстрировали значимое снижение эффективности легочной вентиляции. Также у пациентов с ФП чаще выявлялся прогностически неблагоприятный феномен осцилляторной нагрузочной вентиляции (EOV), что может быть обусловлено тяжестью ХСН и частой сопутствующей легочной гипертензией. Это совпадает с мировыми данными, согласно которым феномен EOV часто сопровождает вторичную легочную гипертензию, обусловленную ХСН.
В настоящее время наличие EOV большинством исследователей расценивается как серьезный предиктор неблагоприятного сердечнососудистого прогноза, и в частности – внезапной сердечной смертности. В нашем исследовании распространенность EOV составила 20,7%, что в целом согласуется с общемировыми данными. При этом частота EOV у пациентов с ФП была достоверно выше. К сожалению, согласно нашим результатам EOV не продемонстрировало существенной прогностической значимости. Исходя из этого, можно сделать вывод, что феномен EOV требует дальнейшего изучения.
