Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности хирургических методов лечения при локализованных и местнораспространенных формах ПКР 11
1.1 Эпидемиология 11
1.2 Этиология и эмбриологические аспекты ПКР 13
1.3 Характер метастазирования 15
1.4 Факторы прогноза 22
1.5 Лечение больных ПКР П-Ш стадии 32
1.5.1 Оперативное лечение 32
1.5.2 Интервенционное лечение 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1 Клиническая характеристика исследуемых больных 38
2.2 Методы обследования больных 46
2.3 Методы оперативного и интервенционного лечения больных ПКР 56
2.4 Методы статистического анализа 68
Глава 3. Влияние предоперационной рентгеноэндоваскулярной химиожировой эмболизации в лечении больных локализованным и местнораспространенным почечно-клеточным раком 69
3.1 Особенности оперативного вмешательства и развития осложнений после рентгеноэндоваскуллярной химиожировой эмболизации 69
3.1.1 Постэмболизационный синдром 72
3.1.2 Особенности оперативного вмешательства после предварительной рентгеноэндоваскуллярной химиожировой эмболизации почечной артерии .73
3.1.3 Осложнения после оперативного лечения 73
3.2 Частота развития рецидивов ПКР 74
3.3 Сроки безрецидивного периода в зависимости от проводимого лечения.76
Глава 4. Зависимость зон метастазирования от локализации первичного очага 88
4.1 Теоретическое обоснование проводимых исследований 88
4.2 Распределение зон метастазирования в зависимости от локализации первичного очага ПКР 93
4.2.1 Легкие 95
4.2.2 Лимфатические узлы 100
4.2.3 Кости скелета 103
4.2.3.1 Позвоночник 104
4.2.3.2 Грудная клетка 108
4.2.3.3 Кости верхней конечности 109
4.2.3.4 Кости нижней конечности 110
4.2.4 Печень 113
4.2.5 Локальный рецидив 114
4.3 Контрлатеральная почка 115
Глава 5. Обсуждение результатов 120
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список использованной литературы 129
Приложения 138
- Этиология и эмбриологические аспекты ПКР
- Методы оперативного и интервенционного лечения больных ПКР
- Особенности оперативного вмешательства после предварительной рентгеноэндоваскуллярной химиожировой эмболизации почечной артерии
- Распределение зон метастазирования в зависимости от локализации первичного очага ПКР
Введение к работе
Рак почки (РП) занимает третье место по заболеваемости и смертности среди онкоурологических заболеваний и составляет 3,95% всех злокачественных новообразований у мужчин и 2,71% у женщин. Прирост заболеваемости раком почки за последние 10 лет составил 55% [15,22].
Прирост заболеваемости РП прежде всего связан с широким внедрением объемных методов исследования (ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии), позволяющих выявлять небольшие, бессимптомные новообразования. Частота запущенных форм РП также продолжает увеличиваться, что указывает на существование «истинного» прироста заболеваемости [62,70].
Рак почки обладает метастатическим потенциалом. К моменту установления диагноза злокачественного новообразования у 25-39% больных выявляются отдаленные метастазы, а у 25% - местнораспространенные формы. При этом у 40-50% пациентов метастазы выявляются при последующем наблюдении (Аляев Ю.Г., 2001), в процессе которого у 80% они возникают в первый год наблюдения [б].
По данным исследований В.Б. Матвеева и соавт. [22] 33,5% больных раком почки, проходивших лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1981 по 2004 г.г., уже имели отдаленные метастазы на момент установления диагноза. У 24% пациентов после радикальной нефрэктомии в разные сроки после операции было отмечено появление метахронных метастазов. Частота солитарных метастазов в исследовании составила 11,5%. По результатам исследования Ю.Г. Аляева и соавт. [7] у 49 (10,3%) из 474 больных, проходивших лечение в урологической клинике им. И.М. Сеченова, которым была выполнена лимфаденэктомия при неизмененных лимфоузлах, обнаружены метастазы в регионарных лимфоузлах. А у 30 больных (61,2%) из 49, лимфогенные метастазы были микроскопическими.
Лечение данной категории больных представляет большие трудности, связанные с химио- и радиорезистентностью рака почки. Медиана выживаемости
5 больных с отдаленными метастазами составляет 6-12 месяцев и только 10% из них переживают 2 года.
