Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Повторные госпитализации больных с хронической сердечной недостаточностью 10
1.1. Эпидемиологические аспекты хронической сердечной недостаточности 10
1.1.1. Распространенность и этиологические факторы хронической сердечной недостаточности по данным популяционных исследований 10
1.1.2. Хроническая сердечная недостаточность как причина госпитализации 15
1.2. Социально-экономическое значение хронической сердечной недостаточности 19
1.3. Повторные госпитализации больных с хронической сердечной недостаточностью: характеристика пациентов, причины, прогностические факторы 22
1.3.1. Данные зарубежных исследований по проблеме повторных госпитализаций больных с хронической сердечной недостаточностью 24
1.3.2. Исследования по проблеме повторных госпитализаций больных с хронической сердечной недостаточностью в России 37
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Протокол исследования. Критерии отбора больных 43
2.2. Общая характеристика больных 45
2.3. Методы обследования больных с хронической сердечной недостаточностью 50
2.4. Методы статистической обработки данных 52
ГЛАВА 3. Результаты исследования 55
3.1. Анализ клинических исходов, причин и длительности госпитализаций у больных с хронической сердечной недостаточностью 55
3.2. Клинико-инструментальная характеристика больных с хронической сердечной недостаточностью, госпитализированных однократно и повторно. Факторы риска повторных госпитализаций 60
3.2.1. Демографические характеристики и оценка тяжести хронической сердечной недостаточности у госпитализированных больных 60
3.2.2. Этиологические причины, сопутствующая патология и клинические проявления хронической сердечной недостаточности у больных с однократными и повторными госпитализациями 63
3.2.3. Результаты инструментальных методов обследования у госпитализированных больных с хронической сердечной недостаточностью 67
3.2.4. Сравнительный анализ результатов лабораторных исследований крови у больных с однократными и повторными госпитализациями 71
3.3. Медикаментозное лечение больных с хронической сердечной недостаточностью при однократных и повторных госпитализациях 75
3.4. Анализ факторов риска ранних повторных госпитализаций и госпитальной летальности у больных с хронической сердечной недостаточностью 79
3.4.1. Оценка тяжести течения и клинические особенности хронической сердечной недостаточности у больных с ранними повторными госпитализациями и больных с летальными исходами 84
3.4.2. Анализ данных лабораторно-инструментальных методов обследования больных с ранними регоспитализациями и больных с летальными исходами 90
3.4.3. Особенности медикаментозной терапии у больных в подгруппах с ранними повторными госпитализациями и летальными исходами 99
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 105
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
Приложения 133
- Распространенность и этиологические факторы хронической сердечной недостаточности по данным популяционных исследований
- Данные зарубежных исследований по проблеме повторных госпитализаций больных с хронической сердечной недостаточностью
- Анализ клинических исходов, причин и длительности госпитализаций у больных с хронической сердечной недостаточностью
- Сравнительный анализ результатов лабораторных исследований крови у больных с однократными и повторными госпитализациями
Введение к работе
Актуальность темы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных осложнений патологии сердца и представляет серьезную проблему здравоохранения индустриально развитых стран мира, в том числе России, США и стран. Запада [5]. Согласно статистическим данным, это единственная патология сердечно-сосудистой системы, распространенность которой в большинстве стран мира постоянно увеличивается [12]. По последним оценкам, в настоящее время в мире насчитывается более 20 млн. больных с ХСН'[103].
Параллельно с улучшением профилактики и ранней диагностики;, совершенствованием методов лечения* сердечно-сосудистых заболеваний- и, сердечной' недостаточности, а также с увеличением продолжительности1 жизни неуклонно возрастает значение ХСН для системы здравоохранения и общества в целом, в том числе потому, что ее лечение требует огромных финансовых затрат. В развитых странах расходы, прямо связанные с ХСН, составляют 2 — 3% всего бюджета здравоохранения [4,5]. При этом большую часть в структуре затрат занимают расходы на стационарное лечение пациентов с данной патологией [95,100].
ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализаций: ежегодно в стационар попадают 20 - 30% таких больных. Она также является лидирующей причиной госпитализаций среди пожилого населения развитых стран. Расходы на стационарное лечение декомпенсированных больных достигают от 2/3 до 3/4 всех расходов здравоохранения^ связанных с ХСН [29]. Почти треть госпитализированных больных с сердечной недостаточностью нуждается в повторном стационарном лечении в течение 6 — 12 месяцев. Частота ранних повторных госпитализаций таких пациентов в
течение 3 месяцев после выписки из стационара достигает 47%, при этом 16% больных вновь поступают в стационар в течение первого месяца [35,56,107]. Высокая потребность в повторных госпитализациях вследствие декомпенсации ХСН в значительной степени увеличивает финансовые затраты на лечение таких пациентов [13].
Таким образом, ХСН является одной из основных проблем современного здравоохранения, имеет глобальный социально-экономический характер и требует многостороннего изучения. В России проводилось сравнительно мало исследований по повторным госпитализациям больных с ХСН. Анализ имеющихся данных указывает на необходимость дальнейшего изучения этой проблемы применительно к российскому здравоохранению. Изучение повторных госпитализаций — один из возможных путей оценки течения и прогноза ХСН. Уменьшение потребности в госпитализациях является одной из важнейших целей лечения таких больных [13,15,16], поэтому представляется необходимым провести анализ факторов риска повторных госпитализаций.
Цель исследования: изучить частоту, клиническое значение и прогностические факторы повторных госпитализаций и госпитальную летальность у больных с хронической сердечной недостаточностью по данным одногодичного наблюдения.
Задачи исследования:
Изучить клинические исходы в течение одного года после выписки из стационара, причины и продолжительность госпитализаций у больных с ХСН.
Дать сравнительную характеристику больных с ХСН, однократно и повторно госпитализируемых в многопрофильную больницу, определить факторы риска повторных госпитализаций.
Оценить характер проводимой медикаментозной терапии больных с ХСН при однократных и повторных госпитализациях.
Установить клинико-инструментальные особенности ХСН у больных с ранними повторными госпитализациями, определить прогностические факторы.
Изучить факторы риска госпитальной летальности у больных с ХСН.
Научная новизна
В работе проанализированы клинические исходы в течение одного года наблюдения, изучена частота повторных госпитализаций, включая ранние, и госпитальная летальность у больных с хронической сердечной недостаточностью. Впервые выявлены клинико-инструментальные особенности ХСН у больных, нуждающихся в повторных госпитализациях, в том числе в ранние сроки после выписки, а также пациентов, умерших в стационаре. Установлены факторы риска повторных и ранних повторных госпитализаций, а также факторы риска госпитальной смерти. В результате проведенных исследований сделан вывод о том, что повторные госпитализации больных являются показателем неблагоприятного прогноза и тяжелого течения хронической сердечной недостаточности. Впервые показано, что ранние повторные госпитализации у больных с ХСН ассоциированы с более тяжелым течением сердечной недостаточности, наличием систолической дисфункции и артериальной гипотонии и связаны с высоким риском госпитальной летальности.
Практическая значимость
В работе показано что, выявление таких неблагоприятных
прогностических факторов как мерцательная аритмия, инфаркт миокарда в
анамнезе, систолическая дисфункция, артериальная гипотония, хроническая
почечная недостаточность, гипергликемия, гиперурикемия,
гипохолестеринемия, госпитализация в связи с прогрессированием ХСН и сохраняющиеся застойные проявления сердечной недостаточности к моменту выписки - позволяет оценить вероятность повторных госпитализаций и риск летальных исходов у больных с ХСН. Результаты исследования могут использоваться в клинической практике для выбора тактики ведения больных с ХСН и определения необходимости принятия мер, направленных на снижение потребности в повторных госпитализациях. Работа обращает внимание клиницистов на проблему повторных госпитализаций больных как одного из критериев неблагоприятного прогноза и тяжести течения хронической сердечной недостаточности.
Распространенность и этиологические факторы хронической сердечной недостаточности по данным популяционных исследований
Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении частоты встречаемости хронической сердечной недостаточности [5]. По данным литературы, главной причиной увеличения распространенности ХСН считают существенные демографические сдвиги в современной популяции, а именно изменение соотношения людей молодых и старших возрастных групп в сторону сокращения доли первых и быстрого значительного роста количества пожилых и долгожителей, представляющих группу риска по развитию сердечной недостаточности. В Великобритании за последние 40 лет население старше 65 лет увеличилось на 50%, а количество людей, достигших 85-летнего возраста, возросло в три раза [34,78]. Проблемы старения и формирования XGH тесно связаны между собой. В настоящее время исследователи говорят о процессе глобального «постарения» населения всех развитых стран и России в том числе [11]. По данным Фремингемского исследования, распространенность сердечной недостаточности возрастает в 10 раз на каждые три декады жизни: 0,02 на 1000 населения в возрастной группе 25-34 лет, 3,0-4,0 на 1000 в группе 55-64 лет и 13,0-14,0 на 1000 в группе 75-84 лет [103].
