Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Проблема недостаточного контроля артериального давления}и способы ее решения (обзор литературы) 12
1.1 Современное состояние проблемы возможности достижения целевого артериального давления 12
1.2 Влияние экономического аспекта на успешность лечения артериальной гипертензии 22
1.3 Приверженность к терапии артериальной гипертензии, и ее роль в достижении целевого артериального давления 33
Глава2 Материалы и методы исследования 40
2.1 Дизайн исследования 40
2.2 Критерии эффективности исследования 46
2.3 Методы обследования больных 48
2.3.1 Клинические методы обследования больных артериальной гипертензией 49
2.3.2 Оценка структурно-функционального состояния миокарда методом эхокардиографии 50
2.3.3 Оценка толщины комплекса интима-медиа по данным ультразвукового исследования сонных артерий в В-режиме 51
2.3.4 Определение липидного профиля крови 53
2.4 Клиническая характеристика больных 53
2.5 Статистическая обработка полученных результатов 59
Глава 3 Анализ клинической эффективности различных тактик подбора антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях 60
3.1 Сроки достижения целевого артериального давления в исследуемых группах в соответствии с графиком визитов 60
3.2 Оценка количества визитов по всем группам 70
3.3 Анализ клинической эффективности различных тактик подбора антигипертензивной терапии 73
3.4 Оценка приверженности пациентов к терапии 76
3.5 Анализ динамики метаболических параметров и изменений в органах-мишенях при различной тактике подбора лечения 82
Глава 4 Анализ экономической эффективности различных тактик подбора антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях 86
4.4 Анализ экономической эффективности различных тактик антигипертензивной терапии за 24-недельный период 86
4.4.1 Стоимость подбора терапии в группе «А» 88
4.4.2 Стоимость подбора терапии в группе «В» 98
4.4.3 Стоимость подбора терапии в группе «С» 100
4.4.4 Экономическая эффективность различных тактик антигипертензивной терапии за 24-недельный период 102
4.5 Анализ экономической эффективности различных тактик антигипертензивной терапии за период 24-48 недель 107
4.6 Анализ экономической эффективности различных тактик антигипертензивной терапии за 48-недельный период 108
4.6.1 Стоимость подбора терапии в выделенных вариантах группы «А» 108
4.6.2 Стоимость подбора терапии в группах «А», «В», «С» ПО
4.6.3 Экономическая эффективность различных тактик антигипертензивной терапии за 48-недельный период 112
Обсуждение полученных результатов 115
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список использованной литературы 129
- Современное состояние проблемы возможности достижения целевого артериального давления
- Клинические методы обследования больных артериальной гипертензией
- Сроки достижения целевого артериального давления в исследуемых группах в соответствии с графиком визитов
- Анализ экономической эффективности различных тактик антигипертензивной терапии за 24-недельный период
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Проблема контроля артериального давления (АД) остается актуальной на сегодняшний день не только в Российской Федерации, но и во всем мире. Даже в странах с систематически проводимыми общегосударственными мероприятиями по первичной и вторичной профилактике артериальной гипертензии (АГ), доля больных с успешно достигнутыми «целевыми» значениями АД относительно невысока и составляет в США 27,4%, во Франции 27%, в Италии 23,4%. Согласно эпидемиологическим данным, показатель распространенности АГ в РФ для взрослого населения достигает 40%, а в старших возрастных группах превышает 80%. Лечатся лишь 21,6% мужчин и 45,7% женщин. Должным образом АД контролируется только у 5,7% мужчин и 17,5% женщин (Оганов Р.Г., 2000).
Лечение АГ преследует целый ряд стратегических целей, в первую очередь, снижение числа сердечно-сосудистых осложнений. Однако в реальной клинической практике основной тактической задачей является достижение целевых значений АД у каждого конкретного пациента. Последние клинические исследования показали, что быстрая нормализация АД (в течение одного месяца) способствует более успешному решению стратегических задач, включая снижение смертности (Julius S. et al., 2004). Кроме этого, быстрое наступление эффекта терапии сопровождается улучшением приверженности пациентов к лечению, тогда как большое количество визитов к врачу и последовательных изменений в терапии, напротив, приводит к отказам от лечения (Menard J. et al., 1995). Наконец, быстрый подбор эффективного
7 лечения имеет и экономические преимущества, снижая в целом затраты на терапию.
