Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 12
1.1 Хронический панкреатит и экзокринная недостаточность поджелудочной железы - современные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и лечения. ; * 12
1.2 Современное представление о микробиоценозе в норме и при патологии желудочно-кишечного тракта 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Материал исследования 37
2.1.1 Критерии диагностики хронического панкреатита 38
2.1.1.1 Клинические и лабораторные критерии диагностики ХП 38
2.1.1.2 Критерии диагностики ХП по данным лучевых методов исследования 38
2.1.1.3 Критерии диагностики экзокринной недостаточности ПЖ: 39
2.1.1.4 Критерии диагностики стадий ХП: 39
2.1.2 Основные клинические исследования: 40-
2.2. Характеристика специальных методов исследования 42
2.3 Метод определения секреторного иммуноглобулина А в биологических средах 45
2.4 Методика определения способности клеток крови к продукции цитокинов. 46
2.5. Концентрация панкреатической эластазы- 1 в кале пациентов определялась методом иммуноферментного анализа (ELISA) 47
2.6.Методы статистической обработки материала 47
ГЛАВА 3. Характеристика обследованных больных 48
3.1 Данные клинического исследования больных 48
3.2 Состояние микрофлоры толстого кишечника у больных ХП 53
3.3 Результаты изучения короткоцепочечных жирных кислот в кале у больных хроническим панкреатитом 57
3.4 Показатели уровня секреторного иммуноглобулина A (slgA) у больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы 62
3.5 Показатели способности клеток крови к продукции цитокинов (ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-4, TGF-b) у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы 65
ГЛАВА 4. Динамика показателей состояния микробной флоры ' толстой кишки, концентрации и спектра короткоцепочечных жирных кислот, уровня секреторного иммуноглобулина - а и способности клеток крови к продукции цитокинов у больных хроническим панкреатитом под влиянием тералии 69
4.1 Клиническая эффективность применения препарата Энтеросан в комплексном лечении больных хроническим панкреатитом 69
4.2 Динамика состояния микрофлоры толстого кишечника у больных ХП под влиянием терапии 71
4.3 Динамика показателей уровня секреторного иммуноглобулина А в смывах толстой кишки у больных ХП под влиянием терапии 73
4.4 Динамика абсолютного содержания, профилей (С2-С4) короткоцепочечных жирных кислот и анаэробного индекса в кале у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ под влиянием терапии 75
4.5. Цитокинпродуцирующая способность клеток крови больных ХП под влиянием лечения 80
Клинические примеры 83
Заключение 97
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Современное представление о микробиоценозе в норме и при патологии желудочно-кишечного тракта
- Концентрация панкреатической эластазы- 1 в кале пациентов определялась методом иммуноферментного анализа (ELISA)
- Показатели способности клеток крови к продукции цитокинов (ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-4, TGF-b) у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы
- Динамика показателей уровня секреторного иммуноглобулина А в смывах толстой кишки у больных ХП под влиянием терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хронический панкреатит составляет 8 - 9% в структуре заболеваний органов пищеварения и является частой причиной временной и стойкой-нетрудоспособности, высокой смертности больных наиболее трудоспособного возраста. Несмотря на проводимую современную терапию, ХП неизбежно приводит к прогрессирующей функциональной недостаточности поджелудочной железы, а также к развитию экстрапанкреатических осложнений, что определяет социально-экономическое значение данной патологии [29,34,39,55,65,68,71].
Последнее десятилетие ознаменовалось ростом исследований состояния естественной микрофлоры пищеварительного тракта, выполняющей важнейшие физиологические функции и обеспечивающей колонизационную резистентность организма [2,12,15,28, 70,71].
Анализ современной отечественной и иностранной литературы свидетельствует о том, что нарушения нормального состава микрофлоры кишечника выявляются в 75-100% случаев гастроэнтерологической патологии и оказывают негативное влияние на течение основного заболевания, ухудшают результаты лечения и качество жизни пациентов [15,28,81].
