Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время проблема лечения больных с перитонитом остается одной из актуальных в связи с высоким уровнем летальности и большим числом послеоперационных гнойно-септических осложнений (Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., 2001; Яковлев С.В., 2001; Костюченко А.Л. и соавт., 2000).
По современным представлениям считается, что распространенный перитонит является классическим вариантом абдоминального сепсиса (Гаин Ю.М. и соавт., 2001). Поэтому, больные с перитонитом должны регулярно оцениваться на наличие клинических признаков инфекции и синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). При этом рекомендовать можно более раннее начало лечения этих состояний, так как ССВО может быстро прогрессировать в тяжелый сепсис и синдром полиорганной недостаточности (СПОН) (Рейнхарт К., Мейснер М., 2003; Мороз В.В. и соавт., 2004). В свою очередь, при развитии синдрома полиорганной недостаточности летальность возрастает до 80-90% (Rixen D. et al., 1996; Руднов В.А.2000; Гельфанд Е.Б. и соавт., 2000; Гринберг А.А., 2000; Ко1оg1u М. et al, 2001; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003; Савельев В.С., 2004). Поэтому для практической медицины важно своевременное распознавание септического состояния. Фазность и универсальность патофизиологических реакций при сепсисе позволяют прогнозировать исход перитонита (Гельфанд Е.Б. и соавт., 2000). В то же время влияние структуры органных дисфункций на характер течения перитонита остается малоизученным.
Иммунная система при перитоните является самой задействованной и вместе с тем, наименее изученной (Кижаева Е.С., Закс И.О., 2004). Иммунная недостаточность с супрессией ее лимфоидного звена ингибирует восстановительные процессы в органах и ведет к прогрессированию сепсиса (Онищенко Н.А. и соавт., 2001). Это укладывается в представления о том, что лимфоидная ткань в норме является важнейшим регулятором морфогенеза нелимфоидных органов (Бабаева А.Г., 1985; 1995; 1999). Именно иммунная недостаточность, ответственна за развитие практически всех клинических проявлений сепсиса (Шано В.П. и соавт.,1998; Бабаева А.Г., 1999; Онищенко Н.А. и соавт. 2001).
Таким образом, в современной литературе имеется множество данных о том, что тяжесть течения перитонита во многом определяют полиорганная недостаточность и вторичный иммунодефицит (Гаин Ю.М. и соавт., 2001; Кижаева Е.С., Закс И.О., 2004; Гирш А.О. и соавт., 2005). Вместе с тем, отсутствуют сведения о взаимосвязи количества органных дисфункций с нарастанием тяжести иммунной недостаточности и характером изменений ее клеточно-гуморальных компонентов. Выявление этих взаимосвязей позволит на наш взгляд оперативно оценивать состояние иммунной системы и прогнозировать характер иммунопатологических сдвигов.
Хирургические методы, составляя основу лечения перитонита, не решают всей проблемы восстановления гомеостаза (Пиксин И.Н., 1991; Костюченко А.Л. и соавт., 2000; Кечемайкин В.Н., 2002; Тишков Е.А. и соавт., 2002).
Поскольку тактика и методы комплексного лечения перитонита зависит от тяжести его течения, много усилий было затрачено и продолжает тратиться на поиски методов прогнозирования послеоперационных осложнений и исхода перитонита (Пятаев Н.А. и соавт., 2002; Cole L. et al., 2002; Clec'h C. et al., 2004; Rocker G. et al., 2004). Ведь чем тяжелее болезнь и иммунная недостаточность, тем быстрее прогрессируют органные нарушения, интоксикация, и тем короче период, когда адекватное лечение может улучшить прогноз (Кузнецов Н.А. и соавт., 2004).
Однако факторы риска развития синдрома полиорганной недостаточности у пациентов с перитонитом изучены недостаточно. В связи с этим, отсутствуют конкретные показания, у какой категории пациентов с перитонитом необходимо проведение «упреждающей» тактики интенсивной терапии (Anaya D.A., Nathens A.B., 2003).
Рядом работ убедительно доказано, что высокая летальность при хирургическом сепсисе и его формах сохраняется не только по причине запоздалой диагностики, тяжелых метаболических, гемостазиологических и прочих нарушений, но и в результате несвоевременного воздействия на звенья этиопатогенеза (Беляев А.Н., 2001; Толкач А.Б. и др., 2001; Cole L. et al., 2002; Clec'h C. et al., 2004; Rocker G. et al., 2004).
В связи с этим, одним из ведущих методов лечения перитонита, наряду с удалением источника и хирургической санацией брюшной полости, инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапией, являются методы экстракорпоральной гемокоррекции (МЭГ), оказывающие положительное влияние на иммунологическую реактивность организма (Костюченко А.Л. и др., 2000; Алиев С.А. и соавт., 2003; Бояринов Г.А. и соавт., 2003).