В клинических исследованиях в основном рассматривается вопрос о сравнении эффективности той или иной схемы терапии, и крайне редко ставится задача сравнить различную тактику подбора терапии больному с АГ. Принципиально, возможно выделить три основных тактики подбора такой терапии. Первый подход основан на концепции Brunner (Brunner Н.М. et al., 1990), в основе которой лежит представление о необходимости подбора индивидуально эффективного лечения с учетом особенностей ведущего патогенетического механизма повышения АД, При этом предполагается последовательная смена класса используемых препаратов в целях поиска максимально эффективного у конкретного пациента. Основным аргументом в пользу такого подхода является возможность увеличения эффективности монотерапии (до 80%). Основным недостатком подобного подхода может быть большое количество визитов и соответствующих изменений в терапии, что ведет к ухудшению приверженности к лечению.
Другим подходом является ступенчатое назначение лечения, при котором, в случае недостаточной эффективности одного из препаратов, после увеличения его дозы происходит добавление другого препарата, затем третьего до достижения целевых значений АД. Такой подход является наиболее изученным и применялся в большинстве клинических исследований, в которых и доказал свою эффективность.
В последние годы все чаще используется относительно новая тактика назначения терапии, начинающаяся с комбинации различных классов препаратов, что позволяет одновременно воздействовать на два альтернативных звена патогенеза АГ и повысить число «респондеров» при уменьшении частоты побочных эффектов терапии (Guidelines for the management of arterial hypertension, 2003). При этом проведено ограниченное число клинических
8 иррдедования пр рравнительнрй оценке тактик терапии (STRATHE и ABC-GP (Mourad J.J. et al., 2004; Stergiou G.S. et al., 2003)), которые не смогли окончательно ответить на вопрос о преимуществах того ли иного подхода. Все это определило актуальность нашего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить наиболее эффективную и экономически оправданную тактику подбора антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнить число визитов и сроки, необходимые для достижения целевого артериального давления, при применении различных тактик подбора терапии.
Оценить приверженность к терапии при различных алгоритмах назначения медикаментозного лечения артериальной гипертензии.
Проанализировать динамику ремоделирования сердца и сосудов, а также метаболических параметров в отдаленные сроки при различной исходной тактике подбора лечения,
Изучить затратность и экономическую эффективность различных подходов к подбору терапии у больных с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Тактика подбора антигипертензивной терапии, заключающаяся в первоначальном назначении комбинированной терапии двумя препаратами в
9 средних терапевтических дозах с последующим добавлением при необходимости других препаратов, приводит к максимально быстрому достижению целевых значений артериального давления, лучшему клиническому эффекту при длительном наблюдении и сопровождается хорошей приверженностью к терапии.
Различные алгоритмы подбора антигипертензивной терапии при условии достижения целевого артериального давления сопоставимы по эффектам на метаболические показатели и изменения в органах-мишенях.
Тактика комбинированной терапии на начальном этапе с использованием фиксированных лекарственных комбинаций является наиболее экономически оправданной в сравнении с тактикой последовательной смены монотерапии и с алгоритмом «ступенчатой» терапии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
При проведении прямого сопоставления трех различных алгоритмов подбора антигипертензивной терапии показано, что достижение целевого уровня артериального давления быстрее обеспечивается при первоначальном назначении комбинированной терапии.
Выявлено, что последовательная смена монотерапии сопровождается хорошим клиническим эффектом и экономически оправдана у лиц молодого возраста с изолированной артериальной гипертензией и у лиц среднего возраста без метаболического синдрома, тогда как у больных с метаболическим синдромом и у пожилых такой подход сопровождается существенными экономическими затратами и повышением числа необходимых визитов к врачу. Установлено, что тактика «ступенчатой терапии» сопровождается ухудшением приверженности к терапии и самыми высокими экономическими затратами на лечение.
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Применение комбинированной терапии с использованием фиксированных комбинаций препаратов приводит к наилучшему результату по снижению уровня артериального давления за меньшее число визитов. Это сопровождается как лучшей приверженностью к терапии в этой группе, так и уменьшением стоимости лечения.
Полученные данные позволяют рекомендовать при назначении антигипертензивной терапии применение комбинированной терапии на начальном этапе лечения с последующим переходом на трехкомпонентную терапию в течение двух недель. Такой алгоритм терапии сопровождается оптимальным клиническим эффектом, снижает затраты пациента на приобретение лекарственных препаратов и уменьшает кратность и общее число визитов к врачу.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической кардиологической конференции (Калининград, 2006), на заседании терапевтического общества (Калининград, 2007). Материалы вьшолненного исследования представлены в виде доклада на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007), 2-ой Международной конференции по гипертонии, липидам, сахарному диабету и предотвращению инсульта (Прага, 2008).
Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического и других отделений Калининградской областной клинической больницы, Диагностического Центра Калининградской областной клинической больницы, работу ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и
эндокринологии имени В.А. Алмазова Росмедтехнологий». По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 150 листах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками, 27 таблицами, и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и обзора литературы, включающего 196 источников, из них - 23 отечественных и 173 - зарубежных.
%
Современное состояние проблемы возможности достижения целевого артериального давления
Артериальная гипертензия (АГ) — основной фактор риска сердечнососудистых осложнений (ССО) и смертности во всем мире (Kearney P.M. et al, 2005). По данным ВОЗ, Россия по уровню смертности от ССО лидирует среди европейских стран, существенно (в 2-3 раза) опережая ближайших соседей — Польшу, Финляндию и Швецию. Согласно данным проспективных исследований, вклад АГ в смертность лиц среднего возраста от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) составляет 40%, а от мозгового инсульта - 70-80%.
Главной задачей антигипертензивной терапии является снижение суммарного риска развития ССО, что подразумевает не только эффективное снижение уровня АД, но и уменьшение поражения органов-мишеней, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов (International Society of Hypertension, 1999).
По данным эпидемиологических исследований, в мире распространенность АГ в настоящее время достигает 26%. Несмотря на все усилия, отмечается тенденция к росту распространенности АГ, и к 2025 г. эксперты прогнозируют ее увеличение до 29,2% (Kearney P.M., 2005). В России 42 млн. человек имеют повышенное АД. За последние 10 лет распространенность АГ в стране практически не изменилась. Если в 1994 г. АГ страдали 39,3% мужчин и 41,1% женщин, то в 2006 г. - 37,2 и 40,4% соответственно (Шальнова С.А., 2001; Шальнова С.А., 2006). Однако значительно улучшилась осведомленность пациентов о наличии у них АГ (с 37,1 до 75,0% среди мужчин и с 58,9 до 80,3% среди женщин), возросло и число пациентов, принимающих антигипертензивные препараты (до 59,4 %). Несмотря на это, эффективность контроля АД по-прежнему остается низкой -21,5% в 2006 г.
В настоящее время не вызывает сомнений, что определяющее значение в снижении сердечно-сосудистого риска принадлежит достижению целевого уровня артериального давления (Chobanian A.V. et al., 2003). При снижении артериального давления всего на 13/6 мм рт. ст. риск развития мозгового инсульта снижается в среднем на 40%, а инфаркта миокарда - на 16% (Collins R. etal., 1994).
Согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (World Health Organization, 1999) и Международного общества артериальной гипертонии (МОАГ) 1999 г. (International Society of Hypertension, 1999) целевым уровнем АД для лиц молодого и среднего возраста, а также больных сахарным диабетом (СД), признаны величины, не превышающие 130/85 мм рт. ст., для лиц пожилого возраста — 140/90 мм рт. ст. В рекомендациях Европейского общества по гипертонии (ЕОГ) совместно с Европейским обществом кардиологов (ЕОК) от 2003г. (European Society of Hypertension — European Society of Cardiology Guidelines, 2003) за целевой уровень АД также приняты величины не выше 140/90 мм рт. ст., а для пациентов с СД и поражением почек - не выше 130/80 мм рт. ст. Экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) в 2004 г. были приняты аналогичные целевые уровни АД (ВНОК, 2004). Наконец, в 2007 году определены целевые значения АД - 130/80 мм рт. ст. для всех пациентов высокого риска (ESH, 2007).
Для снижения АД в настоящее время используются следующие классы антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты ангиотензиновых рецепторов, альфа-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов. По рекомендациям ВНОК 2004 г., из перечня антигипертензивных препаратов 1-го ряда исключены альфа-адреноблокаторы, т.к. по данным контролируемых исследований (ALLHAT) эта группа является наименее эффективной для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Спорным остается использование бета-блокаторов в качестве первой линии терапии, однако в большинстве рекомендаций эта группа средств остается среди рекомендуемых на начальном этапе лечения.