Известно, что экзокринная панкреатическая недостаточность протекает с нарушением полостного и мембранного пищеварения и процессов всасывания в тонкой кишке, что часто сопровождается вторичными дисбиотическими нарушениями в толстой кишке [70,81,95,97]. В научной литературе хорошо освещены вопросы микробной контаминации тонкой кишки при хроническом панкреатите и недостаточно, на наш взгляд, уделяется внимания состоянию! метаболической активности толстой кишки при данной патологии.
Лечение экзокринной панкреатической недостаточности остается в настоящее время сложной задачей, что объясняется многофакторностью её патогенеза и сложностью выбора оптимальной схемы лечения [58,59]. В
многочисленных исследованиях последних лет обсуждаются вопросы эффективности схем заместительной терапии ферментами поджелудочной железы [60,61,127], и утверждается, что полная коррекция панкреатической недостаточности достигается далеко не всегда. Кроме того, длительная заместительная терапия ферментами в больших дозах может оказывать ряд неблагоприятных побочных эффектов [ 61,127].
Лечение больных с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы направлено, как правило, на ферментозаместительную терапию- и не касаются симбионтной. флоры. Вместе с тем, восстановление и поддержание оптимальных микроэкологических условий в кишечнике может повысить эффективность лечения и профилактики внешнесекреторной недостаточности при хроническом панкреатите [1,48,51].
В научной литературе последних лет много внимания уделяется значению метаболитов кишечной микрофлоры, в частности короткоцепочечных жирных кислот, которые являются интегральным показателем различных процессов, происходящих в толстой кишке и обеспечивают многочисленные физиологические эффекты в организме [1,48,143,147].
Одним из наиболее важных свойств кишечной микрофлоры является ее тесное взаимодействие с иммунной системой, большое значение отводится модулирующему влиянию кишечной микрофлоры на продукцию цитокинов, обладающих широким спектром биологического действия [46,48,119].
В настоящее время в научной литературе отсутствуют однозначные данные о показателях местного иммунитета, в частности имеется широкий, диапазон уровней фактора преэпителиальной защиты слизистой оболочки толстой кишки - секреторного иммуноглобулина А в норме и при патологии [42,191].
До настоящего времени многие механизмы, формирующие конкретные варианты дисбаланса кишечной микрофлоры при ХП остаются не совсем ясными.
Реальной клинической значимостью может обладать не только бактериологическое исследование состояния внутрипросветной микрофлоры кишечника, чем ограничивается большинство исследователей, а комплекс факторов, составляющих колонизационную резистентность организма -метаболическая активность микрофлоры, показатели местного иммунитета, неспецифическая резистентность, продукция цитокинов и состояние слизистой оболочки толстой кишки. Оценка данных факторов при хроническом панкреатите является актуальной с точки зрения улучшения диагностики, а также коррекции нарушений барьеров колонизационной резистентности толстой кишки и панкреатической внешнесекреторной недостаточности.
Нам представляется интересным и актуальным изучение возможности
оптимизации лечения больных хроническим панкреатитом с
внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы
органопрепаратом «Энтеросан», который содержит ферменты поджелудочной железы, лизоцим, определяющий функцию неспецифической защиты организма, и сиаломуцин, составляющий преэпителиальный защитный кишечный барьер.
Цель исследования: Оценить состояние колонизационной резистентности толстой кишки у больных хроническим панкреатитом, оптимизировать диагностику и лечение заболевания.
Задачи исследования:
Провести анализ данных бактериологического исследования микрофлоры толстой кишки у больных хроническим панкреатитом.
Изучить концентрацию и профиль короткоцепочечных жирных кислот в кале у больных хроническим панкреатитом.
Исследовать концентрацию секреторного иммуноглобулина А в смывах кишечника у больных хроническим панкреатитом.
Изучить корреляционные взаимосвязи показателей спектра
короткоцепочечных жирных кислот, секреторного иммуноглобулина А, способности клеток крови к продукции цитокинов (ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-4, TGF-b), и экзокринной недостаточности у больных хроническим панкреатитом. 5. Оценить эффективность препарата «Энтеросан» в коррекции нарушений барьеров колонизационной резистентности толстой кишки и внешнесекреторнои недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом.