Вместе с тем целесообразность применения МЭГ при сепсисе и синдроме полиорганной недостаточности в последнее время ставится под сомнение (Пестряков Е.В. и соавт., 2003; Белломо Р. и соавт., 2005). Считают, что, несмотря на различные положительные эффекты в отношении коррекции показателей гомеостаза, видимые в процессе лечения, все экстракорпоральные методы являются в той или иной степени достаточно агрессивными и их применение неминуемо сопровождается иммунометаболическими нарушениями и прогрессированием полиорганной недостаточности (Толстой А.Д. и cоавт., 2001; Cole L. et al., 2000).
С практической точки зрения весьма важен вопрос о том, как реагирует иммунная система на проведение экстракорпоральной гемокоррекции. Это позволит контролировать эффективность проведения иммунореабилитирующей интенсивной терапии и избежать опасного угнетения защитного потенциала у критических больных (Онищенко Н.А. и соавт., 2002; Чечеткин А.В. и cоавт., 2004). (Чечеткин А.В. и др., 2004).
ЦЕЛЬ РАБОТЫ – улучшение результатов лечения больных с перитонитом путем комплексного прогнозирования синдрома полиорганной недостаточности и разработки «упреждающей» тактики применения методов экстракорпоральной гемокоррекции.
В процессе выполнения работы решались следующие ЗАДАЧИ:
-
Выявить факторы риска развития синдрома полиорганной недостаточности при перитоните.
-
Установить влияние структуры органных дисфункций на характер течения перитонита.
-
Определить взаимосвязь количества органных дисфункций с нарастанием тяжести иммунной недостаточности и характером изменения ее клеточно-гуморальных компонентов.
-
Изучить эффективность применения методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексной лечебной программе синдрома полиорганной недостаточности у больных с перитонитом.
Научная новизна
На большом клиническом материале проведен анализ факторов риска развития синдрома полиорганной недостаточности у больных с перитонитом и установлено, что основными факторами являются: дооперационная функциональная органная недостаточность, продолжительность перитонита более 24 часов с его диффузным распространением.
Установлено, что у больных с послеоперационными осложнениями наблюдается развитие синдрома полиорганной недостаточности с повреждением трех систем (гемостаза, дыхания и гастроинтестинального тракта). Дальнейшее прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности с присоединением дисфункций почек и центральной нервной системы приводит к летальному исходу.
Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь нарастания количества органных дисфункций и тяжести иммунной недостаточности. Установлено, что при повреждении трех и выше органных систем развивается несостоятельность иммунной системы со снижением абсолютного и относительного содержания Т, В-лимфоцитов, содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), активности системы комплемента и с увеличением относительного содержания 0-лимфоцитов, IgА.
Установлена эффективность применения методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении синдрома полиорганной недостаточности, что сопровождается снижением госпитальной летальности.
Практическая ценность работы.
Установленные факторы риска развития синдрома полиорганной недостаточности позволяют объективно выделять группы больных, которым необходимо проведение «упреждающей» тактики интенсивной терапии.
Оценка структуры органных дисфункций позволяет определить прогностические ориентиры и динамику синдрома полиорганной недостаточности, что необходимо учитывать при разработке диагностической и лечебной стратегии у больных с данной патологией.
Определен оптимальный подход к диагностике и мониторингу состояния иммунной системы при перитоните, что обеспечивает быстрое получение достоверной информации о состоянии иммунной системы, позволяет прогнозировать характер иммунопатологических сдвигов, и обосновывает необходимость проведения иммунореабилитирующей интенсивной терапии.
Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности приводит к снижению госпитальной летальности и улучшает работу иммунной системы.
Основные положения, выносимые на защиту.
Оценка структуры органных дисфункций позволяет прогнозировать течение и исход перитонита.
Имеется тесная взаимосвязь между количеством органных дисфункций, нарастанием тяжести иммунной недостаточности и сдвигами клеточно-гуморальных компонентов иммунной системы.
Выявление факторов риска развития синдрома полиорганной недостаточности при перитоните позволяет выделять группы больных, которым необходимо проведение «упреждающей» тактики интенсивной терапии.
Включение в комплексную лечебную программу синдрома полиорганной недостаточности при перитоните методов экстракорпоральной гемокоррекции абсолютно оправдано, так как это приводит к улучшению работы иммунной системы и снижает госпитальную летальность.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения гравитационной хирургии БСМП г.Казани, отделения анестезиологии и реаниматологии ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» МЗ РТ, отделения экстренной и консультативной медицинской помощи Республиканского центра медицины катастроф МЗ РТ.
Основные положения работы используются при чтении лекций и проведении занятий на кафедре анестезиологии и реаниматологии Казанской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Концепция развития службы клинической лабораторной диагностики Республики Татарстан на период 2005 – 2008 годов»; на научно - практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Н.Новгород, 2006); на научно - практической конференции с международным участием «Реаниматология- наука о критических состояниях» (Москва, 2006); на заседаниях научно - медицинского общества анестезиологов Республики Татарстан (20032006 г.г.); на научных семинарах кафедры анестезиологии и реаниматологии (2003 2006 г.г.); на совместных заседаниях кафедр анестезиологии и реаниматологии, общей и неотложной хирургии и кафедры эндоскопии и общей эндоскопической хирургии Казанской государственной медицинской академии (2003 2006 г.г.).
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 14 работ из них 2 в центральной печати.