С другой стороны, этот рост связан с более успешным современным лечением заболеваний, приводящих к развитию сердечной недостаточности (инфаркт миокарда и другие формы ишемической болезни сердца, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, ревматические пороки сердца). Более того, улучшение диагностики и применение эффективного лечения самой сердечной недостаточности ведет к удлинению продолжительности жизни и, соответственно, к увеличению распространенности данной патологии [34,78]. Таким образом, сердечная недостаточность в настоящее время является огромной проблемой и имеет постоянно возрастающее значение для общественной системы здравоохранения в индустриально развитых странах с «постарением» населения [37].
Данные о распространенности ХСН получены из большого числа международных популяционных и клинических исследований и отличаются между собой определенной вариабельностью, что связано с различной методологией исследований, в том числе с различными подходами к оценке симптомов заболевания [19]. По последним оценкам, более 20 млн. людей земного шара страдают этой патологией [103].
Наиболее полная статистическая информация по ХСН представлена в США. Согласно последним данным, сердечной недостаточностью страдают 5,2 млн. американцев (2,5% населения старше 45 лет), а частота новых случаев составляет 550 000 в год [94,104]. За последние 20 лет распространенность сердечной недостаточности увеличилась более чем на 150%. Наиболее значимыми факторами такого роста являются возраст и пол [76]. По данным Фремингемского исследования распространенность сердечной недостаточности среди мужчин увеличивается с 8 на 1000 в возрастной группе 50-59 лет до 66 на 1000 в возрасте 80-89 лет. У женщин этот показатель составляет 8 на 1000 и 79 на 1000 в соответствующих возрастных группах [103].
По данным европейских популяционных исследований, показатели распространенности и-заболеваемости ХСН в странах Европы также высоки. Частота встречаемости сердечной недостаточности среди европейского населения.колеблется от 0,4 до 2% и существенно увеличивается с возрастом, причем в большей степени среди лиц мужского пола. По меньшей мере, 10 млн. европейцев имеют данную патологию, причем средний возраст больных составляет 74 года [54]. В Роттердамском эпидемиологическом исследовании показано, что распространенность сердечной недостаточности среди населения в возрасте от 55 до 95 лет составляет 3,9% и не различается у мужчин и женщин. При этом у мужчин в 2,5 раза чаще встречается-систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ), в то время как у женщин чаще выявляется сохраненная функция ЛЖ. В Дании распространенность систолической сердечной недостаточности у мужчин в-возрасте от 50 до 59 лет составляет 1,8% и увеличивается практически в 2 раза на каждые 10 лет, достигая 13,9% к 80 годам. В Шотландии систолическая дисфункция ЛЖ встречается у 2,9% населения в возрасте от 25 до 74 лет [77]. Согласно данным службы национальной статистики, в Англии сердечная недостаточность выявляется у 10,9% мужчин и 9,9% женщин в возрасте от 75 до 84 лет [83]. Частота новых случаев составляет 0,02 на 1000 населения в год в возрасте от 25 до 34 лет и достигает 11,6 на 1000 в возрасте 85 лет и старше [38].
По данным многочисленных исследований, в последние десятилетия отмечено перераспределение этиологических факторов ХСН: обращает на себя внимание определяющая роль в развитии сердечной недостаточности ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ) и их сочетания, а также возрастающее значение так называемых некоронарогенных заболеваний миокарда и заметное сокращение удельного веса ревматических пороков сердца [7].