Научная новизна:
Впервые проведена комплексная оценка состояния факторов, формирующих колонизационную резистентность толстой кишки у больных хроническим панкреатитом. Показано, что у больных ХП дисбиотические изменения микрофлоры кишечника ассоциируются с нарушениями качественного и количественного спектра КЖК, отражающих метаболическую активность микрофлоры, со снижением продукции секреторного иммуноглобулина А - основного элемента гуморального мукозного иммунного ответа и показателя состояния эпителия слизистой толстой кишки, с дисрегуляциеи цитокиновои сети и внешнесекреторнои недостаточностью поджелудочной железы, что свидетельствует об угнетении колонизационной резистентности кишечника у обследованных больных.
Показана эффективность препарата «Энтеросан» в коррекции нарушений колонизационной резистентности толстой кишки и панкреатической внешнесекреторнои недостаточности у больных хроническим панкреатитом.
Практическая значимость работы
Данные проведенного исследования показали, что хроническому панкреатиту сопутствуют дисбиотические изменения кишечника различной
степени выраженности, негативно влияющие на течение основного заболевания, что необходимо учитывать при проведении комплексной терапии больных хроническим панкреатитом.
Показано, что наиболее высокоинформативными показателями состояния колонизационной резистентности толстой кишки являются концентрация и спектр короткоцепочечных жирных кислот в кале и уровень slgA в смывах кишечника.
Применение препарата «Энтеросан» в комплексной терапии больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ способствует восстановлению оптимальных микроэкологических условий в кишечнике, что позволяет повысить эффективность лечения.
Внедрение в практику
Комплексная терапия больных хроническим панкреатитом с использованием препарата «Энтеросан» внедрена в гастроэнтерологическом отделении Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова, городской клинической больнице №21 г.Уфа. Основные результаты диссертационной работы включены в программу подготовки врачей общей практики, терапевтов и гастроэнтерологов на кафедрах терапии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета. Разработаны методические рекомендации для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, студентов медицинских образовательных учреждений и курсантов ИПО «Колонизационная резистентность толстой кишки у больных хроническим панкреатитом», «Влияние Энтеросана на содержание короткоцепочечных жирных кислот у больных с желчнокаменной болезнью».
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции молодых ученых (Уфа, 2006), городской гастроэнтерологической научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Уфа, 2006), на 9-м Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Гастро-2007» (Санкт-Петербург), на. научно-практической конференции «Проблемы гастроэнтерологии Юга России» (Ставрополь, 2007), заседании проблемной комиссии по внутренним болезням БГМУ (2007).
Публикации по теме диссертации опубликовано 8 работ (1 из них в рецензируемом ВАК журнале), 2 методические рекомендации, утвержденные МЗРБ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах, иллюстрирована 11 таблицами и 24 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 237 источников (133 - отечественных и 104 -зарубежных).
Основные положения выносимые на защиту:
1. Хроническому панкреатиту сопутствуют нарушения микробиоценоза
кишечника, которые находятся в зависимости от степени экзокринной
недостаточности поджелудочной железы.
2. Дисбиотические изменения кишечной микрофлоры у больных
хроническим панкреатитом сопровождаются нарушением качественного
и количественного спектра короткоцепочечных жирных кислот, являющихся отображением её метаболической активности, снижением уровня секреторного иммуноглобулина А и разнонаправленными изменениями уровней про- и противовоспалительных цитокинов TNF-a, INF-y, TGF-b, ИЛ-4.
3. Изменения спектра короткоцепочечных жирных кислот и продукции
секреторного иммуноглобулина А зависят от выраженности
внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
4. Включение в комплексную терапию больных ХП препарата «Энтеросан»
способствует восстановлению микроэкологических условий в кишечнике, что позволяет оптимизировать лечение заболевания.