Несмотря на огромное количество антигипертензивных препаратов, постоянно появляющихся на фармацевтическом рынке, вопрос о выборе оптимальной тактики лечения АГ у того или иного пациента остается открытым. Среди критериев оценки позитивных свойств препаратов одним из существенных является изучение влияния препарата на состояние «органов-мишеней», а также его воздействие на метаболические показатели.
Достичь целевого уровня АД при использовании одного антигипертензивного препарата, даже с постепенным повышением его дозы, удается, как правило, только у пациентов с мягкой АГ (1-й степени). Известно, что в сравнении с плацебо, где эффективность достигается у 25% пациентов, монотерапия эффективна у 40-60% больных (Kaplan N.M., 1998). При монотерапии вероятность достижения целевого АД с первого препарата не превышает 40%. При последовательном подборе эффективного препарата достигнуть целевого АД на монотерапии удается у 70% пациентов (Dickerson et al, 1999).
Клинические методы обследования больных артериальной гипертензией
Измерение уровня АД осуществлялось посредством традиционной методики аускультации тонов Короткова согласно международным и Российским рекомендациям (ВОЗ-МОГ, 1999; ВНОК, 2004) в положении больного сидя после 10-минутного отдыха. Выполнялось три измерения АД с интервалом в 2 минуты и регистрировалось среднее из двух последних измерений. Целевым артериальным давлением считалось АД 140/90 мм рт. ст.
Степень ожирения определялась по классификации ВОЗ (таблица 1) при помощи вычисления ИМТ, который рассчитывался как соотношение массы тела в килограммах и роста в квадратных метрах: ИМТ = масса, кг/рост, м .
Для определения типа ожирения измерялись окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ) и рассчитывалось соотношение ОТ/ОБ. Для измерения окружности талии использовались рекомендации протокола NHANES Ш: измерение ОТ проводилось в горизонтальной плоскости через середину расстояния между подреберьем и гребнем подвздошной кости, взятого по средней подмышечной линии. ОБ измерялась в горизонтальной плоскости по линии, проходящей через выступающую часть большого вертела бедренной кости. Центральный тип ожирения диагностировался, если показатель ОТ/ОБ превышал 0,85 для женщин и 1,0 для мужчин. Если соотношение ОТ/ОБ не превышало указанных величин, то регистрировался периферический тип ожирения.
В настоящее время эхокардиографическое исследование является неинвазивным и точным методом оценки выраженности гипертрофии миокарда. При использовании эхокардиографических критериев частота выявления ГЛЖ у больных АГ составляет не менее 50-60% по сравнению с 5-7% по ЭКГ критериям (Devereux R. et al., 1986; Savage D., 1979).
В нашей работе эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Sonos Н.Р. - 100 (США), датчиком 3,5 МГц в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях. Толщина ЗСЛЖ и размеры полости ЛЖ определялись из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ. Измерения производились в М-режиме при ультразвуковом луче, параллельном короткой оси ЛЖ.
Исследование проводилось в. динамике одним и тем же исследователем. В целях возможности контроля и сравнительной оценки все результаты измерений заносились в компьютер.
Ультразвуковое исследование сонных артерий сегодня стало основным методом оценки состояния крупных сосудов, благодаря тому, что обладает следующими преимуществами: — неинвазивность; — количественный анализ и хорошая воспроизводимость (Bots М. et al., 1994; Tang R. et al., 2000); — предоставляет информацию не только о просвете сосуда, но и о состоянии самой стенки.
Оценка сонных артерий ультразвуковым методом сегодня является стандартом при проведении клинических исследований.
В настоящем исследовании измерения осуществлялись по стандартному протоколу на трех уровнях сосудистого русла и билатерально: в проксимальной, медиальной и дистальной точках на протяжении 1 см от бифуркации по задней стенке общей сонной артерии (как наиболее отдаленной от датчика). Измерения производились в конце диастолы. Толщина КИМ определялась как расстояние между первой и второй эхогенной линией лоцируемого сосуда согласно методике Pignoli (1986) и Salonen (1991). Первая линия представляет собой границу между стенкой сосуда и его просветом (tunica intima), а вторая -прослойку коллагена по краю адвентиции (tunica adventicia). В дальнейшем рассчитывалась средняя толщина КИМ как среднее из всех 12-ти измерений. Воспроизводимость данного индекса достаточно высока и достигает 95% (Mercuri М., 1995). Использовалась ультразвуковая установка Voluson — 530 D («Kredzexnik», Австрия), датчик высокого разрешения 7 МГц. Исследование выполнялось в положении больного лежа на спине с небольшим отведением головы в сторону противоположную исследуемому сосуду.