В настоящее время в развитых странах самой частой причиной сердечной недостаточности является ИБС (от 70 до 95% всех случаев). По данным Фремингемского исследования, в 1950 г. ИБС была причиной ХСН у 22% больных, а в 1970 г. - практически у 70%. В странах Европы у пациентов моложе 75 лет первое место среди причин ХСН занимает ИБС и главным образом инфаркт миокарда (ИМ), связанный с нарушением систолической функции сердца [54]. Результаты исследования EVEREST показали, что в северной Америке, странах западной и восточной Европы частота встречаемости ИБС у больных с ХСН составляет 77%, 64% и 80%, соответственно, а ИМ в анамнезе - у 55%, 49% и 56% [25]. Предполагается, что в ближайшем будущем ИБС станет основной причиной ХСН в Южной Азии и Китае [97].
АГ также часто встречается у больных с ХСН, нередко - в сочетании с ИБС как дополнительный этиологический фактор [13,103]. Значение АГ, также как и клапанных пороков сердца, в развитии сердечной недостаточности существенно уменьшилось за период с 1950 по 1970 гг. Доля пациентов с АГ составляет 80%, с клапанными пороками - 25% [73]. Ревматическая лихорадка практически потеряла свое значение в развитых странах, однако остается большой проблемой в развивающихся странах Африки и Азии [78]. Отмечен рост удельного веса первичной дилятационной кардиомиопатии как причины ХСН, на долю которой, согласно результатам Фрамингемского исследования, приходится 9% [12].
Данные зарубежных исследований по проблеме повторных госпитализаций больных с хронической сердечной недостаточностью
Принимая во внимание глобальное социально-экономическое значение ХСН для системы здравоохранения, в последние десятилетия предпринимаются попытки разработать новые методы стратегии ведения пациентов с данной патологией, направленные на расширение соответствующей медицинской помощи, с одной стороны, и рациональное использование ресурсов здравоохранения, с другой. Одной из важнейших целей таких стратегий является предотвращение повторных госпитализаций [59]. С увеличением интереса в сфере организации медицинской помощи больным с ХСН, возникает потребность в, идентификации групп с высоким риском повторных госпитализаций. Такие больные нуждаются в проведении более интенсивного лечения. Несмотря на-вариабельность исходов у пациентов с этой широко распространенной патологией, в распоряжении клиницистов имеется относительно небольшой объем данных, с помощью которых можно было бы идентифицировать больных с ХСН в зависимости от риска повторных госпитализаций [67].
В 1990 г. J.Vinson и соавт. опубликовали результаты проспективного исследования 140 госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью, наблюдавшихся в течение 3 месяцев после выписки из стационара. Средний возраст больных составил 80,5 ± 6,5 лет. Средняя длительность госпитализации была равна 9 дням (1 - 97 дней). Большинство пациентов ( 60%) имели ХСН III-IV функционального класса (ФК). Частота ранних повторных госпитализаций в течение 3 месяцев после выписки из стационара составила 47%. При этом, в течение периода наблюдения 71% больных госпитализировались повторно один раз, 29% - от 2 до 4 раз. Наиболее частой причиной повторных госпитализаций явилось прогрессирование сердечной недостаточности - 57% случаев. Авторы установили, что предшествующий анамнез ХСН, 4 и более госпитализаций в течение предшествующих 8 лет и наличие ИМ или неконтролируемой АГ (АД 180/100 мм РТ ст.) в качестве этиологических факторов ХСН имеют прогностическое значение в отношении ранних повторных госпитализаций. Пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний и тяжесть ХСН не были ассоциированы с риском ранних повторных госпитализаций. На основании субъективной оценки врачей и медицинских сестер, было показано, что повторные госпитализации можно было избежать практически в 50% случаев. Факторами, спровоцировавшими ухудшение состояния в данных случаях, были некомплаентность к фармакотерапии (15%), несоблюдение диеты (18%), неадекватное планирование выписки (15%) или амбулаторного ведения больных (20%), недостатки системы социальной поддержки (21%), недостаточно быстрая диагностика декомпенсации сердечной недостаточности [107].
В проспективном исследовании М.СЫп и соавт. проведен анализ повторных госпитализаций и летальных исходов у больных с ХСН в течение 60 дней после выписки из стационара (п=257). Средний возраст пациентов составил 67 лет. Исследуемыми конечными точками были смерть и регоспитализации/смерть в течение 2 месяцев после выписки из стационара. Частота ранних повторных госпитализаций составила 31%, 22% больных госпитализировались повторно в течение первого месяца. Летальность в течение 2 месяцев после выписки составила 5%. По результатам однофакторного анализа, с комбинированной конечной точкой (ранние регоспитализации/смерть) были ассоциированы женский пол, материальный статус больного, сахарный диабет, индекс сопутствующей патологии Charlson и систолическое артериальное давление (САД) при поступлении 100 мм РТ ст. Смерть в течение 2 месяцев после выписки была ассоциирована с такими факторами как сахарный диабет, САД при поступлении 100 мм РТ ст., концентрация натрия в плазме 135 ммоль/л, концентрация креатинина 265,2 ммоль/л и аритмия. Независимыми предикторами летальных исходов, по данным многофакторного анализа, были сахарный диабет, артериальная гипотония при поступлении и аритмия. Независимыми факторами, связанными с комбинированной конечной точкой, были низкий материальный статус, индекс сопутствующей патологии Charlson и артериальная гипотония [33].
В ретроспективном исследовании E.Phlbin и соавт., используя информацию выписных эпикризов, установили факторы риска повторных госпитализаций больных по поводу прогрессирования ХСН. В работе были изучены демографические характеристики, сопутствующая, патология, виды медицинской помощи и объем медицинских вмешательств во- время первичной госпитализации. В исследование включены 42 731 больных, у которых при поступлении в стационар в качестве одного из основных диагнозов» была указана ХСН. Период наблюдения- за исследуемыми больными составил в среднем 6,9 і месяцев. После выписки 21,3% пациентов (9 112) были повторно госпитализированы в связи с декомпенсацией ХСН. Средний возраст больных составил 73,7 ± 13,2 лет. Средняя длительность госпитализации была равна 9,2 ±13,5 дням. После выписки из стационара больные нуждались в повторной госпитализации в среднем через 91 день. Госпитальная летальность, исключая первичные госпитализации, составила 7,9%. При многофакторном анализе независимыми предикторами повторных госпитализаций в связи с ХСН были черная раса (отношение шансов 1,28, 95% доверительный интервал 1,16-1,41), патронажная помощь после выписки (ОШ 1,1, 95% ДИ 1,01-1,21), ИБС (ОШ 1,25, 95% ДИ 1,16-1,34), клапанные пороки (ОШ 1,19, 95% ДИ 1,09-1,29), сахарный диабет (ОШ 1,45, 95% ДИ 1,33-1,58).
Анализ клинических исходов, причин и длительности госпитализаций у больных с хронической сердечной недостаточностью
В работе проведен анализ материалов историй болезни и последующее одногодичное наблюдение пациентов с ХСН, госпитализированных в Центральную клиническую больницу УД Президента РФ в период с 1997 по 1999 гг.
В исследование включались больные старше 18 лет, страдающие клинически выраженной ХСН, независимо от этиологии и продолжительности заболевания. Оценивались жалобы и анамнез больных, результаты врачебного и лабораторно-инструментального обследования, характер лекарственной терапии. Для включения в исследование больные должны были соответствовать диагностическим критериям ХСН IIA-III стадии по классификации Стражеско - Василенко (приложение 2) и ХСН II-IV ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA, приложение 3), а также иметь признаки застойной сердечной недостаточности на момент госпитализации.
В исследование не включались больные с I стадией и І ФК ХСН, а также больные, имеющие сопутствующую патологию с существенными нарушениями функций внутренних органов (злокачественные новообразования III — IV стадии, терминальные почечная или печеночная недостаточность, тяжелые заболевания легких, сопровождающиеся выраженной дыхательной недостаточностью), пациенты с алкоголизмом и наркотической зависимостью, беременные женщины.
Информация о случаях повторных госпитализаций и летальных исходах в течение одного года после выписки из стационара была получена путем анализа клинической базы данных Центральной клинической больницы с поликлиникой (ЦКБП) и базы данных патологоанатомического корпуса ЦКБП УД Президента РФ. Наряду с этим, в базах данных поликлиник УД Президента РФ отслеживались все случаи негоспитальных летальных исходов и случаи открепления пациентов от обслуживания в медицинских учреждениях УД Президента РФ. Поскольку больные, поступающие в ЦКБ, являются прикрепленным контингентом, то за указанный период времени они были повторно госпитализированы с большой долей вероятности именно в этот стационар или же вовсе не имели повторных госпитализаций. У пациентов с повторными поступлениями в стационар хронологически первая госпитализация принималась за «первичную». У пациентов с «первичной» госпитализацией в 1999 г. повторные госпитализации отслеживались в течение последующего годичного периода. Информация по летальным исходам была получена путем просмотра патологоанатомических заключений. Больные, умершие в «первичную» госпитализацию или умершие вне стационара после выписки, и пациенты, дальнейшую судьбу которых после «первичной» выписки не удалось проследить, из исследования исключались.
Для решения поставленных задач первоначально выполнен анализ материалов историй болезни 1065 больных с ХСН, соответствующих критериям включения в исследование. Во время «первичной» госпитализации умерли 79 пациентов (7,4%), 14 пациентов (1,3%) умерли после «первичной» выписки вне стационара (вне ЦКБ), судьбу 12 больных (1,1%) проследить не удалось. Соответственно, в исследование были включены 962 больных с ХСН, выписанных после «первичной» госпитализации. Вся информация о пациентах заносилась в электронную базу данных (программа Microsoft Excel). При анализе больных с повторными поступлениями в стационар использовались клинические данные «первичной» госпитализации.
Среди пациентов с ХСН, включенных в исследование (п=962), 528 человек (54,9%) были мужчины и 434 (45,1%) - женщины. Возраст пациентов варьировал от 32 до 96 лет и составил 76[71;83];(76) лет; 95,4% (918) больных от исследуемой выборки были старше 60 лет. Пациенты старческого возраста ( 75 лет) составили 57,5% (553). На основании клинико-анамнестических данных в соответствии с общепринятыми критериями ХСН ПА стадии была диагностирована у 48,3% (465) больных, ХСН ИБ стадии - у 49% (471), ХСН III стадии - у 2,7% (26) больных. II ФК ХСН установлен у 25% (241) пациентов, III ФК - у 22,7% (218), IV ФК - у 41% (394) больных. В 11,3% (109) случаев определить ФК ХСН не удалось из-за отсутствия необходимой клинической информации в историях болезни. Фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) была равна 51[40;60];(48)%, систолическая дисфункция (ФВ 45%) выявлена у 36,3% (115) из 317 пациентов, в историях болезни которых имелись соответствующие данные ЭхоКГ.
Причиной ХСН у 94,4% (908) исследуемых больных была ИБС, при этом у 47,3% (455) пациентов имелись указания на ранее перенесенный инфаркт миокарда, 11 пациентам (1,1%) в прошлом была выполнена операция коронарного шунтирования. АГ имела место у 81,7% (786) больных. Больные с ревматическими пороками сердца составили 5,7% (55), с дилятационной кардиомиопатией - 0,8% (8). Нарушения ритма выявлены у 65,3% (628) исследуемых больных, из них 46,3% (445) имели мерцательную аритмию (MA). Такие нарушения проводимости как блокада левой (БЛНПГ) и правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) выявлены соответственно у 24,4% (235) и 8,3% (80) пациентов. Исследуемые больные имели ряд сопутствующих заболеваний: ХОБЛ - 42,1% (405) больных, сахарный диабет - 19,5% (188), ХПН - 11,7% (113) больных. Анемия (гемоглобин 120г/л) определялась у 16,8% (157) больных, гиперкреатининемия ( 130 мкмоль/л) - у 18,6% (164), гиперурикемия ( 416 ммоль/л) выявлена у 30,9% (99) больных.
Сравнительный анализ результатов лабораторных исследований крови у больных с однократными и повторными госпитализациями
Анализ этиологических факторов и сопутствующей патологии выявил, что подавляющее число больных в подгруппе с ранними повторными госпитализациями имели в анамнезе ИМ - 60;9% (112). Доля больных с ИМ в анамнезе в подгруппе с «неранними» регоспитализациями составила 49,8% (142), в подгруппе однократно госпитализированных - 38,1% (150), в подгруппе умерших - 51%о (51). Статистически значимые результаты получены при сравнении больных с однократными госпитализациями и больных в подгруппах с «неранними» (х2=9,3, р=0,002) и ранними повторными госпитализациями (%2=26,3, р 0,001).
Пациенты с МА в подгруппе с ранними регоспитализациями составили 56,5% (104), в подгруппе с летальными исходами - 51% (51), в подгруппе с «неранними» регоспитализациями - 47,4% (135), среди однократно госпитализированных больных - 39,6%» (156). Выявленные различия, были статистически значимыми у больных с ранними повторными госпитализациями по сравнению с однократно госпитализированными пациентами (х —23, р 0,001). Не было выявлено существенных различий у больных в исследуемых подгруппах по наличию сахарного диабета, ХОБЛ, инсульта и тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе. Больные с летальными исходами значительно чаще имели сопутствующую ХПН -27% (27) случаев по сравнению с остальными подгруппами (% =27,94, р 0,001).
Результаты анализа тяжести течения ХСН, этиологических факторов и сопутствующей патологии у больных в исследуемых подгруппах представлены в табл.14. При исследовании клинических параметров, оценивающих состояние больных в изучаемых подгруппах, выявлен ряд особенностей. Так, по данным сравнительного анализа больных, были выявлены достоверные различия по уровню артериального давления: больные с повторными поступлениями имели более низкие значения САД и ДАД, чем пациенты с одной госпитализацией в течение года. Однако анализ выделенных подгрупп показал, что достоверное снижение уровня артериального давления отмечалось только у больных с ранними повторными госпитализациями. САД у больных в указанной подгруппе было равно 140[120;150];(137,5) мм РТ ст., у больных с «неранними» регоспитализациями - 140[125;160];(143,7) мм РТ ст., (р=0,01), у однократно госпитализированных пациентов - 140[130;160];(146,5) мм РТ ст. (р 0,001). ДАД у больных с ранними регоспитализациями было равно 80[70;90];(80,3) мм РТ ст. - ниже, чем у пациентов с «неранними» повторными и однократными госпитализациями: 80[80;90];(83,9) и 80[80;90];(85,3) мм РТ ст., соответственно, (р 0,001). Артериальное давление у больных с летальными исходами также было более низким по сравнению с пациентами в подгруппах с однократными и «неранними» повторными госпитализациями, однако в этом случае различия не были статистически значимыми (р 0,01). ЧСС у больных в исследуемых группах существенно не различалась, тахикардия при поступлении ( 100 уд/мин.) выявлялась наиболее часто у больных с летальными исходами в стационаре (р 0,01). Не было выявлено достоверных различий у больных в анализируемых подгруппах по таким признакам как жалобы на одышку (как при нагрузке, так и в покое) и симптомы периферического застоя, выявленные при поступлении (отеки, гепатомегалия, хрипы в легких, признаки гидроторкса и асцита). В подгруппе умерших количество больных с одышкой в покое, отеками, гепатомегалией, признаками застоя по малому кругу кровообращения было наибольшим, статистически значимые различия выявлены только по наличию асцита у больных в подгруппах с однократными госпитализациями и умерших: 0,8% (3) и 5% (5) случаев, соответственно (х=9,1, р=0,002). После проведенного лечения у 14,7% больных в подгруппах с однократными и ранними повторными госпитализациями (58 и 27 больных, соответственно) и у 18,2% (52) больных с «неранними» регоспитализациями к моменту выписки сохранялись те или иные проявления периферического застоя. У больных с летальными исходами симптомы застойной сердечной недостаточности сохранялись после проведенной терапии существенно чаще - в 28% (28) случаев, полученные результаты были статистически значимыми по сравнению с больными с однократными (%=10,1, р=0,001) и ранними повторными госпитализациями (% =7,6, р=0,006). Состояние гемодинамики и клинические проявления ХСН у больных в исследуемых подгруппах представлены в табл. 15. Полученные данные показали, что больные с летальными исходами имеют наиболее тяжелое течение ХСН, у них чаще встречается сопутствующая ХПН. Даже после проведенного стационарного лечения у 28% из них сохранялись те или иные проявления периферического застоя. Для больных ХСН с ранними повторными госпитализациями было характерно достоверное снижение показателей САД и ДАД. При однофакторном анализе установлена связь риска ранних повторных госпитализаций с артериальной гипотонией ( 100/70 мм рт ст. (ОШ 2,4, 95% ДИ 1,35-4,22). Повышение риска летальных исходов при последующих госпитализациях у больных с ХСН было ассоциировано с наличием ХПН (ОШ 3,4, 95% ДИ 2,1-5,5) и выпиской из стационара с неполной компенсацией сердечной недостаточности (ОШ 2,0, 95% ДИ 1,27-3,26).