Современное представление о микробиоценозе в норме и при патологии желудочно-кишечного тракта
Изучение микробной эндоэкологии человека относится к одному из наиболее актуальных направлений медицинской науки и практики. Это обусловлено открытием важнейшей роли нормальной микрофлоры организма человека, покрывающей в виде биопленки кожу и слизистые оболочки, в регуляции всех жизненно важных процессов целостного организма. На сегодняшний день можно уверенно говорить, что нет ни одной функции организма, на которую прямо или косвенно не влияли бы микробиоценозы человека [28,34,68,71].
Всю совокупность микробиоценозов относят к нормальной микрофлоре, или микробиоте, человека. Ведущими микробиоценозами являются кишечный, урогенитального тракта, легких и кожи.
В любом микробиоценозе различают постоянно встречающиеся виды — (облигатная, резидентная, индигенная, аутохтонная флора), и добавочные или случайные виды — (факультативная, транзиторная, аллохтонная флора).
Общая масса всех микроорганизмов, колонизирующих органы и ткани человека, равняется 3—5 килограммам, что составляет около 5% от массы тела. Каждый микробиоценоз организма человека отличается своим уникальным видовым составом и количественным представительством [1]. Нормальная микрофлора выполняет множество жизненно важных функций и абсолютно необходима для жизнедеятельности организма человека. Метаболический потенциал микробиоты сопоставим с метаболическим потенциалом печени. Признается, что по своему общебиологическому значению нормальная микрофлора может рассматриваться как своеобразный экстракорпоральный орган [165, 172,200].
Наиболее представительной и значимой для человека является микрофлора желудочно-кишечного тракта. Кишечный микробиоценоз является самым сложным в организме человека.
Главная микрофлора толстой кишки включает в себя анаэробные бактерии родов Bacteroides, Bifidobacterium. Аэробные бактерии, представленные кишечными палочками, лактобациллами, энтерококками и др., составляют сопутствующую микрофлору. К остаточной микрофлоре относят стафилококки, клостридии, протей, грибы [1,29,46,62,134]. Однако такое деление крайне условно. В толстой кишке человека в различном количестве присутствуют бактерии родов Actinomyces, Bacillus, Citrobacter, Corynebacterium, Enterobacter, Peptococcus, Peptostreptococcus, Pseudomonas, Veillonella, Acidominococcus, Anaerovibrio, Butyrovibrio, Acetovibrio, Campylobacter, Disulfomonas, Eubacterium, Fusobacterium, Propionobacterium, Roseburia, Ruminococcus, Selenomonas, Spirochetes, Succinomonas, Wolinella. Помимо указанных групп микроорганизмов можно обнаружить также представителей и других анаэробных бактерий (Gemiger, Anaerobiospirillum, Metanobrevibacter, Megasphaera, Bilopbila), различных представителей непатогенных простейших родов (Chilomastix, Endolimax, Entamoeba, Enteromonas) и более десяти кишечных вирусов [61,66,72,99,165].
Анализируя видовой, численный состав и инфраструктуру микробного ценоза макроорганизма, можно кратко сформулировать три основных положения: первое - общее число видов более 500, второе - к основным по своей патогенетической сущности следует отнести род бифидобактерий и семейство бактероидов, третье - отношение анаэробов к аэробам в норме постоянно - 10:1 и зависимо от биотопа [1,29,46,62,134]. Облигатных и факультативных анаэробов всегда на порядок больше аэробов, как в "анаэробных органах" - толстая кишка, так и на кожных покровах. Это достигается благодаря наличию своеобразной зоны в области, непосредственно прилегающей к эпителию.
Известен комплекс физиологических эффектов [1,76,78,80,81], оказываемых микробиотой на организм хозяина. Прежде всего, это трофическая функция микробиоты. Принято различать дистанционное, просветное, аутолитическое и мембранное пищеварение, осуществляемое собственными ферментами организма, и симбионтное пищеварение, происходящее при содействии микрофлоры. ; В настоящее, время известно, что энергообеспечение клеток эпителиальных тканей человека основывается на утилизации в рамках цикла Кребса низкомолекулярных метаболитов - короткоцепочечных жирных кислот - в первую очередь уксусной, пропионовой, масляной, получающихся в результате отщепления моносахаридных фрагментов слизи, гликокаликса и продуктов экзогенного происхождения посредством внеклеточных гликозидаз анаэробов-сахаролитиков с последующим брожением этих Сахаров [1,87.80,81.178].