Как в любой ультразвуковой методике результаты данного теста в некоторой степени субъективны, что делает необходимым условием выполнение исследования одним и тем же специалистом при оценке в динамике, что строго соблюдалось в ходе выполнения настоящего исследования.
За повышение толщины КИМ принимались значения более 0,8 и менее 1,3 (Zanchetti A. et al., 1996). Локальные утолщения более 1,3 считались свидетельством присутствия атеросклеротической бляшки.
Диаметр общей сонной артерии оценивался в конце систолы и диастолы как расстояние интима-интима. На левой сонной артерии измерялась растяжимость сонной артерии на протяжении трех сердечных циклов с последующим расчетом средней величины диастоличеекого и систолического диаметра, относительного пульсового расширения и растяжимости по формуле: Р = СД-ДД/ДД/АДп, где Р — растяжимость, СД — систолический диаметр, ДД — диастолический диаметр, АДп - пульсовое артериальное давление. Величина АД была предварительно переведена в кПа с коэффициентом пересчета 0,13.
Концентрация общего холестерина и триглицеридов определяли в сыворотке крови энзиматическим колометрическим методом на анализаторе «Автолаб» — Пакетный Анализатор с Раздельным Доступом («Берлингер Маннхайм ГмбХ», Германия).
Содержание В-липопротеидов в сыворотке крови определяли турбидиметричееким методом (по Бурштейну и Самай).
Определение белковых компонентов липопротеидов высокой и низкой плотности (апобелков) — соответственно, Апо-А и Апо-Б, производилось на иммунохимическом анализаторе «Эррей» (фирма «Бэкман», США). Работа анализатора основана на принципе кинетической нефелометрии с использованием моноклональных антител.
В основе лежит взаимодействие комплекса АГ—AT и реакция преципитации. Нефелометрия — вид оптического анализа, позволяющий судить о содержании взвешенных частиц в определенном объеме жидкости по интенсивности светорассеивания. Чем мутнее дисперсная система (крупнее комплексы АТ-АГ), тем больше она рассеивает свет и тем меньше пропускает апопротеины (Камышников B.C., 2000г.). Нормальными показателями считались: Апо-А: 0,960-2,030 Г/л; Апо-В: 0,420-1,280 Г/л.
Сроки достижения целевого артериального давления в исследуемых группах в соответствии с графиком визитов
Из 120 человек, принимавших участие в исследовании, ПО пациентов (91,7%) достигли целевого АД к 8 визиту или ранее, и лишь 10 человек (8.3%) не достигли целевого АД, из них: 2 человека (20%) — относящиеся к варианту «А1»; 2 человека (16,7%) - относящиеся к варианту «А2М», 3 человека (30%) -относящиеся к варианту «A3» , а также 3 пациента в группе «В».
В группе «С» из 40 пациентов целевое АД было достигнуто в 100% случаев.
В группе «А» получали лечение в режиме последовательной монотерапии 40 пациентов, которые, согласно возрасту и представлениям о преимущественных клинико-патогенетических механизмах артериальной гипертензии, были объединены в варианты: вариант «А1» (пациенты молодого возраста) - 10 человек; вариант «А2М» (пациенты среднего возраста с МС) — 12 человек; вариант «А2БМ» (пациенты среднего возраста с отсутствием МС) — 8 человек и вариант «A3» (пациенты пожилого возраста) - 10 человек.
В таблице 5 приведена динамика среднего уровня АД у пациентов в выделенных вариантах группы «А». В таблице 6 приведена динамика среднего уровня АД у пациентов исследуемых групп «А», «В», «С». В таблице 7 отображены сроки достижения целевого АД пациентами различных групп в соответствии с графиком визитов.