Несмотря на возросшие возможности современных диагностических методов, количество пациентов с распространенными формами заболевания не снижается. В недалеком прошлом результаты лечения больных местно-распространенным и метастатическим раком почки были неутешительными в связи с высокой частотой осложнений и летальностью после расширенных оперативных вмешательств, а также отсутствием методов эффективного воздействия на метастазы [22].
Основным и наиболее эффективным методом лечения рака почки является оперативный, который при соблюдении требований абластичности и радикальности, позволяет добиться от 31,2 до 93-100% 5-летней выживаемости, в зависимости от стадии процесса [6]. Однако отдаленные результаты оперативного лечения часто бывают неудовлетворительными, так как по данным разных авторов, радикальная операция в половине случаев проводится при наличии клинически нераспознанных микрометастазов, остающихся после удаления первичной опухоли (Orita К, Miwa Н.,1977; EggerB. etal.,1979).
Для клинической хирургии и онкоурологии на современном этапе характерно развитие и применение методов ранней первичной диагностики, включая корректное стадирование опухолевого процесса. Параллельно, в последние годы, бурно развиваются и методы прогнозирования продолжительности жизни больных в зависимости от различных факторов прогноза. Для корректной оценки эффективности радикального лечения все чаще стал применяться такой критерий, как безрецидивная выживаемость [20]. Определение факторов прогноза безрецидивной выживаемости для оценки эффективности лечения больных почечно-клеточным раком (ПКР) становится актуальной задачей.
Попытка прогнозирования течения рака почки, как локализованного, так и дессиминированного относится к 60 годам прошлого столетия (Ганзен Г.Н,
Аляев Ю.Г. 1966г), В то время были выделены такие неблагоприятные факторы для оценки продолжительности жизни, как высокая СОЭ, лихорадка, объем опухоли. В дальнейшем прогноз заболевания пытались сопоставить с результатами морфологической верификации опухоли [16].
Следующим этапом развития методов прогнозирования явились достижения иммуногистохимии и молекулярной биологии (Пожарисский К.М.2000).[23]
На сегодняшний день эта проблема становиться еще более актуальной в связи с установленной необходимостью выбора индивидуального метода лечения в зависимости от стадии ПКР.
Практически единственным методом «радикального» лечения почечно-клеточного рака до сих пор является радикальная нефрэктомия, причем предварительное лигирование сосудистой почечной ножки улучшает отдаленные результаты лечения больных ПКР (Рябинский B.C. 1978, Тиктинский О.Л. и соавт., 1978). Дополнение оперативного лечения лучевой или химиогормонотерапией не улучшает отдаленных результатов в связи с крайне малой чувствительностью опухоли к облучению, известным цитостатикам или их комбинации при системном применении.
Низкая эффективность комплексного лечения больных почечно-клеточным раком с помощью хирургического, лучевого и лекарственного лечения явилась основанием для разработки других методов лечения, в том числе - эмболизации (рентгеноэндоваскулярной окклюзии) почечной артерии, проводимой через катетер, путем пункции бедренной или подмышечной артерии по Сельдингеру.
У операбельных больных эмболизация позволяет уменьшить кровенаполнение и размеры опухоли вследствие развития в ней асептического некроза, сократить кровопотерю во время операции, а при неоперабельных опухолях, сопровождающихся интенсивной гематурией и болями, эмболизация способствует прекращению гематурии и снятию болей (Трапезникова М.Ф., 1978, Жаров И.Н., 1980).
Несмотря на то, что проблемой рентгеноэндоваскулярной хирургии при раке почки занимаются уже более 30 лет, многие ее вопросы остаются не решенными.
Среди них центральное место занимают вопросы прогнозирования развития заболевания при категорях Т2 и ТЗ.
Современные факторы прогноза рецидивирования ПКР после органосохраняющих и радикальных операций можно сгруппировать следующим образом:
Предоперационные (на диагностическом этапе),
Послеоперационные.
Особый интерес представляют предоперационные факторы, основанные на изучении особенностей зон метастазирования в зависимости от объема и локализации первичного очага (сторона поражения, сегмент почки) и сроков их выявления (безрецидивная выживаемость).