Другой важный эффект - стимуляция локального иммунитета, в первую очередь обусловленный усилением секреции ключевого звена системы местного иммунитета, а именно секреторного IgA [44,86,197].
Секреторный Ig А в слизи действует как первая линия иммунной защиты слизистых, нейтрализующая патогены. Исследования показали, что присутствие секреторного Ig А коррелирует с устойчивостью к инфицированию различными патогенами бактериальной, вирусной и грибковой природы. Таким образом, защитные механизмы слизистой оболочки включают в себя много факторов и являются продуктом совместной деятельности макроорганизма и микрофлоры. Здесь действуют как неспецифические защитные факторы (рН, редокс-потенциал, вязкость, низкомолекулярные метаболиты микрофлоры), так и специфические - секреторный Ig А, фагоциты и иммунные клетки. В совокупности формируется "колонизационная резистентность" - способность микрофлоры и макроорганизма в кооперации защищать экосистему слизистых от патогенных микроорганизмов [ 1,44,78].
Концентрация панкреатической эластазы- 1 в кале пациентов определялась методом иммуноферментного анализа (ELISA)
Всего было обследовано 116 человек, их них 86 больных хроническим панкреатитом в периоде обострения находившихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова (г.Уфа), из них 34 женщин и 52 мужчин. Возраст больных составил в среднем 52,5 + 2,5 (от 30 до 65 лет). Рисунок 3.1 представляет распределение больных по возрасту.
от 30 до 39 от 40 до 49 от 50 до 59 от 60 до 69 Возраст больных
Рис, 3.1. Распределение обследованных больных по возрасту
Длительность анамнеза ХП (со времени появления первых жалоб) у обследованных больных составила в среднем 10,53+0,78 лет. Возраст больных к началу заболевания составил 41,24+1,27 (от 30 до 65 лет). Частота обострений ХП составила у больных в среднем 3,05+ 0,17 раз в год (от 1 до 6 раз в год). Длительность обострений в среднем равнялась 3,24+ 0,15 недель (от 1 до 4 недель). 11 больных (12,7%) отмечали в семейном анамнезе ХП у одного родственника.
Распределение больных по этиологии заболевания представлено на рисунке (Рисунок 3.3). Токсико-метаболический ХП был выявлен у 56 (65,1%) больных, билиарнозависимый - у 30 (34,9%). Из 56 больных с ТМХП выделен алкогольный панкреатит у 19 (33,9%). Длительность алкогольного анамнеза у больных алкогольным ХП составила в среднем 20,1 + 1,7 лет.
Согласно классификации Марсель-Рим, 1988г кальцифицирутощий панкреатит был определен у 31 (36,%) больного, обструктивный - у 55 (64%) больных.
Больные предъявляли жалобы на боль в животе, тошноту, метеоризм, диарею или запор, на похудание и слабость. Чаще всего боль локализовалась в эпигастрии, реже в подреберьях. Большинство обследованных пациентов отмечали иррадиацию боли в спину. У 64 больных (74,4%) боль носила опоясывающий характер. Диарея наблюдалась у 63 больных (73,2%), 17 пациентов (19,7%) предъявляли жалобы на запор, 31 больных (36%) отмечали чередование запоров с поносами. 52 больных (60,4%) отмечали похудание (от 2 до 20 кг), в среднем потеря массы тела составила 6,92 + 0,85кг. При объективном исследовании определялась болезненность в животе при пальпации различной интенсивности у 71 человек (82,6%). 15 пациента(17,4%) не отмечали болевых ощущений в животе. Особенности клинических проявлений у обследованных больных при поступлении в клинику указаны на рисунке 3.3.
Среднее значение активности эластазы кала у обследованных больных составило 132,8+38,19 мкг/г (норма 200 мкг/г). По данным проведенного исследования минимальная активность эластазы кала у обследованных больных равнялась 56 мкг/г, максимальные значения превышали 500 мкг/г. Нормальная (уровень эластазы кала 200 мкг/г) экзокринная функция ПЖ регистрировалась у 12 (13,9%) обследованных больных, умеренно выраженная экзокринная недостаточность (уровень эластазы кала 100-199 мкг/г) выявлена у 52(60,5%) больных и тяжелая экзокринная недостаточность (уровень эластазы кала менее 100 мкг/г) отмечена у 22(25,6%) больных.
Всем больным было проведено копрологическое исследование (Рисунок 3.7). По данным копрограммы стеаторея и умеренная креаторея была установлена у 74 человек (86%).
Согласно представленным критериям диагностики ХП обследованные больные распределились по стадиям заболевания (рис.3.6).2-я стадия ХП была установлена у 51,8%) больных,3-я стадия у 33,5% больных и 4-я стадия у 14,7% больных.
Исследование микрофлоры толстого кишечника проведено у 86 больных ХП. При изучении состава микрофлоры кишечника, полученные при исследовании кала на дисбиоз, у обследованных больных выявлялись выраженные сдвиги в составе как облигатной, так и факультативной флоры в виде снижения общего количества бифидобактерий и лактобактерий, наличия клостридии, гемолизирующеи кишечной палочки и других условно-патогенных штаммов микроорганизмов (табл.3.2.1). Совокупность выявленных нарушений состава микрофлоры толстого кишечника и соответствующих клинических данных позволили определить у больных степени выраженности дисбиоза. Так 1 степень выраженности дисбиоза кишечника выявлена у 12 (13,9%) больных. В этой группе больных отмечалось снижение общего количества основных представителей микрофлоры (бактериоиды, бифидо- и лактобактерий) до 108-10 КОЕ/г, уменьшение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью до 106 КОЕ/г, уровня условно-патогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida до 10 КОЕ/г. По данным клинического обследования у больных отмечались - изменение аппетита, метеоризм, неустойчивость стула, неравномерная окраска каловых масс. 2 степень выраженности дисбиоза отмечалась у 52(60,5%) больных в виде снижения общего количества основных представителей кишечной микрофлоры Рис.3.7 Распределение больных ХП по степени выраженности дисбиоза до 105 КОЕ/г, увеличения количества лактазонегативной кишечной палочки до 104-10 КОЕ/г на фоне уменьшения их нормальных форм, повышения уровня условно-патогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida до 10 КОЕ/г. По данным клинического обследования у больных отмечались - постоянный метеоризм, умеренно выраженные диарея и запоры, мигрирующие неопределенные боли в животе, симптомы гиповитаминоза, отрыжка, изжога, кожные аллергические реакции. 3 степень тяжести дисбиоза была определена у 22(25,6%) больных в виде снижения общего количества основных представителей кишечной микрофлоры до 103-104 КОЕ/г, отсутствие эшерихий с нормальной ферментативной активностью на фоне повышения числа их неполноценных штаммов, повышения уровня условно-патогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida до 10 -10 КОЕ/г. По данным клинического обследования у больных отмечались усиление симптомов желудочно-кишечной диспепсии.
Показатели способности клеток крови к продукции цитокинов (ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-4, TGF-b) у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы
Одним из наиболее важных свойств кишечной микрофлоры является её тесное взаимодействие с иммунной системой, большое значение отводится модулирующему влиянию микробиоты на продукцию цитокинов, обладающих широким спектром биологического действия[Д2, 47, 51].
Исследование показателей способности клеток крови к продукции ИФ-у, ФНО-а, ИЛ-4, TGF-b проведено у 74 больных хроническим панкреатитом- с внешнесекреторной, недостаточностью поджелудочной железы в периоде обострения. В г результате проведенного исследовния отмечены достоверные отличия цитокинпродуцирующей способности клеток крови у больных по отношению к показателям в контрольной- группе. Поскольку статистически достоверных различий между показателями спонтанной и индуцированной фитогемаглютинином продукцией цитокинов не было выявлено, мы приводим данные только индуцированной, их продукции. Повышенная способность клеток крови наблюдалась к продукции провоспалительных цитокинов: ФНО-а, уровень которого составил 634,84±21,93 пг/мл, что достоверно выше показателя в контроле 290,01±16,67 пг/мл (р 0,001) (табл.3.5.1), ИФ-у, уровень которого составил у больных 245,57±7,47 пг/мл, в контроле 116,65±8,15 пг/мл (р 0,001). Отмечено повышение уровня продукции TGF-b - до 2793,4±107,3 пг/мл, в контроле-794,8±126,0 пг/мл (р 0,001) (табл.3.5.1).Уровень продукции противовоспалительного или регулирующего цитокина ИЛ-4 был достоверно ниже его значения в контрольной группе: 57,2±8,1 пг/мл, против 186,9±14,07 пг/мл, р 0,001 (табл.3.5.1).
Таким образом, исследование способности клеток крови к продукции интерлейкинов у больных ХИ с внешнесекреторной недостаточностью, поджелудочной железы в периоде обострения воспалительного процесса выявило повышение уровня продукции провоспалительных и ростовых цитокинов и снижение уровня продукции противовоспалительного цитокина ИЛ-4.
Прим.: р 0,05-статистическая значимость различий с данными контрольной группы.
При исследовании взаимосвязей уровней продукции интерлейкинов выявлены следующие корреляционные зависимости: уровень продукции ФНО-а прямо коррелировал с активностью ACT (г= 0,4; р 0,05), уровнем лейкоцитов (r= 0,3;(р 0,05), TGF-b (г= 0,4;р 0,05) и обратная связь была выявлена с уровнем продукции ИЛ-4 (г=- 0,43; р 0,05). Уровень продукции ИФ-у прямо коррелировал с уровнем долевого участия пропионовой и масляной кислот в профиле КЖК (г= 0,7), (р 0,05) и обратная корреляционная зависимость отмечалась с показателями панкреатической эластазы-1. Уровень продукции TGF-b прямо коррелировал (г= 0 6) с 111.-IV степенью структурных изменений в ткани ПЖ. и обратная корреляционная, зависимость отмечалась с показателями панкреатической эластазы-1, , являющейся маркером внешнесекреторной функции ПЖ (г=-0,43), (р 0,05). Повышение цитокинпродуцирующей способности иммунокомпетентных клеток соответствовало активности заболевания по данным клинического биохимического и инструментального обследований больных ХП.
Активации цитокинового каскада способствует .; повышенная» проницаемость, кишечной стенки для грамотрицательных бактерищ преимущественно кишечной- палочки,., бактериоидов и их эндотоксина-специфического липополисахарида: Липополисахарид: оказывает прямое повреждающее действие на ацинарные клетки, усугубляет эндотоксемию, дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами, участвует в активации перекисного окисления липидов процесса апоптоза активирует звездчатые клетки, липоциты,. факторы роста. Все это приводит к усугублению альтерации паренхимы поджелудочной железы, а в перспективе - к усилению продукции коллагена, и фиброзированию поджелудочной железы [Буеверов А.О.,2003]. Обращает на себя; внимание: тот факт, что у большинства: больных изменение продукции провоспалительных цитокинов, с одной стороны;, И HJI-4j ограничивающего интенсивность воспаления, с другой - носит разнонаправленный характер. Следует отметить, что уровень продукции TGF-b - одного из важнейших противовоспалительных цитокинов.оказался достоверно. более высоким по сравнению с контролем. Помимо противовоспалительной активности TGF-b является мощным профиброгенным фактором. Он может блокировать воспалительную реакцию, одновременно растормаживая синтез коллагена и обеспечивая ремоделирование внеклеточного матрикса. Нарушение цитокиновой регуляции иммунной системы у больных ХП
Динамика показателей уровня секреторного иммуноглобулина А в смывах толстой кишки у больных ХП под влиянием терапии
Исследование динамики показателей уровня секреторного иммуноглобулина А в смывах толстой кишки проведено у 74 больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ в зависимости от проводимой терапии. В 1-й группе (п-34) больные получали традиционную терапию в соответствии со стандартами диагностики и лечения (2002). Во 2-й группе (п-40) больные получали комплексное лечение с включением полифункционального органопрепарата Энтеросан (табл.4.3.1),(рис.4.4).Таким образом, в результате проведенного лечения отмечалась положительная динамика показателей секреторного иммуноглобулина А в смывах толстой кишки в обеих группах больных, достоверно более значимая во 2-й под влиянием комплексного лечения.
Динамика абсолютного содержания, профилей (С2-С4) короткоцепочечных жирных кислот и анаэробного индекса в кале у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ под влияниемтерапии.
Исследование динамики абсолютного содержания, профилей (С2-С) КЖК и анаэробного индекса в кале у проведено у 74 больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ в зависимости от проводимой терапии. В 1-й группе (п-34) больные получали традиционную терапию в соответствии со стандартами диагностики и лечения (2002). Во 2-й группе (п-40) больные получали комплексное лечение с включением органопрепарата Энтеросан (табл.4.4.1).
Результаты изучения динамики абсолютного содержания КЖК в кале у больных ХП на фоне проведенного лечения демонстрируют положительное влияние терапии на исходно повышенные показатели абсолютной концентрации КЖК - 16,89±1,98 мг/г (в норме 10,51±2,51 мг/г) (р 0,05) в виде их снижения в 1-й группе больных и нормализации во 2-й.
Так, в 1-й группе больных отмечено не достоверное снижение абсолютного содержания КЖК в кале на фоне терапии до 12,1±2,51 мг/г, по сравнению с исходным уровнем (16,09±1,98 мг/г) (р 0,05). Во 2-й группе больных отмечено достоверное снижение абсолютного содержания КЖК в кале до 10,21±2,51 мг/г по отношению к исходному показателю (16,89±1,98 мг/г) (р 0,05). В результате проведенного лечения отмечены достоверные изменения профилей КЖК с числом углеродных атомов С2-С4 у больных ХП, по отношению к показателям до лечения (табл.4.4.1).
В 1-й группе больных ХП (традиционная терапия) наблюдалось повышение доли уксусной кислоты до 0,584±0,011ед. по отношению к исходному до лечения показателю 0,481+0,009 ед. (р 0,05), снижение относительного содержания пропионовой до 0,230+0,011 ед. по отношению к исходному до лечения показателю 0,279+0,011 ед. (р 0,05), и масляной кислоты до 0,210±0,011 ед. по отношению к исходному до лечения показателю 0,239±0,011ед. (р 0,05). Во 2 группе больных (комплексная терапия) отмечено достоверное повышение доли уксусной кислоты до 0,632±0,009 ед. по отношению к исходному показателю до лечения 0,496±0,003 ед. (р 0,05), снижение относительного содержания пропионовой до 0,193+0,011 ед. по отношению к исходному до лечения показателю 0,270±0,005 ед. (р 0,05), и масляной кислоты до 0,186+0,011 ед. по отношению к исходному до лечения показателю 0,234±0,002ед. (р 0,05).
В результате проведенного лечения отмечено изменение окислительно-восстановительного баланса в полости кишечника - анаэробного индекса (АИ) (табл.4.4.1).
У больных ХП в 1-й группе АИ составил -0,946 (±0,009) ед. по сравнению с исходным уровнем -1,049(+0,012), во 2 группе -0,570 (+0,012) по сравнению с исходным уровнем -1,046(±0,009) ед.
Таким образом, в результате проведенного лечения отмечалась положительная динамика показателей абсолютного содержания, профилей (С2-С4) КЖК и анаэробного индекса в кале у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ГГЖ. Эффективность комплексной терапии была выше, чем традиционной.
![Диагностика, лечение и профилактика реактивного панкреатита, возникающего после эндоскопических операций на большом дуоденальном сосочке [Электронный ресурс]](/i/i/4373/176758.png "Диагностика, лечение и профилактика реактивного панкреатита, возникающего после эндоскопических операций на большом дуоденальном сосочке [Электронный ресурс] Мороз Елена Викторовна")