В группе «А» (таблица 5, 6, рисунок 4) среднее АД пациентов исходно составило 165,00±2,77/96,75± 1,70 мм рт. ст. Достоверное снижение АД было достигнуто к 3 визиту и составило 151,38±4,95/90ДЗ±1,91 мм рт.ст. (р 0.01). На фоне 2-х недель монотерапии в средней дозе (3 визит) целевого уровня АД достигли 20 % пациентов (таблица 7). К 4 визиту через 4 недели монотерапии в максимальной дозе среднее АД составило 144,69± 5,56/ 86,72±2,00 мм рт.ст. (р 0.01), а доля больных, достигших целевого уровня АД, возросла до 50 %. К 5 визиту (6 недель лечения), на фоне смены препарата целевого АД удалось достигнуть еще у 20% пациентов. При этом среднее АД составило 145,50±6,40/87,25±1,73(р 0.01) мм рт. ст. К 6 визиту (8 недель лечения) на фоне монотерапии в максимальной дозе еще 12,5 % пациентов достигли целевого уровня АД. При этом среднее АД составило 155,42±9,39/90,42±3,03 мм рт.ст. (р 0.05). При дальнейшей смене терапии в группе «А» целевой уровень АД не был достигнут ни одним из оставшихся 7 пациентов (17,5%).
Через 24 недели среднее АД в группе «А» составило 138,42±3,86/86,14±1,68 мм рт. ст (р 0.01 в сравнении с визитом 8). К 48 неделе лечения наблюдалось ускользание гипотензивного эффекта и АД составило151,36±3,56/92,33±1,78 (р 0.01 в сравнении с визитом 8).
Таким образом, на протяжении 24 недель терапии (немедикаментозной и медикаментозной со второго визита), в группе «А» наблюдалось снижение САД с 165,00±2,77 до 138,42±3,86 мм рт. ст (р 0.01) и ДАД с 96,75± 1,70 до 86,14±1,68 мм рт. ст (р 0.01). К 48 неделям лечения в группе «А» наблюдалось ускользание гипотензивного эффекта по сравнению с визитом на 24 неделе, однако в сравнении с исходным средним АД достоверно снизилось: САД с 165,00±2,77 до 151,36±3,56 мм рт. ст (р 0.01) и ДАД с 96,75± 1,70 до 92,33±1,78 (р 0.01).
Из 40 пациентов группы «А» только 33 пациента (82,5%) достигли целевого АД максимум за 6 визитов: на 3 визите целевого АД достигли 8 человек (20 %); на 4 визите - 12 человек (30%), на 5 визите - 8 человек (20%), и на 6 визите - 5 человек (12,5%). Оценка количества визитов для достижения целевого АД по вариантам При анализе эффективности терапии выделенных вариантов группы «А» было выявлено, что 5 человек (50%) варианта «А1» достигли целевого АД на 3 визите; 2 человека (20%) - на 4 визите и 1 человек (10%) на 6 визите. Вариант «А2М» группы «А»: 4 человека (33,3%) достигли целевого АД только на 4 визите; 3 человека (25%) на 5 визите и 3 человека (25%) достигли целевого АД на 6 визите. Все пациенты варианта «А2БМ» достигли целевого АД к 6 визиту: человека (37,5%) достигли целевого АД на 3 визите; 4 человека (50%) - на 4 визите и 1 человек (12,5%) — на 6 визите. Вариант «A3»: лишь 2 больных (20%) достигли целевого АД на 4 визите и еще 5 человек (50%) - на 5 визите.
Таким образом, 80 % пациентов молодого возраста (вариант «А1» группы «А»), начавшие лечение с р-блокатора бисопролола, достигли целевого уровня АД максимум к 6 визиту. 83,3% пациентов среднего возраста с МС (вариант «А2М» группы «А»), начавшие лечение с агониста имидазолиновых рецепторов рилменидина, достигли целевого уровня АД максимум к 6 визиту. 100% пациентов среднего возраста без наличия МС (вариант «А2БМ» группы «А»), начавшие лечение с ингибитора АПФ фозиноприла, достигли целевого уровня АД максимум к 6 визиту. 70% пациентов пожилого возраста (вариант «A3» группы «А»), начавшие лечение с диуретика индапамида, достигли целевого уровня АД максимум к 5 визиту.
Из 40 пациентов группы «А» 7 пациентов (17,5%) не достигли целевого АД, из них: 2 человека (20%) - относящиеся к варианту «А1» (выбьши на 6 визите); 2 человека (16,7%) — относящиеся к варианту «А2М» (выбыли на 7—8 визитах); 3 человека (30%) - относящиеся к варианту «A3» (выбьши на 6-7 визитах). В основном это женщины, за исключением единственного мужчины, относящегося к варианту «A3».
В группе «В» получали лечение в режиме ступенчатой комбинированной терапии большими дозами 40 пациентов. На рисунке 6 представлена динамика АД в группе «В» за весь период лечения.