Еще менее изучена в настоящий момент проблема роли предоперационной рентгеноэндоваскулярной химиожировой эмболизации почки при категории ТЗ.
Цель работы
Повышение эффективности лечения больных почечно-клеточным раком с локализованными и местнораспространенными формами посредством рентгеноэндоваскулярной химиожировой эмболизации почечных артерий и прогнозирования рецидивов.
Задачи 1. Оценить эффективность влияния рентгеноэндоваскулярной химиожировой эмболизации почечной артерии на безрецидивный период у больных с локализованными и местнораспространенными формами почечно-клеточного рака (Т2-Т3а).
Проанализировать частоту прогрессировать заболевания у больных с локализованными и местнораспространенными формами почечно-клеточного рака.
Определить зависимость безрецидивного периода у больных с локализованными и местнораспространенными формами почечно-клеточного рака от категории Т и градации по Fuhrman.
Изучить зависимость зон метастазирования от локализации первичного опухолевого очага в почке после проведенного лечения.
Научная новизна
Впервые произведена оценка эффективности влияния предоперационной рентгеноэндоваскулярной химиожировой эмболизации почечной артерии на увеличение сроков безрецидивного периода у больных с местнораспространенным почечно-клеточным раком.
Разработана тактика ведения больных при наличии признаков местнораспространенного почечно-клеточного рака на основании данных диагностических исследований на догоспитальном этапе.
На основании морфологической оценки стадии почечно-клеточного рака разработан диагностический алгоритм обследования больных в послеоперационном периоде для раннего выявления локального рецидива и отдаленных метастазов.
Выявлена зависимость частоты прогрессирования заболевания у больных с локализованными и местнораспространенными формами почечно-клеточного рака от степени распространенности процесса (категория Т) и характера лечения.
Впервые изучены особенности метастазирования почечно-клеточного рака, после проведенного лечения, в зависимости от локализации первичного опухолевого очага в почке и установлено преимущественное формирование метастатической болезни при поражении левой почки.
9 Практическая значимость
Применение предоперационной рентгеноэндоваскулярной
химиожировой эмболизации почечной артерии у больных с метнораспространенными формами почечно-клеточного рака способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения и может быть рекомендовано к широкому практическому использованию.
Полученные результаты позволяют использовать разработанные тактику ведения больных при наличии признаков местнораспространенного процесса и алгоритм обследования больных в послеоперационном периоде для раннего выявления локального рецидива и отдаленных метастазов.
Выявленные особенности метастазирования после проведенного лечения при поражении различных сегментов правой и левой почки дают возможность установить преимущественные зоны отдаленного метастазирования в другие органы.
Положения, выносимые на защиту
Предоперационная рентгеноэндоваскулярная химиожировая эмболизация, при категории ТЗа, удлиняет сроки безрецидивной выживаемости.
Наиболее значимыми критериями прогноза безрецидивной выживаемости являются: категория Т, градация по Fuhrman.
Наиболее значимыми локализациями первичного очага в левой почке для метастазирования являются:
1 .Верхний полюс,
2. Средний полюс.
Наиболее значимыми локализациями первичного очага в правой
почке для метастазирования являются:
1 .Верхний полюс,
2. Нижний полюс.
10 Внедрение результатов работы
Материалы данного исследования внедрены в клиническую практику отдела оперативной хирургии Российского научного центра радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи г.С.-Петербурга, урологическом отделении РКБ им. Г.Г. Куватова, в клинике БГМУ.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования доложены на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Уфа, Абзаково, 2003), Научной конференции молодых ученых «Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2006), Международной конференции «Современные достижения онкоурологов» (Харьков, 2006).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в которых отражены основные положения диссертационного исследования.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей, 23 рисунками, 4 гистограммами и 3 приложениями. Состоит из оглавления, введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, включающих 3 главы, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 101 источник (26 отечественных и 75 иностранных).
Этиология и эмбриологические аспекты ПКР
По современным данным, почечно-клеточный рак представляет собой полиэтиологическое заболевание [19,24], на возникновение и развитие которого могут оказать влияние многие, совершенно различные факторы воздействия: генетические, гормональные, химические, лучевые, иммунологические и другие. Однозначной причины возникновения опухолей почки достоверно не установлено. Специфический канцероген не выявлен. К факторам риска относятся курение, травма почки, контакт с нитрозосоединениями, циклическими углеводородами и асбестом, а также злоупотребление анальгетическими препаратами, длительный гемодиализ (у больных с хронической почечной недостаточностью) и некоторые заболевания, приводящие к нефросклерозу (включая артериальную гипертензию, сахарный диабет, нефролитиаз, хронический пиелонефрит и т.д.). Генетические исследования у больных с почечно-клеточным раком продемонстрировали возможность транслокации хромосом 3 и 11. Определенное значение в развитии почечно-клеточного рака имеют наследственные факторы, причем, наследуется не само новообразование, а предрасположенность к нему. Например, у больных с такими наследственными заболеваниями, как болезнь Гиппеля - Линдау и болезнь Бурневиля — Прингла (туберкулезный склероз), помимо нарушений эмбриогенеза, имеется генетическая предрасположенность к почечно-клеточному раку. Опухолевый процесс у них зачастую двусторонний и мультифокальный, а очаги опухолевого процесса чередуются с кистами [1,6].
Роль недостаточности иммунной системы обоснованна. Известно возникновение опухолей почки и под воздействием лучевой энергии и радионуклидов. Появление опухоли почки обнаруживалось через многие годы после применения рентгенодиагностического препарата торотраста, содержавшего радиоактивный торий [19].
Л.М. Шабад, B.C. Трусов в эксперименте вызывали у крыс рак почки, вызванного с помощью химического канцерогена диметилнитрозоамина.
Опубликованы работы о влиянии половых гормонов на развитие рака почки. Впервые W.Mattews в 1947 году с помощью стильбистрола вызвал рак почки у сирийского хомячка[19].
Таким образом, до сих пор нет единой и общепринятой теории происхождения рака почки.
Несмотря на то, что впервые почечно-клеточный рак был описан Konig в 1826г., только в 1855г. Robin сделал вывод, что наиболее вероятным местом происхождения ПКР является почечный трубчатый эпителий. В 1867г. этот вывод в своих работах подтвердил Waldeyer.
Гистоструктура почки — результат исследований 20-30-х годов прошлого столетия, описанная Zimmermann, Bargmann, Mollendorf [17]. Однако, законченного представления о связи сегментарного поражения почки с гистогенезом канальцевого эпителия не существует до настоящего времени.
Как известно, в почке содержится два типа нефронов - корковые и юкстамедуллярные. Соотношение корковых и юкстамедуллярных нефронов - 4:1, так что, если почка взрослого человека содержит около 1млн. нефронов, то 200 тыс. из них составляют юкстамедуллярные. В зоне коркового вещества располагаются сосудистые клубочки, извитые и прямые канальцы проксимального и дистального отделов нефрона, начальные сегменты собирательных трубок. В мозговом веществе находятся нисходящий и восходящий сегмент тонкого отдела, прямые канальцы дистального отдела и собирательные трубки.
Ответ на вопрос, почему у одних больных первичный очаг локализуется в верхнем полюсе, у других в нижнем, вероятнее всего находится в эмбриогенезе.
Исходная мысль о гематогенном метастазировании была высказана в 1869г. Т. Ashworth, который впервые выявил в крови больных раком опухолевые клетки и связал их наличие с отдаленными метастазами. В последующем было доказано лимфогенное метастазирование [10,12].
Для того чтобы опухолевые клетки освободились из первичного узла, затем проникли в лимфатическое или кровеносное русло и начали вторичный рост в какой-либо дистантной локализации, им нужно пройти ряд ступеней, так называемого процесса метастазирования.
Метастазирование - сложный биологический процесс, зависящий от совокупности особенностей неопластических клеток и реакций пораженного организма[10]. Выделяют восемь этапов метастазирования: 1. Разъединение, обособление (диссоциация) малигнизированных клеток с полной утратой межклеточных контактов и выход их из озлокачествленного паренхиматозного комплекса в первичном опухолевом узле; 2. Прохождение таких клеток через базальную мембрану эпителия в случае раковой природы новообразования; 3. Прикрепление опухолевых клеток к компонентам внеклеточного матрикса и ферментная деградация этих компонентов; 4. Инвазия в строму пораженного органа; 5. Ферментолиз сосудистых стенок, проникновение опухолевых клеток в лимфатические и кровеносные капилляры; 6. Циркуляция малигнизированных клеток по лимфо и/или гематогенному руслу; 7. Прикрепление малигнизированных клеток к стенке сосуда, деградация компонентов этой стенки и начало опухолевой инвазии в органе мишени; 8. Размножение малигнизированных клеток в зоне экстравазальной инвазии, преодоление ими иммунных сил и формирование метастатического очага [10,11]. Процесс метастазирования можно разделить на две фазы: инвазия во внеклеточный матрикс и васкулярная диссеминация с последующим поселением опухолевых клеток в тканях [10,11,97].
Инвазия во внеклеточный матрикс. Составные части тканей организма разделены двумя типами экстрацеллюлярного матрикса (ЭМ): базальными мембранами и межуточной соединительной тканью. Несмотря на различную организацию этих типов ЭМ, каждый из них построен из коллагенов, гликопротеинов и протеогликанов. В ходе продвижения опухолевые клетки должны взаимодействовать с ЭМ на различных этапах метастазирования. Раковая клетка вначале освобождается от прикреплений к соседним раковым или не малигнизированным эпителиоцитам, затем «проламывает» базальную мембрану своего эпителия, после чего преодолевает стромальную ткань и далее проникает в сосуд через его базальную мембрану. Выявлена характерная очередность метастазирования карцином - вначале лимфогенного, затем гематогенного.
Методы оперативного и интервенционного лечения больных ПКР
Данная группа больных распределена по методу лечения на две группы: только оперативное или оперативное совместно с рентгеноэндоваскулярной химиожировой эмболизацией.
Контрольную группу составили пациенты, которым произведена только радикальная нефрэктомия.
В исследовательской группе - пациентам, в предоперационном режиме, выполнена рентгеноэндоваскулярная химиожировая эмболизация (РЭО) опухоли почки, с последующим оперативным лечением (см. табл. 14).
Рентгеноэндоваскулярная эмболизация — метод, применяющийся в комплексном лечении злокачественных образований почек.
Первую эмболизацию почечной артерии в эксперименте выполнил A.Lalli с соавт. (1969). В клинике - L.Almgard с соавт. (1973) впервые применили эмболизацию почечной артерии при раке почки для купирования гематурии.
Предварительная эмболизация почечной артерии при опухолевом процессе, направлена на упреждение кровотечения путем достижения запустевания паранефральных вен. Эмболизация почечной артерии приводит к уменьшению в размерах опухолевой почки. Облегчается подход к сосудистой ножке и снижается вероятность диссеминации опухолевых клеток [18,101]. Методика
После пункции бедренной артерии по Сельдингеру головной конец катетера 4-5F (IF = 0.33мм) устанавливают в аорту на уровне отхождения почечных артерий. Обычно используют конфигурацию катетера pigtail, которая не позволяет контрастному веществу забрасываться в более верхние отделы аорты. Выполняется серия снимков с введением 40-60 мл 60% или 76% водорастворимого контрастного препарата (урографин, ультравист или омнипак) со скоростью 15-20 мл/с. На аортограммах изучается состояние непораженного участка почки, определяется число почечных артерий с обеих сторон и фиксируется локализация опухоли (рис.1).
Обзорная абдоминальная аортограмма. Визуализируется брюшной отдел аорты с отходящими сосудами почек (в правой почке определяется образование округлой формы с выраженным сосудистым компонентом)
Затем, производится замена катетера и выполняется селективная катетеризация почечной артерии.
При селективной ангиографии пораженной почки вводили 15-20 мл контрастного препарата со скоростью 5-6 мл/с. На ангиограммах можно оценить структуру новообразования по васкуляризации (оно может быть гипо- или гиперваскулярным), а так же источники и характер кровоснабжения опухоли, размеры патологического образования, вовлеченность в опухолевый процесс соседних органов и выявить прорастание в венозную систему почки по степени контрастирования почечной вены (рис.2).
Селективная ангиография правой почки (в нижнем полюсе почки определяется гиперваскулярное образование, содержащее опухолевые сосуды) После завершения диагностического этапа вмешательства выполняется эмболизация. Для этого катетер должен быть надежно установлен в почечной артерии в положении, исключающем его смещение. Как правило, осуществляется эмболизация всей почечной артерии (кроме случаев суперселективной эмболизации отдельных сегментарных артерий при раке единственной почки (рис.3)). После каждой процедуры обязательно выполнялся контроль эмболизации (рис.4).
В качестве эмболизирующих агентов использовали различные препараты и устройства. Различают механическую, химио (химиожировую), ферромагнитную, радио и иммуноэмболизации. В нашей работе использовалась химиожировая эмболизация.
Для используемой в клинике РНЦРХТ механической эмболизации, наиболее часто применяют различные типы гемостатической губки (Avitene, Spongostan, Gelfoam), частицы поливинилалкоголя (Ivalon), клеевые и силиконовые композиции, сбрасывающиеся баллончики, металлические спирали [9]. Некоторые из них не являются рентгеноконтрастными, поэтому вводятся в смеси с контрастным веществом. Цианоакрилатный клей, мелкие (0,1мм) частицы поливинилалкоголя, порошок гемостатической губки достигают уровня прекапилляров. Такая эмболизация считается дистальной.
Особенности оперативного вмешательства после предварительной рентгеноэндоваскуллярной химиожировой эмболизации почечной артерии
Осложнения, развившиеся после оперативного вмешательства, отмечены у 14 (13%) больных. Данные представлены в таблице 19.
Осложнения в послеоперационном периоде отмечались в виде кровотечения у 3 пациентов из контрольной группы, приведших к повторной операции и остановки кровотечения. Большинство осложнений после оперативного вмешательства не представляли опасность для жизни больных и были разрешены консервативными мероприятиями.
Под термином рецидив необходимо подразумевать не только локальный процесс, развившийся в ложе удаленного органа, но и прогрессирование заболевания, проявляющееся развитием отдаленных метастазов. Из 211 пациентов у 108 выявлено прогрессирование заболевания. Частота развития рецидивов у больных с категорией Т2 представлена в таблице 20.
Из таблицы видно, что группа больных с предварительной эмболизацией почки почти на 30% больше группы больных, которым произведено только оперативное лечение. Процент рецидивов при хирургическом лечении в моно варианте приближается к 50%, т.е. у каждого второго пациента с Т2 категорией. Предоперационная рентгеноэндоваскулярная химиожировая эмболизация снижает процент рецидивов на 10% (р 0,05). Частота развития рецидива у больных с категорией ТЗа представлена в таблице 21.
Из анализа таблицы 21 очевидна целесообразность предоперационной эмболизации, так как в группе только оперированных больных прогрессирование наблюдалось у 71%, а в группе с предоперационной эмболизацией у 54% (р 0.05). Сроки безрецидивного периода в зависимости от проводимого лечения
Следующий этап исследования заключался в оценке влияния рентгеноэндоваскулярной химиожировой эмболизации на безрецидивный период у больных с Т2 и ТЗа категориями почечно-клеточного рака, разделенных на две группы: исследовательская: пациенты, у которых произведена предоперационная эмболизация (без стратификации по категории Т) с последующим выполнением радикальной нефрэктомии; контрольная: пациенты, которым выполнено только оперативное вмешательство - радикальная нефрэктомия, без предоперационной рентгеноэндоваскулярной химиожировой эмболизации почечной артерии.
Для оценки влияния рентгеноэндоваскуллярной химиожировой эмболизации почечной артерии на безрецидивный период использованы непараметрические критерии, т.к. изучаемое явление отличается от нормального распределения. В качестве оценки рассчитывалось среднее значение - Mean, а также медиана - Mediana.
Медиана - значение варианты, делящей вариационный ряд пополам. По обе стороны от нее находится равное число вариант. Применяется в случаях, когда неизвестен тип распределения либо оно отличается от нормального. При нечетном числе наблюдений медианой будет являться варианта, расположенная точно в середине ряда; при четном - ее величина определяется как полусумма двух вариант, расположенных в середине ряда. Порядковый номер медианы в ряду определяется по формуле n + Vi (п — общее число наблюдений) [13]. При статистической обработке получены следующие результаты (табл. 22).
Распределение зон метастазирования в зависимости от локализации первичного очага ПКР
Заручившись поддержкой гипотезы о наличии разницы между метастазированием левой и правой почками, перейдем к выявлению зависимости зон метастазирования от локализации первичного опухолевого очага в почке. Согласно статистическим данным (Saitoh et al. 1982), у 90% пациентов с высокой стадией рака почки имеются множественные метастазы со следующей частотой поражения органов: легкие - 76%, лимфатические узлы - 64%, кости - 43%, печень - 41%, ипсилатеральный и контралатеральный надпочечник - 19 и 11,5%, контралатеральная почка -25%, головной мозг — 11,2%. Интересно, что некоторые локализации метастазов не влияют на прогноз, в то время как другие (печень, головной мозг) ассоциированы с крайне низкой выживаемостью [68].
Расположение первичного опухолевого узла в левой и правой почках, а также распределение метастазов представлено в таблицах 26, 27 и в приложениях 2, 3 (данные о 226 пациентах, включенных в исследование (табл. 25)).
Из сравнения данных, приведенных в таблицах 26 и 27, отчетливо выявляются различия в распределении метастазов при расположении опухоли в левой и правой почках. Наиболее часто метастатическое поражение легких наблюдается при расположении опухоли в нижней половине правой почки (50%), а также в верхней половине (28%), в нижнем (28%) и среднем (24%) полюсах левой почки.
Поражение костей скелета метастазами ПКР наблюдается практически в равной степени от обеих почек. Однако нижний полюс левой почки и вся ее нижняя половина метастазируют чаще, 42% и 36% соответственно, чем те же локализации первичного очага правой почки - 24% и 0%.
Значимое различие метастатического поражения лимфатических узлов выявлено при расположении опухоли в нижнем полюсе правой почки 42% (нижний полюс левой почки 0%), в верхней половине левой почки 35% (верхняя половина правой почки 15%) и в нижней половине правой почки 25% (нижняя половина левой почки 9%).
Метастазы в печени выявляются примерно одинаково, как при опухолях левой почки, так и при опухолях правой почки. В 14% наблюдений это опухоли верхнего полюса правой почки и нижнего полюса левой почки, в 8% - опухоли нижней половины правой почки (0% - нижняя половина левой почки) и 5% - средний полюс левой почки (0% - средний полюс правой почки). Рассмотрим каждую локализацию по отдельности.
Легкие Maldazyz и DeKernion высказали четыре объяснения тому, что больные с метастазами в легкие, обладают лучшей выживаемостью по сравнению с пациентами, имеющими поражение другого или других органов [68]: 1. Сравнительно ранняя выявляемость легочных поражений позволяет начать лечение на ранних этапах, когда объем опухоли минимален; 2. Легочные метастазы оказывают наименее пагубный эффект на основные физиологические функции организма; 3. Легочная ткань может оказывать положительное воздействие на различные варианты опухолевого фенотипа, что коррелирует с лучшим местным контролем за заболеванием; 4. Биологические особенности популяции опухолевых клеток, «оседающих» в легких, могут быть менее агрессивными, чем у клонов, дающих начало метастазам в других органах. При анализе полученных результатов рассмотрим пути метастазирования «от обратного»: какой процент метастазов возникает при каждой из локализаций первичного очага в почке. Процентное соотношение двухстороннего поражения легких отражено в таблице 28. Из выше представленной таблицы видно, что в 55% процентах случаев метастазы исходят из левой почки и в 45% из правой. При этом нижняя часть правой почки (нижний полюс + нижняя половина) дает большее количество метастазов (10%), чем противоположная почка (4%). Обратная картина прослеживается при рассмотрении верхней части почек: из левой стороны исходит 10% метастазов, а из правой 4%. Средний полюс левой почки даёт больший вклад - 7%, по сравнению с правой - 2%. Двустороннее поражение легких представлено на рисунке 15.
![Оценка эффективности использования рекомбинантного интерлейкина-2 у больных диссеминированной меланомой кожи и распространенным раком почки [Электронный ресурс]](/i/i/4598/208819.png "Оценка эффективности использования рекомбинантного интерлейкина-2 у больных диссеминированной меланомой кожи и распространенным раком почки [Электронный ресурс] Новик Алексей Викторович")