Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность является ведущей причиной госпитализации и смертности населения в мире. При этом ежегодная смертность больных с клинически выраженными признаками ХСН достигает 26-29%, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных (Даниелян М.О., 2001).
Несмотря на внедрение в клиническую практику современной терапии, лечение больных с декомпенсацией ХСН является одной из наиболее сложных задач в кардиологии. И если базисная терапия систолической дисфункции ЛЖ в течение последних двадцати лет значительно шагнула вперёд, то набор препаратов и методик, применяемых в лечении пациентов с выраженным синдромом гипергидратации, остался практически прежним.
Одним из эффективных способов, применяемых в лечении застойной ХСН, особенно при развитии отечного синдрома, рефрактерного к диуретикам, является метод изолированной ультрафильтрации крови (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2005). Изолированная ультрафильтрация – альтернативный экстракорпоральный метод ликвидации явлений гиперволемии и избытка натрия, безопасно улучшающий гемодинамические показатели у пациентов с ХСН (Jaski BE et al, 2003; Marenzi G et al, 2001; Sharma A et al, 2001). Однако, не смотря на то, что с момента появления первых сообщений о целесообразности применения ИУФ у пациентов с декомпенсацией ХСН прошло более тридцати лет, метод так и не удалось внедрить в широкую практику. Применение ИУФ у больных с ХСН было ограничено в связи с достаточно высокой скоростью ультрафильтрации (1000 мл\ч), большим объёмом заполнения экстракорпорального контура, что не позволяло удалять большие объёмы жидкости из-за высокого риска нестабильности гемодинамики и электролитных нарушений.
В последнее время в зарубежных странах проведён ряд исследований по применению метода экстракорпоральной дегидратации, позволяющего за счет более низкой скорости ультрафильтрации (500 мл\ч) и значительно меньшего объёма экстракорпорального контура (30-70 мл) избежать осложнений и пролонгировать процедуру, что позволяет безопасно и эффективно однократно удалять гораздо большее количество избыточной жидкости и натрия, чем это удавалось при ранее используемых процедурах ультрафильтрации (Bart B.A. et al, 2005; Costanso MR, et al, 2005; Jaski BE, et al, 2003) . Учитывая особенности проведения процедуры: низкую скорость удаления избыточной жидкости, длительность (в среднем от 8 до 24 часов) проведения ультрафильтрации, методика получила название медленной пролонгированной ультрафильтрации крови (МПУФ).
Исходя из вышесказанного, в настоящей работе мы исследовали применение модернизированной экстракорпоральной методики в лечении декомпенсированной ХСН и оценили влияние МПУФ на компенсацию признаков ХСН: отёчный синдром, гемодинамику, нейрогуморальную активность, а также на функциональное состояние почек.
Цель исследования: Оценить эффективность применения медленной пролонгированной ультрафильтрации крови в лечении синдрома гипергидратации у больных с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью.
Задачи исследования:
1. Оценить суммарное снижение веса, время госпитализации при применении МПУФ в сравнении с терапией диуретиками.
2. Изучить влияние МПУФ на выраженность признаков ХСН и гемодинамические параметры через 3 и 6 месяцев после применения МПУФ крови.
3. Оценить влияние МПУФ в сравнении с терапией диуретиками на уровень натрийуретического пептида, альдостерона, биохимические показатели крови.
4. Изучить влияние МПУФ на функцию почек (уровень креатинина, мочевины, СКФ) у больных с декомпенсированной ХСН.
5. Изучить эффективность и возможные осложнения при проведении процедур МПУФ на аппарате DIAPACT.
Научная новизна: Впервые в России проведено исследование по применению МПУФ у пациентов с декомпенсацией ХСН с целью ликвидации признаков гипергидратации, в результате которого получены данные о том, что особенности методики МПУФ (низкая скорость удаления жидкости – не более 500 мл/час) позволяет нивелировать колебания центральной гемодинамики, существенно, не меняя состав электролитов, объёма циркулирующей крови и системное АД, обеспечивая однократное непрерывное удаление больших объёмов ультрафильтрата у пациентов с выраженной гипотонией и нестабильной гемодинамикой. Показано положительное влияние процедур МПУФ на гемодинамические параметры: по данным Эхо-КГ у большинства пациентов отмечается значительное улучшение сократительной функции ЛЖ, уменьшение размеров ЛП, ЛЖ, снижение давления в легочной артерии. В данном исследовании показаны преимущества МПУФ в сравнении с диуретиками по снижению веса и потерям избыточной жидкости, скорости достижении компенсации, динамики отёчного синдрома. Продемонстрирована динамика снижения N-концевого мозгового натрийуретического пептида и других нейрогормонов на фоне компенсации признаков застойной ХСН. Сформулированы показания и противоказания к проведению МПУФ.
Практическая значимость работы:
1. Установлено, что показанием для проведения МПУФ является синдром гипергидратации у пациентов с застойной ХСН, а также рефрактерность организма к применению терапии диуретиками.
2. Полученные данные позволяют сделать обоснованное заключение, что МПУФ приводит к большей потере жидкости и веса, чем применение внутривенных диуретиков.
3. Артериальная гипотония не является абсолютным противопоказанием для проведения МПУФ.
Внедрение результатов исследования: полученные результаты внедрены в научно-исследовательскую работу Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК. Материалы диссертации доложены на Итоговой конференции по результатам выполнения мероприятий за 2008 г приоритетного направления «Живые системы» ФЦП «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2012 гг. », Москва, 2008 г.
Апробация диссертации состоялась 30 июня 2009 года на заседании межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 206 источников. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит таблиц и рисунков.