Анализ экономической эффективности различных тактик антигипертензивной терапии за 24-недельный период
При анализе эффективности данного исследования акцент был сделан на прямые медицинские затраты, и, в первую очередь, затраты на фармакотерапию, т.к. лечение больных проводилось в амбулаторных условиях, а значимые прямые немедицинские затраты (такие, как питание больного, оплата обслуживающего персонала, оплата услуг санитарного транспорта) отмечаются лишь при стационарном лечении. Учитывая также, что в исследовании, согласно дизайну, принимали участие трудоспособные пациенты с мягкой и умеренной артериальной гипертензиеи, т.е. пациенты с низкой степенью вероятности возникновения случаев временной утраты трудоспособности, связанной с артериальной гипертензиеи, учет непрямых (косвенных) затрат (таких как потеря дохода для семьи, снижение производительности для общества, ухудшение качества жизни (КЖ) и др.) (Flack J. М. et al., 1996), был признан нецелесообразным. Также в соответствии с дизайном предполагалось выполнение каждому больному одинаковых лабораторно-диагностических исследований. Однако количество визитов при применении различных тактик антигипертензивной терапии для достижения целевого артериального давления оказалось различным, что повлияло на прямые затраты. Таким образом, различия каждой тактики терапии в прямых затратах выражалось как в размере средств, затраченных на приобретение необходимых лекарственных препаратов, так и в оплате необходимого количества визитов для достижения целевого АД.
Исходя из средней стоимости консультативного приема кардиолога на момент начала исследования, стоимость визита оценивалась в 300 рублей. Учитывая вышеизложенный анализ клинической эффективности различных тактик антигипертензивной терапии, можно заключить, что средняя стоимость визитов в группе «С» оказалась наименьшей, т.к. все пациенты данной группы достигли целевого АД за меньшее среднее число визитов (3,5 визита). Наибольшая средняя стоимость визитов оказалась в группе «А».
Перечень препаратов был выбран согласно приблизительно одинаковой их стоимости, чтобы устранить влияние это фактора на приверженность к терапии и последующие сопоставления экономической эффективности лечения. Для расчета расходов на лечение в настоящем исследовании использовались розничные цены на препараты в аптечной сети на февраль 2005года.
Наиболее целесообразными для анализа результатов антигипертензивной терапии были признаны методы «затраты - эффективность» и «затраты -полезность», поскольку они позволили учитывать объективную и субъективную оценку эффективности и безопасности проводимого лечения. Показатели эффективности в анализе выражались в натуральных единицах и были представлены критериями, основными из которых явились снижение уровня АД и достижение его целевых значений, а также количество визитов и времени (недель), необходимых для достижения целевого уровня АД. Также для экономической оценки гипотензивной терапии в исследовании применялся анализ «минимизация стоимости.
Итак, в настоящем исследовании оценивалась затратная эффективность различных подходов к подбору антигипертензивной терапии и определялось экономическое преимущество той или другой тактики подбора терапии.
Для анализа экономической эффективности различных алгоритмов подбора антигипертензивной в каждой группе была рассчитана средняя, фактическая стоимость терапии на 1 человека за период 24-48 недель, которая сложилась из суммы средней стоимости использованных препаратов на 1 человека.
Также была рассчитана средняя стоимость неиспользованных (переплаченных) препаратов на I человека за тот же период, исходя из количества оставшихся таблеток, которые были пациентам отменены в связи с неэффективностью на разных этапах (в частности, через две недели неэффективного приема). Также при расчете неиспользованной стоимости учитывались пациенты, не достигшие целевого АД к 24 неделям наблюдения и выбывшие из исследования. У таких пациентов неиспользованная стоимость рассчитывалась исходя из количества таблеток, оставшихся на момент выбывания из исследования (включая оставшиеся таблетки при подборе терапии). Далее рассчитывалась средняя неиспользованная стоимость исходя из общего количества пациентов в каждой группе.
Средняя прогностическая стоимость сложилась из суммы средней фактической стоимости и средней стоимости неиспользованных препаратов.
Средняя стоимость визитов, необходимых для достижения целевого АД при различных тактиках, оценивалась исходя из стоимости одного визита и из среднего необходимого количества визитов. Таким образом, была рассчитана стоимость подбора терапии для каждого пациента и, в соответствии с этим, стоимость подбора терапии каждой тактики за весь период исследования.
Похожие диссертации на Сравнение различных тактик подбора антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях
