Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных ишемической болезнью сердца (ИБС) остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения. Россия занимает лидирующее место в Европе по заболеваемости и смертности от ИБС [Бокерия Л.А., 2010]. Интервенционная кардиология - динамично развивающееся направление медицины в лечении ИБС [Иоселиани Д.Г., 2010].
Эндоваскулярное лечение больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий один из самых сложных разделов интервенционной кардиологии [Colombo A., 2004; Ge L., 2005; Latib A., 2010; Steigen T.; 2006; Suzuki N., 2007]. Количество эндоваскулярных вмешательств у больных с бифуркационными стенозами составляет 15-20% в общей структуре чрезкожных коронарных вмешательств [Ганюков В.И, 2008; Lefevre T., 2002; Louvard Y., 2004]. Уникальность анатомии каждой бифуркации и риск компрометации устья боковой ветви предполагают постоянный выбор оптимальной тактики эндоваскулярного вмешательства [Бабунашвили А.М., 2001; Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2008; Поляков Р.С., 2008; Hermiller J., 2006; Yamashita T.; 2000]. Безопасность, относительная простота выполнения и клиническая эффективность стентирования магистральной артерии бифуркации с избирательным эндоваскулярным вмешательтвом на устье боковой ветви позволили рекомендовать «провизорное» стентирование большинству больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий [Ferenc M., 2007; Kaplan S., 2007; Niemela M., 2007]. Метаанализ клинических исследований, в которых выполнялось «провизорное» стентирование (BBC ONE; CACTUS; NORDIC I-III), выявил частоту рестеноза магистральной артерии до 7,3%, устья боковой ветви до 19,2%, необходимость повторных вмешательств на целевом сегменте до 11%, и отсутствие единых показаний к эндоваскулярному вмешательству на устье боковой ветви. В случае стеноза от 50 до 60% частота выполнения ангиопластики составила от 28 до 100%, стентирования - от 3,5 до 32% [Latib A., Colombo A., 2010].
На современном этапе ангиографические критерии оценки результатов стентирования бифуркационных стенозов не в полной мере отвечают потребностям интервенционной кардиологии. В то же время, внедрение в клиническую практику методов внутрисосудистой диагностики дополнило коронарную ангиографию данными о структуре атеросклеротической бляшки, позволило точнее судить о ее количественных параметрах и функциональной значимости [Bonn J., 1972; Gussenhoven W., 1989; Gould K., 1990; Mallery J., 1990; Nissen S., 1990; Pijls N., 1990; Tobis J., 1988; Yock P., 1988]. Практическая и клиническая значимость применения внутрисосудистого ультразвукового исследования и измерения фракционного резерва кровотока уже изучены в исследованиях у больных с линейными стенозами [AVID; DEDER; FAME; MUSIC; OPTICUS; RESIST]. Результаты этих исследований расширили показания к их применению, оптимизировали тактику эндоваскулярного вмешательства и дали возможность разработать новые критерии оценки стентирования [Bellenger N., 2007; Koo B., 2005].
В отечественной литературе лишь единичные работы посвящены применению внутрисосудистых методов исследования при бифуркационном стентировании [Демин В.В., 2010; Иванов В.А., 2008; Мовсесянц М.Ю., 2009]. Поэтому, изучение результатов применения внутрисосудистых методов исследования при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий актуально и своевременно.
Цель исследования - изучить возможности внутрисосудистого ультразвукового исследования и измерения фракционного резерва кровотока в комплексной диагностике бифуркационных стенозов коронарных артерий, их влияние на выбор тактики эндоваскулярного вмешательства и клинические результаты лечения.
Задачи исследования
-
Изучить безопасность и непосредственный успех выполнения комплексного внутрисосудистого исследования при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий.
-
Определить практическую значимость внутрисосудистых методов исследования в комплексной диагностике бифуркационных стенозов коронарных артерий.
-
Оценить влияние внутрисосудистых методов исследования на тактику и непосредственные результаты эндоваскулярного вмешательства при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий.
-
Разработать алгоритм эндоваскулярного вмешательства на бифуркационных стенозах коронарных артерий под контролем коронарной ангиографии, дополненной результатами внутрисосудистых методов исследования.
-
Сравнить госпитальные и отдаленные клинические результаты стентирования бифуркационных стенозов коронарных артерий, выполненного под контролем внутрисосудистых методов исследования и полипроекционной коронарной ангиографии.
Научная новизна. У больных с бифуркационными стенозами впервые:
установлено, что внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволяет выявить «неоптимальную имплантацию» стента в магистральной артерии бифуркации в 66,7% случаев при удовлетворительном ангиографическом результате стентирования;
доказано, что наличие ангиографически значимого стеноза устья боковой ветви не позволяет судить о степени функциональных нарушений кровотока и не является показанием к расширению объема эндоваскулярного вмешательства для выполнения ангиопластики и стентирования устья боковой ветви;
доказано, что стентирование бифуркационных стенозов коронарных артерий под контролем комплексного внутрисосудистого исследования позволяет уменьшить: частоту интраоперационных осложнений, необходимость повторных вмешательств и частоту неблагоприятных кардиальных событий в отдаленном периоде наблюдения.
Практическая значимость диссертационного исследования:
доказана безопасность и высокая воспроизводимость результатов внутрисосудистых методов исследования при первичной диагностике и стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий;
показано влияние результатов внутрисосудистых методов исследования на определение тактики и оптимального объема эндоваскулярного вмешательства на бифуркационных стенозах коронарных артерий;
разработан дифференцированный подход к стентированию бифуркационных стенозов коронарных артерий, основанный на результатах коронарной ангиографии и комплексного внутрисосудистого метода исследования;
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XIII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН c Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 17-19 мая 2009 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Рентгеноэндоваскулярное лечение сердечно-сосудистых заболеваний: сегодня, завтра, послезавтра. Внутрисосудистые методы диагностики» (Оренбург, 1-2 июля 2010 г.); Шестнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28 ноября - 1 декабря 2010 г.); Научной конференции с международным участием ВМедА им. С.М. Кирова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 25-27 ноября 2010 г.); Четвертом Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 21-23 марта 2011 г.).
Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации внедрены и используются в работе центра РХМДиЛ (рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение) ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ» г. Красногорска и отделения РХМДиЛ ГКБ №81 Департамента здравоохранения города Москвы.
Публикации результатов исследования. По результатам исследования опубликованы шесть научных статьей; из них четыре в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Положения, выносимые на защиту
-
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование и измерение фракционного резерва кровотока являются безопасными методами внутрисосудистой диагностики при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий.
-
Комплексное внутрисосудистое исследование является высокоинформативным методом диагностики бифуркационных стенозов коронарных артерий, позволяет дополнить результаты коронарной ангиографии при первичной диагностике и оценке непосредственного результата стентирования.
-
Результаты внутрисосудистого ультразвукового исследования и измерения фракционного резерва кровотока влияют на тактику и объем эндоваскулярного вмешательства при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий.
-
Применение внутрисосудистых методов исследования при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий положительно влияет на непосредственные и отдаленные клинические результаты лечения.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение); содержит выводы, практические рекомендации. Библиография включает 146 литературных источников, из них 36 отечественных и 110 зарубежных авторов. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста; содержит 13 таблиц и 39 рисунков, два клинических примера.
